Нехірургічна обробка опікових ран

АвториStacy Schiurring на основі курсу Diane MerwarthНайліпші учасникиStacy Schiurring, Jess Bell та Matt Huey

Вступ(edit|edit source)

Опікові рани є поширеною травмою в усьому світі. Терапія опікових ран залишається складною та динамічною галуззю медицини та реабілітації. Першим і найбільш важливим етапом лікування опікової рани та підготовки ранового ложа є видалення відмерлих та інших нежиттєздатних тканин. Це допомагає зменшити біонавантаження та потенціал утворення біоплівки в рані, мінімізує ризик інфікування та компартмент-синдромів, а також сприяє здоровій грануляції та загоєнню рани.(1)(2)

Починаючи з 1970-х років, раннє хірургічне висічення та очищення опікових ран стало стандартом лікування. Хірургічна обробка дозволяє швидко і повністю видалити нежиттєздатні та некротичні тканини з опікової рани. Однак вона має недоліки: спричиняє величезну травму, надмірну кровотечу і є дуже неселективною у видаленні небажаних тканин в опіковій зоні. Були вивчені та досліджені альтернативні нехірургічні методи видалення ран. Ці методи забезпечують менш інвазивні та більш селективні варіанти видалення нежиттєздатних тканин з опікової рани.(2)

У цій статті ми розглянемо п’ять методів нехірургічного очищення: (1) механічний, (2) аутолітичний, (3) місцевий гострий, (4) біохірургічний та (5) ферментативний.

Список корисних термінів з догляду за ранами див. у цій статті.

Показання до проведення очищення ( редагувати | відредагувати джерело )

Показання до очищення:(3)(2)

  • Видалення змертвілих тканин. Це основна функція очищення.(4) Присутність неживих тканин у рановому дні перешкоджає загоєнню рани:
    • виступає джерелом поживних речовин та ідеальним життєвим середовищем для небажаних мікробів, які можуть спричинити інфекцію
    • створення фізичного бар’єру для реепітелізації
    • створення бар’єру проти місцевих антимікробних засобів, що обмежує їхню здатність боротися з інфекцією в рані
  • Стимулювання ранового ложа в хронічних ранах активізувати каскад загоєння ран.(4) Присутність неживих тканин у рановому ложі впливає на каскад загоєння ран, пригнічуючи його:
    • ангіогенез (утворення нових кровоносних судин з існуючої судинної системи)
    • утворення грануляційної тканини
    • реепітелізація

Хірургічне видалення нежиттєздатних тканин є стандартом лікування. Однак бувають випадки, коли потрібні менш агресивні методи очищення, зокрема такі:(3)

  1. Медично нестабільні пацієнти, які не переносять седації та/або хірургічних втручань
  2. Коли хірургічні ресурси недоступні
  3. Перевага надається нехірургічному лікуванню
  4. Зони глибоких часткових і повних пошкоджень невеликі і можуть бути належним чином оброблені менш інвазивними методами
  5. Площа опікової рани не настільки серйозна, щоб вимагати хірургічного втручання
  6. Ризик пошкодження життєво важливих структур під час операції вищий, ніж при нехірургічному лікуванні, наприклад, на пальцях або кистях рук

Клінічні перлини: глибший погляд на відмерлі тканини( редагувати | редагувати джерело )

Опікові рани призводять до утворення нежиттєздатної тканини, яка називається eschar. Подібно до класифікації опіків, глибина нежиттєздатної тканини в рановому дні може бути поверхневою або глибокою. Наявність будь-якої нежиттєздатної тканини в ложі опікової рани служить основою для росту бактерій і може призвести до запальної реакції, яка може сприяти поширенню опікової травми. Це також створює потенціал для місцевої та системної інфекції. Тому видалення нежиттєздатної тканини є першочерговим завданням при лікуванні опікових ран.(5)

Згідно з дослідженням Gurfinkel та ін,(5) первинна діагностика ступеня поширення нежиттєздатної тканини в рановому дні є першим кроком у будь-якій стратегії очищення. На жаль, оцінити глибину опікової рани через непрозору нежиттєздатну тканину “важко, якщо не неможливо”. Крім того, глибина опікової травми може бути неоднаковою на всій пошкодженій ділянці. Колір і текстура нежиттєздатної тканини в опіковій рані можуть ввести в оману навіть експертів з догляду за ранами. Дуже часто ступінь і глибину пошкодження тканин можна визначити лише через кілька днів після травми, коли вторинні ушкодження вже поширилися за межі первинної опікової рани.(5)

Майте цю інформацію на увазі, коли будете продовжувати вивчати види нехірургічного очищення ран. Подумайте, як більш селективна форма очищення може зберегти тканини, які мають потенціал до загоєння, і обмежити кількість травм тканин, що виникають після опікової рани. Який психологічний вплив це може мати на пацієнта після опікової травми?

