Реабілітація ампутацій в умовах катастроф і конфліктів

Вступ(edit | edit source)

Ампутація залишається поширеним ортопедичним наслідком, який спостерігається під час катастроф і конфліктів, і може відбутися як травматично під час самої події, внаслідок прямого перерізання кінцівки, так і в результаті ампутації кінцівки після складних переломів або важкого травматичного нервово-судинного ушкодження, пов’язаного з конфліктом (поранення, пов’язані зі зброєю) чи катастрофою (травми від розчавлення, синдром розчавлення та компартмент-синдром).⁽¹⁾ Бойові поранення кінцівок переважно характеризуються високоенергетичними ушкодженням, великим пошкодженням м’яких тканин, тривалим часом від травми до операції, і зазвичай, супроводжуються безліччю інших складних травм, зокрема, додатковими переломами, пошкодженням м’яких тканин, периферичних нервів, черепно-мозковою травмою та посттравматичним стресовим розладом. ^{(2) (3)} Після конфлікту, також основною причиною ампутацій нижніх кінцівок є наземні міни. З іншого боку, стихійні лиха, такі як землетруси та інші катастрофи з масовими жертвами, як правило, є більш низькоенергетичними. Це призводить до тривалої травми розчавлювання кінцівок, які неможливо врятувати, внаслідок великого ушкодження м’яких тканин і пізньої госпіталізації через збільшення часу, необхідного для визволення пацієнтів і їх переведення до медичної установи. Ампутацію у разі травми розчавлювання слід розглядати у всіх випадках важкого ушкодження м’яких тканин, з переломами або без них, із погіршенням ниркової та серцево-легеневої функції та сепсисом. Ризик інфікування після конфлікту чи катастрофи є значним, що призводить до високого рівня ампутацій. ^{(1) (4) (2)}

В умовах стихійних лих і конфліктів, з метою порятунку життя пацієнтів, коли неможливі зволікання або транспортування, зазвичай, ампутація виконується в польових госпіталях або на місцях. Основними показаннями до таких ампутацій є незворотнє ураження судин, завершення часткової ампутації та важкий сепсис. У таких ситуаціях іноді зустрічаються гільйотинні ампутації, тобто ампутації, що виконуються без закриття шкірою; у рідкісних випадках їх виконують для можливості витягти людину з-під завалів. Ці типи ампутації, як правило, вимагають подальшої остаточної ампутації та часто можуть затримати початковий доступ до реабілітації, внаслідок порушення закриття кукси та покриття м’якими тканинами, якщо пропустили змертвілий м’яз, що призводить до нерівномірного розвитку некрозу тканин.⁽⁴⁾

Втрата кінцівки має серйозні наслідки для мобільності людини та здатності виконувати активність повсякденної життєдіяльності, що може негативно вплинути на її участь та інтеграцію в суспільство. ^{(5) (6)} Рання реабілітація в умовах стихійних лих і конфліктів є важливою для запобігання серйозним обмеженням мобільності та самообслуговування, порушенням постави, зниженню витривалості організму та нездатності переносити фізичні навантаження. ⁽⁷⁾

Невідкладна медична допомога( edit | edit source )

Ампутації є одними з найпоширеніших серйозних травм, які спостерігаються під час стихійних лих і конфліктів, тому для будь-якої екстреної допомоги належний догляд і знання щодо менеджменту людей з ампутованими кінцівками мають вирішальне значення. Там, де це можливо, реабілітаційні заходи слід розпочинати з передопераційного періоду, щоб надати консультації щодо наслідків передбачуваного рівня ампутації для підбору та використання протеза; за можливості, якомога раніше слід надати контакти місцевих організацій, що забезпечують протезами та призначити відповідні допоміжні засоби. Ключовим елементом первинного реагування на надзвичайні ситуації та для вирішення невідкладних потреб, враховуючи проблеми, які виникають під час стихій та конфліктів в результаті різкого збільшення кількості пацієнтів, які потребують ампутації, частим є раннє розгортання спеціалізованих бригад екстреної медичної допомоги, як національних, так і міжнародних, що здійснюється у відповідності до низки ініціатив Всесвітньої організації охорони здоров’я, зокрема, Рамкової програми реагування на надзвичайні ситуації (стандарти та рекомендації), механізмів координації та процесів акредитації бригад екстреної медичної допомоги, що гарантує, що у склад таких бригад будуть залечені лише фахівці з реабілітації з відповідним досвідом і навичками. ⁽⁸⁾⁽²⁾

