Вищий рівень реабілітації людей з ампутованими кінцівками

Що означає реабілітація вищого рівня?( edit | edit source )

Реабілітація вищого рівня в осіб з ампутаціями означає процес, за допомогою якого особи з ампутаціями (individuals with amputations (IWAs) реабілітуються до рівня, на якому вони можуть займатися фізичними вправами та/або спортом. Основною метою після ампутації нижньої кінцівки є можливість знову ходити, і як тільки це буде досягнуто, фізичну форму слід розвинути настільки, щоб вона протидіяла впливу малорухливого способу життя на загальний стан здоров’я. Слід звернути увагу на нещодавні дослідження, які детально описують несприятливі наслідки тривалого сидіння у працездатних людей без ампутацій (able bodied bi-limbed individuals (ABBLs), оскільки IWAs часто подовжують періоди сидіння, коли вони можуть ефективно ходити. Згодом, слід заохочувати як особисту ціль, можливість займатися спортом як рекреацією або змаганнями; це може призвести навіть до участі в такій визначній події, як Паралімпійські ігри.

Фізична підготовка для загального здоров’я:( edit | edit source )

Основні рекомендації щодо фізичної підготовки згідно з ACSM (1) для боротьби з «хворобами способу життя» для ABBLs та IWAs:

  1. Підготовка серцево-судинної системи: 30–60 хвилин помірної активності протягом п’яти днів на тиждень або 20–60 хвилин інтенсивної активності три дні на тиждень. Можна виконувати короткими серіями щонайменше по 10 хвилин за раз і накопичувати протягом дня або за один сеанс.
  2. Силові тренування: 2-3 дні на тиждень силових тренувань.
  3. Нейромоторні вправи: також відомі як функціональні фітнес-тренування, рекомендовані 2-3 дні на тиждень. Треба тренувати такі рухові якості, як баланс, спритність, координацію та пропріоцепцію. Можна стверджувати, що такі вправи можуть бути більш важливими для IWAs, ніж для ABBLs.

У дослідженні Chin T та ін. (2002) (2), IWAs виявляють таку ж здатність покращувати фізичну форму як ABBLs. Немає досліджень, які б визначали деталі призначення фізичних вправ для людей з ампутованими кінцівками, тому, поки такі дані не існують, можна застосовувати порівняльні, але контрольовані призначення для IWAs. Однак майте на увазі, що є дослідження, які підтверджують той факт, що чим вищий рівень ампутації, тим вище потреба в енергії (2). IWAs вимагають значно підвищених рівнів зусиль і, отже, витрат енергії, щоб досягти тих самих темпів роботи порівняно з особами ABBL. Підвищення частоти серцевих скорочень, яке допомагає в боротьбі з хворобами серця, діабетом і деякими видами раку, можна досягти за допомогою плавання, їзди на ручному велосипеді тощо, і це може бути кращим у період, коли є проблеми з куксою, але, якщо це взагалі можливо, слід включити вправи з перенесенням ваги, щоб забезпечити мінералізацію довгих кісток в організмі і тим самим боротися з розвитком остеопорозу. Приклади вправ із перенесеням ваги включають швидку ходьбу, біг підтюпцем, біг і меншою мірою їзду на велосипеді.

Brugaru та ін. (2011) (3) проаналізував низку досліджень щодо результатів терапії осіб з ампутованими кінцівками і дійшов висновку, що спорт має бути включений до програми реабілітації пацієнтів з ампутаціями. Цікаво, що тренувальна програма, розроблена спеціально для підвищення сили м’язів стегна, призвела до достатнього покращення ходи на протезах, щоб дозволити собі бігати (Nolan, 2012) (4). Важливо, що без постійного тренування у цихі зміцнілих людех стан погіршився, і багато хто повернувся лише до ходьби на протезах. Таким чином, важливість цих компонентів у всій фізіотерапевтичній реабілітації людей з ампутованими кінцівками очевидна.