Нехірургічне очищення( редагувати | редагувати джерело )

Нехірургічне очищення – це видалення матеріалів, які обмежують або погіршують загоєння, з раневого ложа за допомогою інших методів, ніж гостре розсічення, у життєздатну тканину в стерильних умовах хірургічного кабінету. Прикладами небажаних матеріалів у рані можуть бути ексудат, некротична тканина, біообтяження, біоплівка або чужорідні тіла.

Механічне очищення( редагувати | відредагувати джерело )

“Механічне очищення – це неселективний тип очищення, що означає видалення як змертвілих тканин, так і залишків і життєздатних тканин. Зазвичай його проводять із застосуванням механічної сили”.(4)

Сила, що застосовується під час механічного очищення, є суб’єктивною і залежить від клінічних навичок та рівня комфорту фахівця з догляду за ранами. Наразі в літературі існує мало доказів на користь використання механічного очищення при лікуванні опікових ран.(3)

Показання до механічного очищення:

  • гострі та хронічні рани з помірною або великою кількістю нежиттєздатних тканин
  • можна використовувати незалежно від наявності активної інфекції(4)

Протипоказання до механічного очищення:

  • більший відсоток грануляційної тканини, ніж нежиттєздатної тканини в рановому ложі
  • нездатність контролювати біль
  • пацієнти з поганою перфузією(4)

Приклади механічного очищення:

  1. Пульсуючий лаваж. Включає в себе зрошення під помірним або високим тиском, яке добре контролюється і є безпечним для поверхні ран, в тому числі опікових ран.(6)
  2. Промивання ран. Може бути досягнуто за допомогою шприца з голкою відомого калібру, що забезпечує певний тиск. Не дуже ефективний для використання при опікових травмах.
  3. Душ. Будь ласка, дивіться цю статтю для отримання додаткової інформації.
  4. Гідромасажна ванна. Будь ласка, ознайомтеся з цією статтею для отримання додаткової інформації, особливо щодо фізіологічних реакцій та ризиків використання гідромасажних ванн при опікових травмах.
  5. Вишкрібання Виконується за допомогою краю скальпеля, кюретки або іншого плоского інструменту, наприклад, леза для язика, щоб зішкребти поверхню опікової рани і видалити всі розрихлені залишки зруйнованих тканин.
  6. Перев’язки від мокрого до сухого. Полягає в накладанні марлі, змоченої фізіологічним розчином або антимікробним засобом, на поверхню опікової рани, даючи марлі висохнути, а потім видаляючи її з поверхні опікової рани. Коли марля висихає, все, що знаходиться на поверхні рани, включаючи розпушену нежиттєздатну тканину або здорову грануляційну тканину, може прилипнути до марлі. Коли марлю знімають, обидва типи тканин відривають від поверхні рани. Цей метод очищення може бути дуже болючим і неселективним.
  7. Намочити і витерти. Полягає в тому, що на поверхню опікової рани накладають рушники або марлю, просочені фізіологічним розчином або антимікробним розчином, і дають їм “просочитися” протягом 5-10 хвилин. Далі, використовуючи просочену марлеву серветку, протирають поверхню рани з прикладеною силою круговими рухами, щоб видалити зайве. Протирання проводиться з урахуванням переносимості пацієнтом. Під час витирання слід використовувати лише чисту марлю і викидати марлю, оскільки вона збирає відмерлі тканини. При обробці великої опікової рани обробляйте лише невелику ділянку за раз, щоб запобігти переохолодженню. Будь ласка, прочитайте цю статтю для отримання додаткової інформації.