Бригади швидкої медичної допомоги( edit | edit source )

Бригади швидкої медичної допомоги. зі спеціальним можливостями для реабілітації людей з ампутаціями можуть відігравати важливу роль у наданні допомоги особам, які мають ампутації після катастроф і конфліктів. Як правило, бригади необхідні в перший тиждень катастрофи та залишаються протягом тривалого періоду часу, але терміни прибуття цих спеціалізованих бригад можуть суттєво відрізнятися, залежно від обставин катастрофи та конфлікту й безпеки довкілля. Фахівці з реабілітації об’єднують низку професій, зокрема, фізичних терапевтів, ерготерапевтів, ортезистів і протезистів, лікарів фізичної і реабілітаційної медицини, психологів, терапевтів мови й мовлення, дієтологів та соціальних працівників. В ідеалі ці фахівці працюють разом у міждисциплінарній команді, кожен вносить внесок своєї спеціальності для забезпечення комплексного догляду та менеджменту після ампутацій. У таблиці 1 наведено огляд реабілітаційного внеску за типом бригади невідкладної медичної допомоги та конкретні міркування щодо виписки:

Види ампутацій( edit | edit source )

Рівень ампутації визначає різні види ампутацій нижніх і верхніх кінцівок.

Ампутації верхніх кінцівок( edit | edit source )

Рівень плеча:

• Дезартикуляція на рівні плеча
• Ампутація руки, лопатки та ключиці (передня чверть)

Рівень ліктьового суглобу:

• Вище ліктьового суглобу (на рівні плечової кістки)
• Дезартикуляція на рівні ліктьового суглобу
• Нижче ліктьового суглобу (на рівні променевої кістки)

Рівень зап’ястя та кисті:

• Часткова кисті (транскарпальна)
• Дезартикуляція кисті та зап’ястка

Ампутації нижніх кінцівок( edit | edit source )

Рівень стегна:

• Дезартикуляція стегна
• Ампутація ноги та тазу (геміпельвектомія)

Рівень колінного суглобу:

• Ампутація вище колінного суглобу (трансфеморальна)
• Дезартикуляція коліна
• Ампутація нижче колінного суглобу (на рівні гомілки)

Стопа і гомілковостопний суглоб:

• Дезартикуляція гомілковостопного суглобу
• Часткова стопи (за Chopart)
• Ампутація за Syme

Первинна допомога у разі травм( edit | edit source )

У ситуаціях катастрофи часто критичними є такі принципи надання допомоги у разі травм: швидке сортування, транспортування, рання стабілізація та повне лікування.

Швидке сортування ( edit | edit source )

Основною метою ампутації кінцівок під час катастрофи є порятунок життя, оскільки рани, отримані на полі бою, зазвичай супроводжуються великими пошкодженнями м’яких тканин і затримкою часу від травми до операції. Це високоенергетичні рани, порівняно з ранами, отриманими під час інших подій із масовими жертвами (наприклад, землетрус), які є низькоенергетичними та характеризуються великим пошкодженням м’яких тканин і пізнім зверненням.

Транспортування та рання стабілізація ( edit | edit source )

Ампутації на догоспітальному етапі можуть поліпшити результат лікування пацієнтів. ⁽⁹⁾ Дослідження показують, що в ситуаціях катастрофи ампутація кінцівки якомога дистальніше є прийнятним підходом для рятування життя.⁽¹⁰⁾

Медичне та хірургічне втручання( edit | edit source )

Загальні рекомендації щодо ампутацій( edit | edit source )

Коли ампутації виконуються в польових госпіталях або на місцях катастроф, під час прийняття рішення щодо необхідності ампутації кінцівок слід враховувати наступні чинники:

• Незворотнє ураження судин
• Завершення часткової ампутації
• Важкий сепсис
• Культурні особливості кожної країни ⁽¹⁾
• Ускладнення травми
  • Розчавлення: прямий тиск, який пошкоджує м’які тканини кінцівок (шкіри, м’язів, нервів і кровоносних судин), часто внаслідок землетрусу.⁽¹⁾ Це може призвести до розвитку компартмент-синдрому.
  • Синдром розчавлення: характеризується високою частотою та смертністю. Це пов’язано з електролітним дисбалансом, порушенням кровообігу та поліорганною недостатністю в результаті важкого рабдоміолізу та реперфузійних ушкоджень. Для повного розвитку синдрому потрібно від чотирьох до шести годин. Початкові симптоми можуть включати набряк тканин, біль, почервоніння або блідість шкіри, парестезії та рухові порушення. ⁽¹⁾ Переваги ранньої ампутації порівняно з фасціотомією все ще досліджуються.⁽¹¹⁾ Однак, збереження серцевого, ниркового, метаболічного та кровоносного об’ємів рідини для порятунку життя пацієнта є пріорітетніше, ніж порятунок кінцівки.
  • Компартмент-синдром: здавлення тканин усередині обмеженого простору організму (компартменті) з прогресуючим порушенням кровообігу та функції тканин, що призводить до їх некрозу. ⁽¹⁾

Вибір рівня ампутації повинен включати наступні чинники:

• Потенціал для загоєння кінцівки, що залишилася
• Загальний стан хворого
• Ризик додаткових операцій
• Підбір протеза (якщо пацієнт може бути кандидатом на протезування)
• Ймовірний функціональний результат
• Довжина кістки та життєздатність тканин (визначення нижче)
• Вік пацієнта ⁽¹²⁾

^{«Життєздатна тканина є червоною (гранулююча) або рожевою (епітелізуюча) і є середовищем, сприятливим для нормального загоєння рани. Нежиттєздатна тканина може бути чорною (некротична) або жовтою (злущена), і якщо вона залишається в рані, вона створює ідеальні умови для росту бактерій та інфекції».(13)}

Медичні аспекти ампутацій( edit | edit source )

Існує два чинника, що впливають на рівень ампутації: клінічні чинники та механізм травми.

Клінічні чинники( edit | edit source )

• Втрата крові: зупинка кровотечі за допомогою прямого тиску з наступним накладанням джгута (турнікета)
• Вид травми розчавлення: оцінювання функцій і стану нервово-м’язової системи, кісток та м’яких тканин, наявність сторонніх тіл.
• Забруднення рани: раннє та агресивне оброблення рани мінімізує інфекцію рани та сепсис. Кісткові фрагменти, сторонні тіла необхідно видалити. Другий дебрідмент (санація) виконується протягом 48-72 годин, первинне закриття відкладається на 5-6 день

Механізм травми( edit | edit source )

• Збереження життєздатної тканини: ампутація на мінімально можливому рівні життєздатної тканини⁽¹²⁾
• Вакуумне закриття рани ⁽¹⁾

Хірургічне втручання( edit | edit source )

Дві основні хірургічні процедури, пов’язані із м’язами під час ампутації кінцівки мають безпосередній вплив на реабілітацію:

1. Міопластика: метою є забезпечення дистальної стабілізації м’язів. Ця техніка ґрунтується на зшиванні м’яза до м’яза (агоніст до антагоніста) і розміщенні їх на кістці перед закриттям рани.
2. Міодез (міопексія): м’язи прикріплюються через просвердлені в кістці отвори. Ця методика є ліпшою з точки зору реабілітації, оскільки забезпечує більшу стабільність кінцівки, що залишилася.⁽¹³⁾

Міркування щодо реабілітації( edit | edit source )

Рання реабілітація для людей, яким ампутували кінцівки внаслідок травми, пов’язаної з конфліктами чи катастрофами, може бути дуже складною. Фізичним терапевтам, які працюють з жертвами катастрофи, часто доводиться працювати покладаючись на власний обмежений клінічний досвід, з відсутністю або обмеженим доступом до мультидисциплінарної команди, а також браком обладнання та спеціальних послуг, зокрема, протезування. Весь реабілітаційний процес можна розділити на чотири етапи: передампутаційний, ранньої реабілітації (етапи після ампутації та перед протезуванням), реабілітації з протезом та постреабілітації.⁽¹²⁾

Передампутаційний етап( edit | edit source )

На даний час загальновизнано, що рішення про ампутацію після важкої травми кінцівки в умовах конфлікту та стихійного лиха, якщо немає безпосередньої загрози життю, може бути відтерміноване. Це означає, що життєво важливий час операційної економиться для пацієнтів, які потребують термінової операції внаслідок надзвичайної ситуації, але що більш важливо, це дає час для того, щоб забезпечити прийняття правильного рішення щодо ампутації та її рівня. Фахівці з реабілітації відіграють певну роль на етапі перед ампутацією і, де це можливо, їх слід активно залучати для вирішення наступних завдань: ⁽¹²⁾

1. Зробити внесок у процес планування хірургічного втручання мультидисциплінарною командою.
2. Провести цілісне оцінювання вихідного стану пацієнта для встановлення завдань, сприяння ранньому виявленню потенційних перешкод для використання протеза та надання уявлення про реакцію пацієнта на гострий стрес і стиль його подолання.
3. Підготувати пацієнта та опікунів, до того, чого вони можуть очікувати, і допомогти їм зменшити тривогу щодо післяопераційної терапії та довготривалої реабілітації
4. Спостерігати за психологічним / емоційним станом пацієнта та, за потреби, надавати йому допомогу
5. Забезпечити знайомство з доступними локальними провайдерами послуг, яких потребуватиме пацієнт (або сім’я та особи, які доглядають за ним) (протези, крісла колісні, психологічна та психосоціальна підтримка тощо)⁽¹²⁾

Рання реабілітація / етап після ампутації( edit | edit source )

Завдання(edit | edit source)

Загальні завдання для етапів після ампутації та до протезування охоплюють відновлення після операції, загоєння тканин, лікування супутньої травми, якщо вона є, ефективні втручання фізичної терапії на основі ретельного оцінювання пацієнта, оцінювання потреб щодо обладнання та доставки обладнання (крісло колісне, амбулаторні пристрої), оцінювання щодо протезування, а також постійна освіта пацієнтів і опікунів з питань етапів реабілітації, подальшого прогресу, варіантів мобільності та послуг, доступних після виписки та ін. Крім того, постійний менеджмент болю та психологічна підтримка є ключовими для досягнення цих завдань.

Ускладнення(edit | edit source)

Наступні ускладнення можуть виникнути після хірургічного втручання та можуть затримати відновлення, загоєння та реабілітацію:

• Інфекція рани
• Тромбоз глибоких вен (ТГВ)
• Затримка загоєння
• Біль
• Гетеротопічна осифікація (ГO)
• Кісткова шпора
• Неврома
• Зони тиску (пролежні)
• Компартмент-синдром
• Респіраторні ускладнення

Оцінювання(edit | edit source)

Суб’єктивне та об’єктивне оцінювання фізичним терапевтом проводиться якомога раніше.

Під час суб’єктивного оцінювання важливо отримати інформацію про минулу та теперішню історію хвороби пацієнта. Основні моменти охоплюють дату та механізм травми, ускладнення після травми та після операції, виконану хірургічну процедуру (операцію), застереження, обмеження, пов’язані з підвищенням рухливості та толерантності до активності, хронічні захворювання, рівень функції до ампутації. Соціальний анамнез охоплює професію та дозвілля пацієнта, зокрема роботу, рекреаційні та сімейні заходи, життєву ситуацію, соціальну та сімейну підтримку. Відомості про місце проживання допоможуть зібрати інформацію про послуги для людей з обмеженими можливостями, доступні в регіоні і доступ до спеціалізованих служб. Знання історії прийому ліків може допомогти впоратися з болем.

«Перш ніж поспішати з оцінюванням і терапією, перевірте психологічну / емоційну реакцію вашого пацієнта на його поточну ситуацію. Перевірте розуміння пацієнтом процедури ампутації та причини її виконання, а також його когнітивний статус (здатність отримувати нову інформацію та діяти з її врахуванням), мотивацію, депресію, тривогу тощо»⁽¹²⁾

Об’єктивне оцінювання складається з:

• Загального оцінювання кінцівки, що залишилася: довжина, стадія загоєння, стан м’яких тканин і кісток, форма, рубець(і), колір (судинне кровопостачання), біль, зокрема, фантомний біль, чутливість, відчуття.
• Двостороннього оцінювання пасивної та активної амплітуди рухів і оцінювання сили верхніх та нижніх кінцівок з особливим урахуванням ризику згинальної контрактури у кульшовому та колінному суглобах у разі ампутації нижньої кінцівки.
• У разі наявності набряку: вимірювання обводів.
• Оцінювання функціонального статусу: мобільність у межах ліжка, рівновага сидячи, пересування на рівній і нерівній поверхні, мобільність у кріслі колісному, перехід з положення сидячи у положення стоячи, рівновага стоячи, якщо можливо, пересування.

Завдання(edit | edit source)

Підхід SMART допомагає поставити чіткі та добре сформульовані завдання. Це означає: специфічне (S), вимірюване (M), досяжне (A), реалістичне (R), з врахуванням часу (T). Пацієнт і особа, яка за ним доглядає, за допомогою реабілітаційної групи обирають завдання, які пов’язані з тим, чого вони хочуть, що для них важливо та що їм приносить користь. Реабілітаційна команда допоможе визначити, скільки часу потрібно для досягнення цих завдань і які ресурси доступні для їх досягнення.

Приклад SMART завдання: пацієнт зможе самостійно проїхати кріслом колісним (реалістично та досяжно) (конкретно) 500 метрів нерівною дорогою (вимірювано), щоб дістатися до своєї поштової скриньки (конкретно) до березня 2022 року (з врахуванням часу).

Втручання(edit | edit source)

Менеджмент набряків( edit | edit source )

Інструменти менеджменту для зменшення набряку кінцівки, що залишилася охоплюють активні вправи, піднімання кінцівки, що залишилася та компресію. ⁽¹²⁾Рекомендації щодо менеджменту післяопераційного набряку у разі ампутації нижніх кінцівок можна знайти тут.

Менеджмент болю( edit | edit source )

Ефективний менеджмент болю вимагає належного оцінювання та співпраці всієї реабілітаційної команди. Оцінювання болю допоможе визначити тип болю та вибрати найбільш відповідне втручання:

• Біль після ампутації: ноцицептивний біль. Якщо біль постійний і тривалий, це може свідчити про інфекцію та потребує медичної допомоги.
• Біль у кінцівці, що залишилася: ноцицептивний біль. Зазвичай виникає поблизу зони ампутації.
• Відчуття фантомних кінцівок: як правило, не є неприємним симптомом, ключовим є освіта пацієнта.
• Фантомний біль у кінцівках: невропатичний біль. Лікування може включати адаптацію, периферичну сенсибілізацію, релаксацію, акупунктуру, масаж, TENS, біологічний зворотний зв’язок.⁽¹⁵⁾

Догляд за кінцівкою, що залишилася( edit | edit source )

Компресія::

Жорстка пов’язка, стискуюча пов’язка або бинтування. У кожного з цих способів є плюси і мінуси. Всі вони допомагають зменшити набряк і скоротити час загоєння. М’які варіанти компресії (стискуюча пов’язка або бинтування) допомагають зменшити фантомний біль, але можуть бути дорогими та не завжди доступними. Жорстка пов’язка знижує ризик розвитку контрактури та захищає кінцівку від травм, але її має накладати підготовлений персонал. Бинтування для компресії кінцівки, що залишилася, найчастіше використовується в умовах конфліктів і катастроф.

⁽¹⁷⁾

Позиціонування :

Для профілактики контрактур, пролежнів, респіраторних ускладнень, зменшення набряків. У ліжку: нижні кінцівки випростані, НЕМАЄ подушки під коліном у разі ампутацій нижче коліна. Положення лежачи на животі ідеально підходить для досягнення повного розгинання колін і нейтрального положення стегна.

Сидіння в кріслі колінному: кінцівка випростана (дерев’яна дошка, висувна дошка тощо), БЕЗ сидіння з опущеною кінцівкою.

⁽¹⁸⁾

Рекомендації з фізичних вправ( edit | edit source )

Метою навчання пацієнта регулярному виконанню вправ є поліпшити загальну м’язову силу та рухливість, зменшити набряк, зменшити атрофію м’язів, сприяти досягненню самостійних переміщень і функціональної незалежності, а також сприяти психологічній адаптації.

Вправи у разі ампутації нижніх кінцівок:

1. Активні вправи: загальнозміцнюючі вправи, вправи для розвитку витривалості, дихальні вправи
2. Вправи для кору: вправи скеровані на усвідомлення постави та стабілізацію кору в положенні лежачи, сидячи, на колінах, стоячи.

Перегляньте наступне відео з прикладами вправ у разі ампутації нижньої кінцівки:

⁽¹⁹⁾

Вправи у разі ампутації верхньої кінцівки:

• Активні вправи: загальнозміцнювальні вправи, вправи для розвитку витривалості, дихальні вправи
• Вправи для кору: усвідомлення пози та вправи на усвідомлення постави та стабілізацію кору в положенні лежачи, сидячи, на колінах, стоячи
• Вправи для верхньої частини тіла: шия, ротація тулуба, плечовий пояс, лікоть, зап’ястя

Функціональна мобільність( edit | edit source )

Досягнення незалежної мобільності вимагає здатності самостійно перевертатися в ліжку, переходити з положення лежачи або лежачи на боці до сидіння на краю ліжка, пересуватися вгору та вниз по ліжку, підтримувати рівновагу сидячи без опори та переміщатися між двома поверхнями з положення сидіння до стояння або переміщенням через бік. Стояння та/або ходьба підвищують ризик падіння внаслідок відчуття фантомного болю, зміни в центрі маси через втрату частини тіла та болю, який виникає під час опускання нижньої кінцівки. Стратегії запобігання падінню повинні бути додані у ранні етапи реабілітації та продовжуватися на всіх її етапах.

Якщо пацієнт спить вдома на підлозі, перед випискою зі стаціонару його потрібно навчити переміщенням на підлогу і з підлоги. Якщо використання туалету вдома вимагає сидіти навпочіпки, цей навик має бути включений у протокол тренувань.

Допоміжні технології( edit | edit source )

• Крісла колісні: безпечні, можуть зменшити ризик падінь, а також ризик травмування кукси та протилежної кінцівки. В умовах конфлікту та стихійного лиха доступність крісел колісних може бути низькою, обслуговування може бути дорогим і потребуватиме навченого персоналу. Користування сходами може бути проблематичним або неможливим для пацієнта після виписки додому.
• Милиці: можна використовувати для ходьби сходами, можуть збільшити ризик падіння.
• Інші засоби пересування: пневматичні постампутаційні засоби пересування (ППЗП) – дорогі та недоступні в умовах конфлікту та катастрофи.

Освіта(edit | edit source)

Освіта пацієнта та осіб, які доглядають за ним, має бути забезпечена на всіх етапах реабілітації, однак важливо оцінити обсяг інформації, який пацієнт і його сім’я здатні та бажають отримати та засвоїти. Нижче наведені теми, які повинні бути додані до освіти пацієнта / опікуна.

• можливість ускладнень
• майбутні етапи реабілітації
• подальше прогресування
• варіанти мобільності
• різні варіанти протезування
• інформація про дієту / харчування
• запобігання падінню
• позиціонування.

Критерії оцінювання ефективності( edit | edit source )

Тут представлені критерії оцінювання для пацієнтів з ампутаціями нижніх кінцівок.

Рання реабілітація до протезування( edit | edit source )

Завдання(edit | edit source)

Завдання цього етапу реабілітації охоплюють:

• Оцінювання потреб і бажання протезуватися
• Підготовку перед протезуванням

Оцінювання потреб і бажання протезуватися( edit | edit source )

Чинники, що впливають на рішення щодо встановлення протеза:

• Середовище проживання
• Рівень ампутації або наявність подвійної ампутації
• Когнітивні проблеми: труднощі з вивченням, збереженням і використанням нової інформації
• Власні мета та мотивація пацієнта
• Фізичний стан і працездатність
• Супутні травми / супутні захворювання
• Наявність послуг протезування
• Наявність значних контрактур стегна або коліна
• Наявність відкритих ран або інших ускладнень кукси⁽¹²⁾

В умовах конфлікту та катастрофи можливість протезування верхньої кінцівки може бути дуже обмеженою. Косметичні протези або протези верхньої кінцівки із нерухомими дистальними компонентами протеза можуть бути єдиним, доступним для пацієнтів, вибором.

Підготовка до протезування( edit | edit source )

Призначення вправ( edit | edit source )

• Активні вправи: загальнозміцнюючі вправи, вправи для розвитку витривалості, дихальні вправи
• Вправи для кору: усвідомлення пози та вправи на усвідомлення постави та стабілізацію кору в положенні лежачи, сидячи, на колінах, стоячи
• Спеціальні вправи для кінцівки, що залишилася
• Вправи для розвитку рівновагу сидячи і стоячи
• Вправи для розвитку функціональної активності.

Приклади вправ для пацієнтів із ампутацією на рівні гомілки ви можете знайти тут.

Приклади вправ для пацієнтів із ампутацією на рівні стегна ви можете знайти тут.

Ресурси(edit | edit source)

Рання реабілітація в умовах конфліктів і катастроф, Humanity and Inclusion

Реабілітація при раптових катастрофах, Humanity and Inclusion

Міжнародна пошуково-рятувальна консультативна група (INSARAG)

Limbs4Life

Керівництво для мультидисциплінарної команди з лікування післяопераційного залишкового набряку ампутованих нижніх кінцівок

Посилання (edit | edit source)