Вправи, особливо короткі, покращують мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ), і це особливо важливо для популяції з втратою нижніх кінцівок. (5) Слід заохочувати пацієнта почати активну діяльність якомога раніше, щоб уникнути втрати МЩКТ.(5) Програма реабілітації повинна включати різноманітні вправи, а в подальшому – вправи зі зміною напрямку руху. (5)

Фізична підготовленість для занять спортом та/або змагань:( edit | edit source )

Для людей з ампутованими кінцівками, які хочуть підвищити свій рівень фізичної підготовленості та взяти участь у змаганнях, залежно від рівня змагань, може бути корисним спортивний тренер, який спеціально натренує їх для результату. На всіх рівнях є корисною цінність протезиста, який допомагає вирішити, чи переходити на спортивний протез і коли.

Хто має право на реабілітацію вищого рівня?( edit | edit source )

Хоча зазвичай це відноситься до змагаючихся або елітних спортсменів, будь-якого пацієнта з ампутованими кінцівками, який досяг такого рівня функцій, коли він здатний ефективно пересуватися з хорошим паттерном ходи, слід заохочувати до подальшого розвитку та удосконалення, щоб мати можливість прийняти участь принаймні у швидкій ходьбі, але, можливо, і бігу підтюпцем або бігу. Необхідно також пам’ятати про міркування для спортсменів високого рівня, але це не так важливо для групи населення, яка лише бере участь (див. нижче «Особливі міркування щодо спортсменів високого рівня з ампутованими кінцівками).

Коли участь переходить у змагання, реабілітація/тренування мають бути більш інтенсивними та орієнтованими на результат. Решта цієї статті буде зосереджена на особах, які досягли рівня змагань, включаючи елітних спортсменів.

Ідеальна реабілітаційна команда вищого рівня( edit | edit source )

Ідеальна реабілітаційна команда вищого рівня для спортсмена з ампутованими кінцівками повинна включати фізичного терапевта, протезиста, тренера, а у більш елітних спортсменів – спеціаліста з силової підготовки. У дослідженні, проведеному в Walter Reed за участю ветеранів бойових дій із втратою кінцівок, було виявлено, що пацієнти сприймали свою реабілітаційну команду як «мотивуючих і підтримуючих тренерів» фізично та емоційно, і що звичайна взаємодія з усіма членами команди сприяла впевненості в собі та самозахисту (6).

Ролі часто частково перекриваються, і команда є найбільш ефективною, коли рішення приймаються у співпраці один з одним і зі спортсменом. Однак у загальних рисах ролі можна описати так:

Фізичний терапевт(edit|edit source)

Оцінювання(edit|edit source)

Має бути проведена базове оцінювання, включно з деталями кукси, історії хвороби, прийняття медикаментів, рівня функції тощо (див. Оцінювання пацієнтів з ампутацією). Якщо це базове оцінювання не було зроблено, це слід зробити на початку будь-якої програми.

Жовті прапорці слід оцінювати як домашні обставини, емоційний стан і оцінювання очікувань від спортсмена.

Оцінювання спортивної готовності повинно включати як кінцівки, що залишилися, так і неушкоджені кінцівки: необхідно оцінити цілісність суглобів і діапазон рухів, силу, витривалість і гнучкість. Загальне оцінювання повинно включати ходу (ходьбу та біг), стан серцево-судинної системи, силу кора, рівновагу, пропріоцепцію та компенсаторні механізми та аномалії, такі як м’язовий дисбаланс. Попередню травму в анамнезі, у тому числі до ампутації, якщо необхідно. Це особливо важливо, оскільки попередня травма була визначена як фактор ризику подальшої травми згиначів коліна (hamstring) (Forsekis та ін.(2011) (7), Petersen та ін. (2011) (8), Bahr (2013) (9), Freckleton та ін.(2012) (10) і Henderson та ін. (2010) (11))

Формулювання індивідуального переліку проблем і плану: ( edit | edit source )

Інформація, отримана в результаті оцінювання, дозволить скласти перелік проблем, специфічних для цієї особи, а потім – цілеспрямований план вирішення цих проблем.