Переваги

  • Швидке виконання з відповідним знеболенням
  • Можна використовувати при активній інфекції
  • Ефективний для великих ран
  • Ефективний для використання у ліжка або в амбулаторних умовах з адекватним знеболенням

Недоліки

  • Дуже неселективна форма очищення
  • Дуже болючий

Аутолітичне очищення( редагувати | редагувати джерело )

“(Аутолітичне) очищення – це природний процес, за допомогою якого ендогенні фагоцитарні клітини та протеолітичні ферменти розщеплюють некротичну тканину. Це високоселективний процес, в результаті якого піддаються обробці лише некротичні тканини”.(4)

Це найконсервативніший вид очищення. Аутолітичне очищення передбачає розчинення або відокремлення нежиттєздатної тканини від підшкірної клітковини, щоб його можна було видалити або відшарувати. Вологе середовище перев’язувального матеріалу оптимізує аутолітичне очищення.(3) Ефективність аутолітичного очищення залежить від кількості відмерлих тканин, присутніх у рані, та справжнього розміру рани.(1)(4)

Показання до призначення

  • Рекомендується для неінфікованих ран.(3)(4) Однак, якщо рани інфіковані, його можна використовувати з іншими методами очищення, наприклад, механічним, якщо рани інфіковані.(4)

Протипоказання

  • Пацієнти з ослабленим імунітетом(4)

Приклади перев’язувальних матеріалів, які полегшують аутолітичне очищення:

  1. Гідроколоїди (найбільш ефективні)
  2. Гідрогелі
  3. Прозорі плівки
  4. Мед медичного призначення(3)

Переваги

  • Дуже селективний, оскільки націлений лише на некротизовані тканини
  • По суті безболісно
  • Досить простий процес у використанні(3)

Недоліки

  • Повільний процес очищення порівняно з іншими методами
  • Не показаний за наявності активної інфекції
  • Не ефективний або не дієвий для використання в опікових ранах з великою площею поверхні(3)

Місцеве гостре очищення( редагувати | відредагувати джерело )

“Нежиттєздатні тканини (змертвілі, некротичні) за наявності основної інфекції видаляються за допомогою гострих інструментів”.(4)

Інструменти, які можна використовувати для локального гострого очищення, включають скальпель,(3)(4) ножиці,(3) та/або кюретки.(4) Локальна гостра хірургічна обробка виконується кваліфікованим лікарем, який має підготовку спеціаліста з лікування ран. Для того, щоб безпечно виконати локальну гостру хірургічну обробку, фахівці з догляду за ранами повинні вміти розрізняти типи тканин і добре розуміти функціональну анатомію, оскільки ця процедура пов’язана з ризиком пошкодження кровоносних судин, нервів і сухожиль.(1)

Показання до призначення

  • Рекомендовано для інфікованих ран
  • Можна поєднувати з усіма іншими методами очищення(4)

Протипоказання

  • Пацієнти, які отримують антикоагулянтну терапію через ризик кровотечі(3)
  • Інтактна нежиттєздатна тканина і відсутність клінічних ознак основної інфекції(4)

Переваги

  • Може бути досить швидким
  • Дуже специфічна форма очищення
  • Хороший метод для використання при ліжку пацієнта або амбулаторних процедур(3)

Недоліки

  • Може бути болючим(3)
  • Може бути інвазивною процедурою, залежно від глибини очищення(4)
  • Цей метод вимагає спеціальної підготовки, сертифікації та/або ліцензування.(3) Будь ласка, ознайомтеся з місцевими правилами та пройдіть відповідне навчання, перш ніж виконувати локальну гостру хірургічну обробку рани в рамках плану лікування рани.

Біологічне очищення( редагування | редагувати джерело )

Біологічне очищення (личинкова терапія, терапія опаришами, біохірургія) використовує стерильні личинки зеленої пляшкової мухи для видалення змертвілих тканин. Це відбувається шляхом вивільнення протеолітичних ферментів із секретів та екскрементів личинок, які розчиняють некротичну тканину з раневого дна.(4)

Личинки наносяться безпосередньо на раневе ложе і можуть бути як в закритому вигляді в “біологічному пакеті”, так і “на волі”. Дослідження показали, що біологічна дезінфекція, яку проводять личинки, що знаходяться на волі, відбувається вдвічі швидше, ніж личинки, що знаходяться в біологічному пакеті.(4)

Серед інших переваг біологічного очищення можна виділити наступні:(4)(7)

  1. Бактерицидні, оскільки личинки заковтують і перетравлюють бактерії
  2. Пригнічення росту бактерій шляхом виділення аміаку в раневе ложе, що підвищує рН рани
  3. Руйнування існуючої біоплівки на дні рани та пригнічення росту нової біоплівки
  4. Пряме проковтування некротичних тканин

Переваги

  • Практично безболісно(4)
  • Дуже селективна форма очищення
  • Досить швидке і може видалити забруднення з ділянок, які важкодоступні для інших методів видалення забруднень(3)
  • Підходить для використання на великих ділянках ран(4)

Недоліки

  • Наявність личинок обмежує застосування в амбулаторних умовах
  • Схвалення пацієнтом або особою, яка здійснює догляд, лікувального втручання(3)

У цьому додатковому відео розглядаються докази, що підтверджують використання терапії личинками в лікуванні ран.

(8)

Ензиматичне очищення( редагувати | редагувати джерело )

Ферментативна обробка “використовує природні протеолітичні ферменти або протеїнази, які можуть допомогти в процесі загоєння рани. Ці ферменти видаляють змертвілі тканини, перетравлюючи і розчиняючи нежиттєздатні тканини і, таким чином, хімічно розріджуючи нежиттєздатні тканини в раневому дні”.(9)

Це добре вивчена форма нехірургічного очищення,(3) і існує велика доказова база на підтримку її використання. На момент написання цієї статті існувало два препарати, схвалені для медичного застосування в США – Коллагеназа/Collagenase і НексоБрід/NexoBrid, які будуть розглянуті нижче.

Протипоказання

  • Відносним протипоказанням є застосування при сильно інфікованих ранах
  • Колагеназу не слід використовувати разом з препаратами на основі срібла або з розчином Дакіна.(3)(4)
  • Безпека та ефективність НексоБриду не встановлені:
    • хімічні або електричні опіки(3)(10)
    • опіки на обличчі(3)(10)
    • опіки промежини або геніталій(10)
    • опіки на стопах у хворих на цукровий діабет(3)(10)
    • опіки на ногах у пацієнтів з оклюзійними захворюваннями судин(10)
    • циркулярні опіки(10)
    • опіки у пацієнтів зі значними серцево-легеневими захворюваннями (включаючи опікові інгаляційні травми)(10)
    • сформовані компартмент-синдроми(3)
  • НексоБрід НЕ слід застосовувати пацієнтам з неконтрольованими порушеннями згортання крові(10)
  • НексоБрід можна застосовувати з обережністю пацієнтам, які отримують антикоагулянтну терапію або інші препарати, що впливають на коагуляцію, а також пацієнтам з низьким рівнем тромбоцитів і “підвищеним ризиком кровотечі з інших причин”.(10)
Фермент Основна процедура застосування Особливі зауваження
Collagenase
  • Отримано шляхом ферментації Clostridium histolyticum.(3)(11)
  • Володіє унікальною здатністю перетравлювати колаген в некротизованих тканинах.
За матеріалами сайту Santyl:

  1. Перед нанесенням Колагенази рану слід очистити від сміття та перетравленого матеріалу шляхом обережного протирання марлевим тампоном, змоченим фізіологічним розчином, а потім промити фізіологічним розчином.(11)
  2. Якщо присутня інфекція, перед нанесенням Коллагенази на рану слід нанести відповідний антибіотик у вигляді порошку. Однак, якщо інфекція не піддається лікуванню, ферментативну обробку слід припинити, доки інфекція не зникне.(11)
  3. Колагеназу можна наносити безпосередньо на рану або на стерильну марлеву подушечку, яку потім прикладати до рани і належним чином закріпити.(11) Марлю, покриту вазеліном, наприклад, ксероформ або вазелінову марлю, також можна використовувати в кілька шарів, щоб підтримувати необхідну вологість пов’язки.(3)
  4. Застосування Колагенази слід припинити, коли очищення змертвілих тканин завершено і грануляційна тканина добре сформована.(11)
  • Потребує щоденної перев’язки.(3)(11)
  • Не рекомендується залишати препарат активним більше ніж на 24 години за один раз.(3)
  • Якщо це клінічно доцільно, поведіть перехресні лінії через товстий шар змертвілих тканих лезом скальпеля №10, щоб збільшити площу контакту мазі з некротичними частинками зруйнованої тканини.(11)
NexoBrid
  • Суміш протеолітичних ферментів на основі бромелаїну, видобутих зі стебел ананасів.(10)
За даними сайту NexoBrid:

  1. Ретельно очистіть рану і накладіть пов’язку, просочену антибактеріальним розчином, на ділянку обробки щонайменше на 2 години.
  2. Після цього переконайтеся, що раневе ложе очищене від залишків місцевих препаратів (наприклад, сульфадіазину срібла або повідон-йоду).
  3. Нанесіть мазь для захисту шкіри (наприклад, петролатум) на 2-3 см за межами зони обробки, щоб створити шкірний бар’єр.
  4. Захистіть будь-які відкриті рани (наприклад, рвані рани, потріскану шкіру та розріз на змертвілій тканині) захисною маззю або мазевою марлею.
  5. Змочіть місце обробки опікової рани 0,9% розчином натрію хлориду.
  6. Використовуючи стерильний язиковий депресор, повністю покрийте зволожену ділянку обробки шаром товщиною 3 мм. Покривайте тільки область опіку (уникайте навколоопікових ділянок).
  7. Оброблену рану накрийте стерильною оклюзійною плівковою пов’язкою.
  8. Накрийте перев’язану рану стерильною нещільною, товстою, пухнастою пов’язкою і зафіксуйте стерильним бинтом.
  9. Залиште на місці на 4 години.

Через 4 години:

  1. Зніміть оклюзійну плівкову пов’язку, використовуючи асептичну техніку, і видаліть мазевий бар’єр за допомогою стерильного інструменту з тупим кінцем.
  2. Видаліть розчинену знеживлену тканину з опікової рани, зішкребши її стерильним інструментом з тупим кінцем. Для видалення залишків розчиненої тканини накладіть пов’язку, просочену антибактеріальним розчином, щонайменше на 2 години.
  3. Ретельно протріть рану великою стерильною сухою марлевою серветкою, потім повторіть процедуру стерильною серветкою, змоченою стерильним 0,9% розчином натрію хлориду. Розтирайте оброблену ділянку доти, доки ложе рани не набуде вигляду “чистої дерми або підшкірних тканин з точковою кровотечею”.(10)
  • НексоБрід повинен застосовуватися в лікарняних умовах лікарем, асистентом лікаря або медичною сестрою.
  • Починайте заходи з контролю болю щонайменше за 15 хвилин до застосування НексоБріду та підтримуйте належний контроль болю протягом усього лікування.
  • Якщо площа опікової рани перевищує 15% загальної площі поверхні тіла, наносити в два прийоми.
  • Нанесіть мазь другим етапом через 24 години після першого на ту саму або нову ділянку опікової рани.
  • Загальна площа обробки не повинна перевищувати 20% загальної площі поверхні тіла протягом двох сеансів.(10)

Наведені вище переліки процедур ґрунтуються на інструкціях, які можна знайти на веб-сайтах виробників ліків. Будь ласка, вивчіть та перегляньте інформацію виробника та пройдіть практичне навчання перед використанням відповідно до інструкцій. Будь ласка, ознайомтеся з практичною частиною вашого втручання, перш ніж виконувати будь-який вид очищення.

Переваги

  • Менш агресивна форма очищення порівняно з хірургічними методами
  • Швидші результати, ніж аутолітичне очищення
    • NexoBrid має швидші результати, ніж Collagenase. При правильному застосуванні він може видалити 100% відмерлої тканини за одне нанесення(12)
  • Дуже селективна форма очищення(12)
  • Повідомляється, що це найбільш економічно ефективний метод очищення, з коротшою тривалістю лікування та меншою кількістю клінічних візитів порівняно з іншими видами очищення.(1)
  • Може бути корисним та ефективним доповненням до хірургічного висічення
  • Хороша альтернатива хірургічному втручанню у важкодоступних для видалення ділянках (глибокі складки шкіри, пальці, кисті рук), а також у зонах, де важливий косметологічний ефект і функціональність (наприклад, обличчя, шия, кисті рук).
  • Застосування колагенази викликає мінімальний біль
  • Колагеназа має просте застосування, може легко використовуватися біля ліжка пацієнта, в амбулаторних або домашніх умовах(3)

Недоліки

  • Не є ефективним або адекватним для важких глибоких опіків або пацієнтів у критичному стані
  • Може спричинити мацерацію навколораневих тканин(3)
  • Використання NexoBrid потребує госпіталізації – його можна застосовувати лише у стаціонарних умовах
    • лікування є болючим, і під час його проведення необхідне знеболення та/або анестезія(3)(10)
    • вимагає від лікаря / асистента лікаря / фельдшера застосування та спостереження за пацієнтом під час використання, бажано в опіковому відділенні або в опіковому центрі
    • ризик кровотечі під час використання
    • може застосовуватися лише до загальної площі поверхні тіла 15% або менше за один раз(10)

Висновок(edit|edit source)

Для лікування опікових ран існує кілька доказових методів нехірургічного очищення, які можна застосовувати для лікування опікових ран. Хоча загалом ці методи очищення потребують більше часу для повного видалення змертвілих тканин з опікової рани, вони роблять це з меншою травматичністю та ризиком кровотечі для вцілілих тканин. Ці методи можна використовувати окремо або в комбінації з кінцевою метою – створити чисте ложе рани, готове до загоєння і закриття.

Однією з найбільших переваг нехірургічного очищення є усунення потреби в пересадці шкіри або зменшення розміру шкірного трансплантата для закриття рани. Це означає, що донорських ділянок також менше або їх взагалі немає. Супутні переваги включають безперервну та/або незмінну професійну та фізіотерапевтичну терапію, що триватиме протягом усього процесу одужання. Функціональні досягнення та подальша незалежність пацієнта, який одужує після опікової рани, є ключовими для його психічного здоров’я та мотивації до майбутніх втручань.

Ресурси(edit|edit source)

Опціональне додаткове читання( редагувати | редагувати джерело )

Опціональне додаткове відео( edit | edit source )

Розширте свої знання з цієї суміжної теми, компартмент-синдрому, переглянувши це 5-хвилинне відео.

(13)

Посилання(edit|edit source)

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 Thomas DC, Tsu CL, Nain RA, Arsat N, Fun SS, Lah NA. The role of debridement in wound bed preparation in chronic wound: A narrative review. Annals of medicine and surgery. 2021 Nov 1;71:102876.
  2. 2.0 2.1 2.2 Heitzmann W, Fuchs PC, Schiefer JL. Historical perspectives on the development of current standards of care for enzymatic debridement. Medicina. 2020 Dec 17;56(12):706.
  3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 Merwarth, D. Management of Burn Wounds Programme. Non-Surgical Debridement of Burn Injuries. Physioplus. 2023.
  4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 Manna B, Nahirniak P, Morrison CA. Wound Debridement. (Updated 2023 Apr 19). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507882/last accessed 27/July/2023)
  5. 5.0 5.1 5.2 Gurfinkel R, Rosenberg L, Cohen S, Cohen A, Barezovsky A, Cagnano E, J Singer A. Histological assessment of tangentially excised burn eschars. Canadian Journal of Plastic Surgery. 2010 Sep;18(3):33-6.
  6. Wan J, He J, Chen L, Qiu L, Wang F, Chen XL. Retrospective Study from a Single Center on the Efficacy of Pulsed Lavage Following Excision of Burns≥ 30% of the Total Body Surface Area in 63 Patients. Medical Science Monitor: International Medical Journal of Experimental and Clinical Research. 2022;28:e937697-1.
  7. Margolin L, Gialanella P. Assessment of the antimicrobial properties of maggots. International wound journal. 2010 Jun;7(3):202-4.
  8. YouTube. Maggot Therapy for Treating Wounds. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=2K_m8Ad4HOw (last accessed 30/July/2023)
  9. Wound Source. Enzymatic Debridement: How Does it Work?. Available from: https://www.woundsource.com/blog/enzymatic-debridement-how-does-it-work (accessed 30/July/2023).
  10. 10.00 10.01 10.02 10.03 10.04 10.05 10.06 10.07 10.08 10.09 10.10 10.11 10.12 10.13 Nexobrid. Highlights of Prescribing Information. Available from: https://www.nexobrid-us.com/pdf/nexobrid-full-prescribing-information.pdf (accessed 29/July/2023).
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 Santyl. Collagenase. Available from: https://santyl.com/sites/default/files/2019-12/SANTYL-PI.pdf (accessed 29/July/2023).
  12. 12.0 12.1 Pertea M, et al. Efficiency of Bromelain-enriched enzyme mixture (NexobridTM) in the treatment of burn wounds. Appl Sci, 2021; 11, 8134.
  13. YouTube. Compartment Syndrome, Animation. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=oO9GqanB0s8 (last accessed 30/July/2023)


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси