Дихальна фізична терапія для пацієнтів відділення інтенсивної терапії

Дихальна система(edit | edit source)

Дихальна система складається з дихальних шляхів, легенів, а також м’язово-скелетних структур грудної клітки. Простий спосіб зрозуміти дихальну систему – розділити її на м’язово-скелетний насос і газообмінний орган.⁽¹⁾ Кістково-м’язовий насос складається з навколишніх кісткових структур (грудна клітка, шийний і грудний відділ хребта, верхній відділ таза), а також дихальних м’язів. Газообмінним органом є дихальні шляхи, які забезпечують рух повітря ззовні до альвеол, а також альвеолярно-капілярна мембрана, яка є спеціалізованим інтерфейсом між вдихуваним повітрям і кровообігом.⁽¹⁾ Дихання включає обмін газами між атмосферою і легенями, легенями і кров’ю, а також кров’ю і тканинами організму. Функція цієї системи полягає в підтримці постачання кисню і виведенні вуглекислого газу з організму.⁽¹⁾ Збій у роботі будь-якого з компонентів дихальної системи може призвести до необхідності проведення штучної вентиляції легень.⁽²⁾

Дихальна дисфункція є поширеною проблемою, пов’язаною з важкохворими у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ).⁽²⁾⁽³⁾ Важкохворі пацієнти у відділенні інтенсивної терапії часто прикуті до ліжка, що призводить до загального погіршення стану багатьох систем організму, в тому числі і дихальної.⁽¹⁾ Тому легеневі ускладнення, як основна причина госпітальної захворюваності, викликає велике хвилювання серед пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії.⁽¹⁾ Поширеними ускладненнями ліжкового режиму є зменшення об’єму легень і швидкості потоку повітря на видиху, зниження сили дихальних м’язів, зниження сумісності легень і грудної стінки, а також порушення газообміну.⁽¹⁾ Всі ці чинники призводять до збільшення навантаження на органи дихання пацієнта і підвищують ризик розвитку пневмонії та ателектазу. Слабкість дихальних м’язів разом зі зменшенням дихального об’єму може погіршити механізм кашлю, що ще більше підвищує ризик легеневих інфекцій.⁽¹⁾ Пацієнти відділень інтенсивної терапії завжди мають ризик розвитку таких ускладнень, як затримка секрету, ателектази, вентиляційна пневмонія, зменшення розширення легень, посилення роботи органів дихання, вентиляційно-перфузійна невідповідність, слабкість дихальних м’язів та відлучення від грудного вигодовування.^{(1)(3)(4)(5)(6)}

Цілі фізичної терапії(редагувати | відредагувати джерело)

Метою фізичної терапії дихальної дисфункції у відділенні інтенсивної терапії є підтримання об’єму легень, покращення оксигенації та вентиляції, очищення дихальних шляхів від секрету, зменшення роботи органів дихання, посилення функції дихальних м’язів для запобігання респіраторним ускладненням як у інтубованих, так і у пацієнтів, що дихають самостійно.^{(2)(4)(6)(7)(8)(9)} Інші цілі включають покращення функціонування опорно-рухового апарату, скорочення тривалості штучної вентиляції легень, полегшення повернення до самостійного життя після виписки з відділення інтенсивної терапії, покращення довгострокової якості життя та скорочення тривалості перебування у відділенні інтенсивної терапії, а також у стаціонарі, щоб зменшити вартість лікування.^(4)(5)(10) Мета фізичної терапії спрямована на чотири ключові категорії:^{(1)(4)(9)(11)(12)}

1. Очищення дихальних шляхів від секрету
2. Відновлення об’єму легень або покращення ателектазу
3. Підтримання/покращення оксигенації
4. Підтримання/покращення сили дихальних м’язів

Фізіотерапевтичні методи у разі респіраторних захворювань(редагувати | відредагувати джерело)

Фізичні терапевти, намагаючись вирішити дихальні проблеми пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії, використовують різні методи, які ми коротко розглянемо. Вони будуть класифіковані відповідно до їх використання.

Способи очищення дихальних шляхів(редагувати | редагувати джерело)

Методи очищення дихальних шляхів – це мануальні або механічні процеси, що використовуються для полегшення мобілізації та видалення секрету (слизовий секрет) з дихальних шляхів.^(4)(13) Зазвичай система мукоциліарного кліренсу є дуже ефективною та дієвою, але після багатьох респіраторних захворювань, легеневих ускладнень, анестезії та хірургічних процедур часто утворюється надлишок мокротиння, і притаманні їй механізми виведення секрету можуть бути порушені.⁽⁴⁾ Методи очищення дихальних шляхів включають в себе:^{(1)(3)(4)(5)(8)(11)(12)}

• Мануальна та апаратна гіперінфляція (АГІ)
• Позиціонування (постуральний дренаж)
• Мануальні техніки роботи з грудною кліткою (перкусія, вібрація та струшування)
• Відсмоктування дихальних шляхів (відкрите/закрите)
• Інсуфляція та екссуфляція (позитивний тиск на негативний; пристрій)
• Небулайзерна терапія
• Активний цикл техніки дихання (АЦТД)
• Техніки допомоги при кашлі
• Форсований видих (кашель/шмаркання)
• Пристрої з позитивним тиском на видиху (ППТ/PEP (Positive Expiratory Pressure), такі як флаттер (flutter), акапелла (acapella)

Будь ласка, перегляньте наступне додаткове відео тривалістю 4:25 для ознайомлення з різними методами очищення дихальних шляхів, включаючи: вдихання, активний цикл дихання, аутогенний дренаж, фізичну терапію грудної клітки, жилет з високочастотними коливаннями грудної стінки, пристрої з позитивним тиском на видиху (PEP), пристрій з коливанням дихальних шляхів (AOD).

⁽¹⁴⁾

Методи збільшення об’єму легень/покращення ателектазу(редагувати | редагувати джерело)

Для збільшення об’єму легень або покращення ателектазу можуть бути використані наступні методи:^{(1)(4)(8)(11)}

• Позиціонування (лежачи на боці з ураженим боком зверху)
• Мануальна та апаратна гіперінфляція
• Вправи на глибоке дихання (сегментарне дихання та дихання з опором)
• Стимулююча спірометрія (СС)
• Позитивний тиск у кінці видиху (Positive End-Expiratory Pressure, PEEP)
• Активний цикл практики дихальння (Active Cycle of Breathing Technique, ACBT)
• Затримка дихання
• Вправи на розширення грудної клітки (Thoracic Expansion Exercises, TEE)
• Реберна пружина
• Ручне струшування та вібрація грудної клітки
• Переривчасте дихання з позитивним тиском (Intermittent Positive Pressure Breathing, IPPB)
• Неінвазивна вентиляція (NIV) та постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (Сontinuous positive airway pressure, CPAP)

Будь ласка, перегляньте наступне додаткове відео тривалістю 4:34 для огляду неінвазивної вентиляції та апаратів CPAP.

⁽¹⁵⁾

Методи покращення оксигенації (газообміну)(редагувати | редагувати джерело)

• Позиціонування
• Неінвазивна вентиляція (апарати постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP), дихання з переривчастим позитивним тиском (IPPB), BiPAP, VPAP)
• Мануальна або апаратна гіперінфляція
• Затримка дихання
• Вправи на глибоке дихання
• TEE^{(1)(4)(8)(11)}

Методи підтримки або покращення сили дихальних м’язів(редагувати | редагувати джерело)

• Дихальні вправи
• Пристрої для тренування дихальних м’язів (підпружинений тренажер Threshold® IMT або пристрій POWERbreathe®)
• Стимулююча спірометрія
• Мануальний опір грудної клітки ^(1)(4)(13)

Висновок(edit|edit source)

Постійне оцінювання має важливе значення під час лікування важкохворих пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії. Результати оцінки також допоможуть фізичному терапевту підібрати найбільш підходящу терапію. Постійні зміни фізіологічного, мотиваційного та емоційного стану пацієнта у відділенні інтенсивної терапії також вимагають гнучкості плану надання допомоги.⁽¹⁾ Респіраторна фізична терапія відіграє велику роль у відділенні інтенсивної терапії, але важливо пам’ятати, що роль фізичного терапевта у відділенні інтенсивної терапії не обмежується лише респіраторним менеджментом, але також поширюється на мобілізацію та реабілітацію, які, в свою чергу, мають безпосередній вплив на дихальну систему.

Ресурси(edit|edit source)

Додаткові джерела:(редагувати | редагувати джерело)

• Olsén MF, Lannefors L, Westerdahl E. Positive expiratory pressure–common clinical applications and physiological effects. Respiratory medicine. 2015 Mar 1;109(3):297-307.

Клінічні ресурси:(edit | edit source)

• Протипоказання до респіраторної (грудної) фізичної терапії
• Приклад інформаційного листка для пацієнта
• Ось колекція різних рекомендацій з респіраторної терапії (від Американської асоціації респіраторної допомоги)

Додаткові відео:(редагування | редагувати джерело)

Нижче наведено колекцію коротких відеороликів з респіраторної фізичної терапії, які допоможуть поглибити ваше розуміння потенційних методів терапії та втручань, корисних для пацієнта у відділенні інтенсивної терапії. Як і з будь-якою передовою методикою терапії, перед застосуванням цих втручань на пацієнтах рекомендується додаткове практичне навчання та демонстрація компетентності.

• Це відео демонструє варіанти дренажних положень для дренування різних часток легень.

⁽¹⁶⁾

• Це відео демонструє техніки масажу та ударні прийоми мануальної терапії.

⁽¹⁷⁾

• Це відео демонструє техніки допомоги при кашлі.

⁽¹⁸⁾

• Це відео демонструє техніку дихання стиснутими губами.

⁽¹⁹⁾

• Це відео демонструє вдихання та використання PEP.

⁽²⁰⁾

• Наступні два відео демонструють активний цикл дихальних технік.

⁽²¹⁾

⁽²²⁾

• Наступне відео тривалістю 13:33 дає більш детальне пояснення об’єму та ємності легень.

⁽²³⁾

Посилання(edit|edit source)