Базова сила та підготовленість:( edit | edit source )

Досягнення GrV+ повинно бути метою базової сили та підготовленості. Усі основні групи м’язів (включно з верхніми кінцівками) повинні бути відновлені, і спеціальне спортивне тренування може бути запроваджено у міру підвищення сили. Прикладами може бути збільшення опору в кінці дистанції для спринтерів і розвиток хорошої ексцентричної сили, щоб допомогти запобігти травмам (Sebelien та ін. (12), Stanton та інші (1989) (13), Schmitt та інші (2012) (14)). Тренування можуть проходити в фізіотерапевтичних кабінетах і вдома, в залі, в басейні та на місці на спортивному майданчику.

Стабільність кора: ( редагувати | редагувати джерело )

Тренування стабільності кора має вирішальне значення для людей з ампутованими кінцівками, коли баланс порушується, що призводить до зниження потужності кінцівок. Знову ж таки, спеціальне спортивне тренування може бути включене як тренування кору на рухомій основі опори, прогресуючи до тренування кору під час виконання спортивних активностей, наприклад, бігу.

Тренування ходи, включаючи біг: ( edit | edit source )

Цікаво, що більшість спортсменів високого рівня мають аномалії ходи. Виявлення цих аномалій на ранній стадії більш ефективніше, коли вирішено спробувати виправити паттерн ходи. Якщо спортсмен вже показує високий рівень, аномалії ходи часто залишаються без змін через ризик зниження продуктивності при зміні паттерну ходи. Аномалії ходи можуть бути лише звичними, але частіше пов’язані з компенсаторними механізмами через негнучкість суглобів, м’язову слабкість, погану рівновагу тощо. Знання паттернів ходи в ABBLs є важливим при оцінюванні ходи в IWAs, як і знання загальних паттернів ходи, які розвиваються у людей з ампутованими кінцівками.

Повернення до спорту або початок спортивного оцінювання: ( редагувати | редагувати джерело )

Ці показники ефективності часто визначаються між фізичним терапевтом, тренером і фахівцем з силової підготовки.

Функціональний тренінг ( редагувати | редагувати код )

Протезист(edit|edit source)

Для протезиста дуже важливі вимоги спортсмена і стан кукси і кінцівки. Тому знання висновків фізичного терапевта під час оцінювання є важливим. Вибір протеза проводиться спеціально з урахуванням всієї цієї інформації.

Тренер(edit|edit source)

Паралімпійські тренери/тренери спортсменів з ампутованими кінцівками повинні мати глибокий інтерес і добре знати функції м’язів, дисбаланс, ходу та ризики для спортсмена IWA. Тренер, як і інші професіонали, що займаються реабілітацією вищого рівня, не має настанов, яких слід дотримуватися; кожен IWA представляє свою індивідуальну ампутацію та свої індивідуальні компенсаторні механізми та аномалії. Програми тренувань необхідно постійно переглядати та пристосовувати до індивідуальних потреб – дотримання традиційних програм тренувань без ретельного моніторингу та оцінки зазвичай призводить до травм.

Спеціаліст з силової підготовки ( редагувати | редагувати джерело )

Важливість фахівця з силової та загальної фізичної підготовки полягає в тому, щоб досягти оптимального фізичного стану для конкретного виду спорту чи рекреаційної діяльності. Фізичні вимоги спорту включають такі аспекти, як сила, потужність, стабільність, рівновага та витривалість, тому для занять високого рівня рекомендується інтенсивна індивідуальна програма підготовки.

Знову ж таки, ідеальний сценарій полягає в тісній співпраці фізичного терапевта, тренера, спеціаліста з силової підготовки та протезиста.

Особливі міркування щодо спортсменів високого рівня з ампутованими кінцівками ( редагувати | редагувати джерело )

М’язовий дисбаланс ( редагувати | редагувати джерело )

При транстібіальних ампутаціях (TTA) неушкоджена нога сильніша, ніж ампутована, але, як і слід було очікувати, різниця в силі між кінцівками менша, ніж у тих, хто не займається спортом (Nolan, 2009). (20) Підвищене поглинання та генерування енергії на рівні стегна ампутованої ноги компенсує втрату підошовних згиначів на цьому боці (Soares et al 2009)(21) Існує підвищене навантаження на неушкоджену кінцівку (поглинання та генерування енергії) при односторонній ТТА, і це посилюється, коли ампутована кінцівка болюча (Grumillier et al 2008) (22) При тренуванні на рівні виступів тренувальні навантаження та вимоги до непошкодженої кінцівки ще більші. Це слід враховувати при розробці тренувальних програм.

Компенсаторні механізми ( edit | edit source )

Prinsen та ін. (2011) (23) зробили кілька цікавих висновків щодо стратегій адаптації осіб з ампутованими кінцівками: вони виявили, що ексцентрична сила згиначів коліна (hamstring) була більше в неушкодженій ніж у ампутованій нозі при TTA, але ексцентрична сила чотириголового м’язу була більшою в ампутованій ніж у неушкодженій нозі.

Коли взяти до уваги наведене вище, виникає питання: якщо компенсація та адаптація відбуваються під час ходьби, чи будуть вони відрізнятися під час спортивних рухів і як це вплине на біомеханічні потреби конкретного спортивного завдання? Як це відрізнятиметься зі спортивними протезами чи в контексті такого виду спорту, як волейбол сидячи тощо?

Тому компенсаторні механізми часто важко визначити, і вони, очевидно, відрізняються між спортсменами.

Специфічні ризики для спортсменів високого рівня з ампутованими кінцівками ( редагувати | редагувати джерело )

Механічне перевантаження: одним із найбільших ризиків для людей з ампутованими кінцівками є перевантаження. Перевантаження за рахунок компенсаторних механізмів і приведення тіла в неоптимальне біомеханічне положення через протез. За нашими спостереженнями м’язи згиначі коліна (hamstring) непошкодженої кінцівки особливо вразливі до травм. Дослідження показали, що поглинання навантаження в колінному суглобі непошкодженої ноги також є збільшеним навантаженням під час звичайних повсякденних дій. Це слід враховувати при розробці програм з фізичної підготовки, а також у цілях відновлення.

Фізіологічне перевантаження: через високу потребу в енергії та меншу м’язову масу, доступну для створення сили в кінцівці, фізіологічно спортсмену може знадобитися довший час для відновлення. Це дуже залежить від рівня ампутації.

Програми для вирішення цих міркувань ( редагувати | редагувати джерело )

Розвиток сили: ті самі принципи розвитку сили застосовуються для IWAs, як і для ABBLs. Вибраний вид спорту чи активність має визначати найважливіші рухи для тренування. Через здатність організму людини до компенсації та адаптації рухи повинні бути чітко оцінені для компенсаторних механізмів. Важливе значення має тип обраного протеза. Тільки коли рух виконується біомеханічно ефективним способом, навантаження слід збільшувати. За бажанням певні рухи можна виконувати без протеза (особливо при трансфеморальних (ТФ) ампутаціях); наприклад пліометричні стрибки. Тренувальне навантаження можна збільшити, якщо зробити рух більш складним, збільшити опір, збільшити час до втоми або збільшити швидкість руху.

Стабілізація. Стабільність кора та кульшового суглоба має вирішальне значення для людей з ампутованими кінцівками. Програми мають включати статичну та динамічну стабільності. Часто статична стабільність чудова, але динамічний контроль і стабільність погані через відсутність руху в протезі. При виконанні спортсменом змагальних рухів контроль має бути розширеним і з гарною витривалістю. Слід також контролювати компенсаторні механізми верхньої частини тіла для адаптації постави.

Тренування витривалості: через більшу потребу в енергії та підвищене механічне навантаження, важливо визначити тренувальне навантаження для тренувань витривалості у біомеханічному застосуванні у виді спорту. Коли спортсмен починає втомлюватися, біомеханіка адаптується. Наприклад, під час спринту спортсмен може спочатку втомитися на стороні ампутації, а потім почати бігти нерівним кроком. З точки зору серцево-судинної системи, людина все ще може продовжувати, але, якщо бігати за біомеханічно неправильною схемою, механічне перевантаження на здоровій стороні збільшується. З особистого досвіду ми виявили, що високоінтенсивне інтервальне тренування з короткими періодами відпочинку між повтореннями, більше сприяє кращим біомеханічним показникам.

Гнучкість: обидві сторони, як сторона з ампутацією, так і сторона без ампутації повинні мати добру гнучкість. Має бути збережений діапазон рухової гнучкості суглоба, найближчого до місця ампутації.

Принцип FITT ( редагувати | редагувати джерело )

  1. Частота: на практиці було виявлено, що розвантажувальні дні мають відбуватися частіше ніж для ABBL під час фізичних активностей з перенесенням ваги, наприклад таких як біг.
  2. Інтенсивність: майте на увазі, що під час вибору інтенсивності тренування максимальна частота серцевих скорочень може постраждати через відсутність активної м’язової маси, тому нормальний розрахунок максимальної ЧСС може бути невірним. Необхідно ретельно визначити інтенсивність тренування з обтяженнями. Перевантаження неушкодженої кінцівки, швидше за все, вище, ніж на стороні ампутації. Будьте обережні та тренуйтеся з меншою інтенсивністю та переконайтеся, що вся наявна м’язова маса функціонує в оптимальному режимі.
  3. Час: як описано вище, рекомендовано використовувати біомеханічно надійне збереження паттерну рухів, щоб визначити тривалість тренувального набору.
  4. Тип: як описано вище, тип вправи слід вибирати на основі рухової компетентності людини, а також виду спорту чи активності. Міркування щодо типу протеза, який може вплинути на рішення.

Ресурси(edit|edit source)

Robert Gailey – набір DVD: Серія функціональних тренувань і бігу: Тренування з функціональними протезами для осіб з транстібіальними або трансфеморальними ампутаціями. Розширена реабілітаційна терапія.

Посилання(edit|edit source)

  1. Pescatello, L.S et al in American College of Sports Medicine (2014). ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription.
  2. 2.0 2.1 Takaaki, C et al. (2002). Physical fitness of lower limb amputees. Am J Med Rehabilitation. 81:321-325
  3. Brugaru M, Dekker R, Geertzen JHB and Dijkstra PU. (2011) Amputees and Sports – A Systematic Review. Sports Med. 41(9): 721-740.fckLRNolan L. (2009) Lower-limb strength in sports-active transtibial amputees. Prosthet Orthot Int. Sep;33(3):230-41.
  4. Nolan L (2012). A training programme to improve hip strength in persons with lower limb amputation. J Rehabil Med. Mar;44(3):241-8.
  5. 5.0 5.1 5.2 Jenkinson ER. 2017. Examination Of The Rehabilitation Protocol Of Traumatic Transfemoral Amputees And How To Prevent Bone Mineral Density Loss. Honors Undergraduate Thesis. University of Central Florida
  6. Messinger S, Bozorghadad S, Pasquina P. Social relationships in rehabilitation and their impact on positive outcomes among amputees with lower limb loss at Walter Reed National Military Medical Center. Journal of rehabilitation medicine. 2018 Jan 5;50(1):86-93.
  7. Fousekis K, Tsepis E, Athanasopoulos S, Vagenas G. (2011). Intrinsic risk factors of non-contact quadriceps and hamstring strains in soccer: a prospective study of 100 professional players. Br J Sports Med. 45(9):709-714.
  8. Petersen J, Thorborg K, Nielsen MB, Budz-Jorgensen E, Holmich P. (2011) Preventive effect of eccentric training on acute hamstring injuries in men’s soccer: a cluster-randomised controlled trial. Am J Sports Med. 39:2296-2303.
  9. Bahr R. (2013) Preventing hamstring strains: A current view of the literature. Aspetar Sports Med J. 2013 (2).
  10. Freckleton G, Pizzari T. (2012) Risk factors for hamstring strain injury in sport; a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. doi:10.1136.
  11. Henderson G, Barnes CA, Portas MD. (2010) Factors associated with increased propensity for hamstring injuries in English premier league soccer players. J Sci Med Sport. 13(4):397-402.
  12. Sebelien C, Stiller CH, Maher SF and Qu X. Effects of implementing Nordic hamstring exercises for semi-professional soccer players in Akershus, Norway. Orthop Prac; 26:2-14.
  13. Stanton P and Purdam C. (1989). Hamstring injuries in sprinting – the role of eccentric exercise. J Orthop Sports Phys Ther. 10(9):343-9.
  14. Schmitt B, Tim T and McHugh M.(2012) Hamstring injury rehabilitation and prevention of reinjury using lengthened state eccentric training: a new concept. Int J Sports Phys Ther. June;7(3):333-341.
  15. National Center on Health, Physical Activity and Disability (NCHPAD). Exercises for Amputees. Available from: https://youtu.be/pGubJvanSf8
  16. Bodyweight Muscle. Amputee Functional Workout-Plan (Beginner to Advanced). Available from: https://youtu.be/Mk1IzZ4ZQpo
  17. David Clonts. Functional Training for an Amputee Part 1 – Single Leg Deadlift. Feb 2015. Available from: https://youtu.be/XqFxtH5D77I
  18. David Clonts. Functional Training for an Amputee Part 2 – Pistol Squats. Available from: https://youtu.be/WCYvjcIGMKQ
  19. David Clonts. Functional Training for an Amputee Part 3 – Balance Check Exercises. March 2015. Available from: https://youtu.be/XV7gerb2kEE
  20. Nolan L. (2009) Lower-limb strength in sports-active transtibial amputees. Prosthet Orthot Int. Sep;33(3):230-41.
  21. Soares AS, Yamaguti EY, Mochizuki L, Amadio AC and Serrao JC. (2009) Biomechanical parameters of gait among transtibial amputees: a review. Sao Paulo Med J. Sep;127(5):3012-9.
  22. Grummillier C, Martinet N, Paysant J, Andre JM and Beyaert C. (2008) Compensatory mechanism involving the hip joint of the intact limb during gait in unilateral trans-tibial. J Biomech. Oct;41(14):2926-31.
  23. Prinsen EC, Nederhand MJ and Rietman JS. (2011) Adaptation strategies of the lower extremities of patients with a transtibial or transfemoral amputation during level walking: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. Aug;92(8): 1311-25.

Additional References( edit | edit source )

Kegel B, Webster JC and Burgess EM. (1980) Recreational activities of lower extremity amputees: a survey. Arch Phys Med and Rehabil. 61(6):258-264.
Carroll K. Adaptive prosthetics for the lower extremity. Foot Ankle Clin. 2001; June; 6(2):371-86.
Beyaert C, Grummillier C, Martinet N and Andre JM. (2008) Compensatory mechanism involving the knee joint of the intact limb during gait in unilateral below-knee amputees. Gait and Posture. 28(2):278-284.
Kenneth, H et al. (2003) Lower Limb Amputation. In ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. P 280-284.
Nolan. L & Lees,A. (2000). The functional demands on the intact limb during walking for active trans-femoral and trans-tibial amputees. Prosthetics and Orthotics International. 24: 117-125.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси