Пателофеморальний остеоартроз

Вступ(edit|edit source)

Остеоартроз (ОА) колінного суглоба – захворювання, яке часто діагностується, причому до 25% людей мають ознаки пателофеморального (ПФ) ОА, а до 40% з них мають ізольований ПФ ОА⁽¹⁾. Великогомілково-стегновому (ВГС) ОА приділяється більше уваги в дослідженнях та менеджменті порівняно з ПФ ОА. Однак, ПФ ОА спричиняє значну частку симптомів та функціональних порушень у пацієнтів і потребує уваги. Вважається, що пателофеморальний больовий синдром є передвісником ПФ ОА, але лонгітюдні дослідження ще не дають переконливих доказів цього.

⁽²⁾

Діагноз (edit|edit source)

На сьогоднішній день не існує специфічних діагностичних критеріїв для офіційної діагностики ПФ ОА. Для діагностики ПФ ОА використовують комбінацію клінічних ознак і симптомів, а також рентгенографічну інформацію з рентгенівських знімків та МРТ.

Клінічні особливості (редагувати | редагувати джерело)

• Біль у передній частині колінного суглоба (особливо під час навантаження, наприклад, підйомі сходами) – це, як правило, значуща ознака ПФ ОА.
• Крепітація колінних суглобів
• Набряк
• Біль під час компресії пателофеморального суглоба (ПФС)
• Скутість після сидіння
• Вальгусна деформація колінного суглоба
• Зниження сили чотириголового м’яза стегна

Важливо зазначити, що біль не обов’язково може походити з самого ПФС. Навколишні структури, такі як жирове тіло, зв’язки, бурси, м’язи тощо, також можуть сприяти виникненню симптомів⁽³⁾⁽⁴⁾

Візуалізація(edit|edit source)

Для діагностики ПФ ОА можна використовувати як рентгенологічне дослідження, так і МРТ. Важливо зазначити, що результати рентгенологічних досліджень не завжди корелюють з клінічними симптомами. Було виявлено, що у деяких людей, які мають позитивні результати рентгенографії або МРТ, немає болю в коліні або інших симптомів ПФ ОА.⁽³⁾

Рентген(edit|edit source)

Для діагностики ПФ ОА найчастіше використовують рентгенографію. При ВГС ОА використовують систему оцінювання за Келлгреном і Лоуренсом (Kellgren and Lawrence, KL), однак стандартизованої системи оцінювання для ПФ ОА не існує. У дослідженнях для оцінювання ПФ ОА використовували систему оцінювання KL, але вона не була валідизована для цієї мети.

Для найкращої візуалізації ПФС найкраще підходить знімок у горизонтальній проекції. Наявність остеофітів, а також звуження суглобової щілини підтверджує клінічні дані щодо ПФ ОА.

Рентгенівські знімки можуть бути використані для пояснення морфології ПФС, наприклад, форми блоку стегнової кістки (trochlear), коли неглибокий блок (shallow trochlear) стегнової кістки асоціюється з ПФ ОА.

МРТ (edit|edit source)

Результати МРТ, такі як ураження хряща, остеофіти та ураження кісткового мозку в ПФС, можуть бути використані для діагностики ПФ ОА. На даний момент не існує офіційних діагностичних критеріїв для діагностики ПФС за допомогою МРТ.⁽³⁾

Пателофеморальний остеоартроз та великогомілково-стегновий остеоартроз(edit | edit source)

ПФ ОА та ВГС ОА можуть зустрічатися окремо або в поєднанні. Існує певний взаємозв’язок між цими двома захворюваннями, і наявність ПФ ОА або ВГС ОА є фактором ризику розвитку іншого захворювання. ПФС часто є першим суглобом, в якому з’являються симптоми⁽³⁾. Наразі невідомо, чи ПФ ОА завжди прогресує до комбінованої ОА.⁽¹⁾

Критерії оцінювання результативності(редагувати | відредагувати джерело)

На даний момент не існує науково обґрунтованих методів оцінювання клінічних результатів, що базуються на відгуках пацієнтів, спеціально для ПФ ОА. Можна використовувати Шкалу клінічних результатів колінного суглобу та остеоартрозу (Knee injury and Osteoarthritis outcome scores, KOOS) ⁽⁵⁾ та WOMAC, але вони орієнтовані на загальний ОА коліна, а не на ПФ ОА. Для пацієнтів з ПФ ОА можна використовувати тести функціональної активності, такі як Timed Up and Go («Встань і йди»). Однак цей тест може бути непридатним на ранніх стадіях ПФ ОА, оскільки він може не надавати достатнього навантаження на суглоб.⁽¹⁾

Фактори ризику ( редагувати | редагувати джерело )

Порушення вирівнювання суглобів(edit | edit source)

Пателофеморальне, а також великогомілково-стегнове вирівнювання пов’язане з ПФ ОА. Лікування, спрямоване на корекцію дисбалансу, може бути корисним для зменшення симптомів і запобігання прогресуванню захворювання.

Пателофеморальне вирівнювання(edit | edit source)

Було показано, що наведені нижче патерни вирівнювання наколінка є потенційними факторами ризику розвитку ПФ ОА. ⁽⁶⁾

1. Латеральна трансляція (Lateral translation)
2. Латеральне зміщення (Lateral tilt)
3. Проксимальна трансляція (високе стояння наколінка, Patella Alta)

Нещодавнє дослідження, проведене у 2019 році Macri зі співавт. за допомогою МРТ, підтвердило, що ці 3 положення наколінка найчастіше зустрічаються у пацієнтів з ПФ ОА.⁽⁶⁾

Ці проблеми з вирівнюванням часто зустрічаються у пацієнтів з болем у ПФС. Існує гіпотеза, що за допомогою корекції цих проблем вирівнювання можна запобігти прогресуванню ПФ ОА. Наразі це все ще теорія і не доведена.

Вище розташовані наколінки (збільшена проксимальна трансляція) асоціюються з гіршими симптомами ПФ ОА. Потенційно це може бути пов’язано з відсутністю стабільності, оскільки наколінок довший час не прилягає до блоку стегнової кістки.

Великогомілково-стегнове вирівнювання(edit | edit source)

Варусні та вальгусні кути в колінному суглобі можуть впливати на ПФС. Латеральний ПФ ОА частіше спостерігається у колінних суглобах з вальгусною деформацією, а медіальний ПФ ОА – з варусною деформацією.⁽⁷⁾ Загалом вальгусні деформації більше впливають на ПФС. Ізольований ПФ ОА частіше зустрічається у вальгусних колінних суглобах. Поєднаний ПФ і ВПС ОА, а також ізольований ПФ ОА частіше зустрічаються в колінних суглобах з варусною деформацією⁽⁶⁾.

Аномальна морфологія блоку стегнової кістки(edit | edit source)

Неглибокий блок (shallow trochlear) стегнової кістки є фактором ризику розвитку ПФ ОА⁽⁷⁾. Численні дослідження показали, що пацієнти з неглибоким блоком мають більш важкий перебіг ПФ ОА. У них часто спостерігається збільшення кількості остеофітів, більше звуження суглобової щілини та більша втрата хряща порівняно з людьми з більш глибоким блоком стегнової кістки.⁽⁷⁾

Порушення кінетики та кінематики (edit | edit source)

Доведено, що зниження сили чотириголового м’яза стегна є значним фактором ризику виникнення симптомів у ПФС та розвитку ПФ ОА.⁽³⁾ Слабкість або дисфункція проксимальних м’язів стегна, таких як середній сідничний, малий та нижні відвідні мʼязи стегна, пов’язані з розвитком ПФ ОА.⁽³⁾

Teng зі співавт. (2015) виявили, що прогресування ПФ ОА пов’язане зі збільшенням пікового згинання колінного суглоба під час завершального етапу опорної фази ходьби.⁽⁸⁾ Пацієнтам з напруженими згиначами стегна або з недостатнім розгинанням стегна через скутість суглоба може знадобитися збільшення згинання колінного суглоба для перенесення через стопу вперед, а також пацієнтам зі зменшеним тильним згинанням через напружені литкові м’язи або скутість надп’ятково-гомілкового суглоба.⁽⁴⁾ Терапія, спрямоване на усунення цих біомеханічних дефектів, може уповільнити прогресування ПФ ОА.

Зміна вирівнювання суглобів, як зазначалося вище, часто не є структурною проблемою, а спричинена м’язовим дисбалансом. Наприклад, слабкі чотириголові м’язи стегна можуть впливати на латеральну трансляцію або нахил наколінка. Довга зв’язка надколінка може спричинити збільшену проксимальну трансляцію наколінка. Слабкі відвідні м’язи стегна також можуть призвести до збільшення внутрішньої ротації стегнової кістки та її відведення, що призводить до порушення пателофеморального вирівнювання.⁽⁷⁾

Індекс маси тіла(редагувати | редагувати джерело)

Дорослі, які страждають від ПФ болю, як правило, мають вищий ІМТ ⁽⁹⁾. А пацієнти з ПФ ОА мають набагато вищий індекс маси тіла (ІМТ), ніж у контрольній групі⁽⁹⁾.

Існує дискусія щодо зв’язку між ІМТ та ПФ ОА. Чи пов’язаний цей висновок з тим, що біль при ПФ призводить до зниження активності і, як наслідок, ІМТ збільшується? Чи це тому, що жирова тканина виробляє адипокіни і створює умови для запалення, які сприяють дегенерації суглобів?

Підвищене навантаження від підвищеного ІМТ також було запропоновано як механізм болю та причину ПФ ОА. Однак, ОА частіше зустрічається в суглобах, що не несуть навантаження, у людей з ожирінням, і ці суглоби не мають підвищеного навантаження через ІМТ.⁽⁹⁾ У людей з ожирінням, які страждають на ОА колінного суглоба, виявлено підвищений рівень інтерлейкіну-6, що може сприяти запальному процесу, який прискорює дегенерацію хряща. Наразі не досліджено, чи може зниження ІМТ в кінцевому підсумку змінити симптоми та рентгенологічні знахідки при ПФ ОА.

Лікування(edit|edit source)

Менеджмент у випадку ПФ ОА не може бути «універсальним» підходом. Пацієнтів потрібно розподіляти на підгрупи та розробляти індивідуальні плани терапії з урахуванням їхніх конкретних чинників ризику та біомеханічних порушень.

Тейпування та ортезування(edit | edit source)

Мета тейпування та фіксації наколінка – вплинути на вирівнювання суглоба. Callaghan та ін. (2015) у своєму РКД визначили, що носіння Q-ортеза (Q-brace) протягом 6 тижнів змінює об’єм ураження кісткового мозку, а також зменшує біль у людей з ПФ ОА.⁽¹⁰⁾ Q-ортез позиціонує наколінок, а також поліпшує контакт наколінка з блоком стегнової кістки ⁽³⁾. Тейпування наколінка також виявилося ефективним, але його механізм дії є невизначеним і на сьогоднішній день не вивчений⁽³⁾.

Вправи(edit|edit source)

Фізичні вправи залишаються рекомендованим методом терапії остеоартрозу в цілому. У випадку ПФ ОА цілеспрямовані вправи, що базуються на індивідуальному оцінюванні пацієнтів, є найкращою практикою для лікування симптомів та запобігання подальшій дегенерації. Існує обмежена кількість доказів щодо фізичних вправ саме у випадку ПФ ОА⁽³⁾, однак було висловлено припущення, що поліпшення функції косого медіального м’яза (vastus medialis oblique, VMO) у пацієнтів з патологією пателофеморального суглоба зменшує тиск на хрящ латеральної частини колінного суглоба і, таким чином, сприяє зменшенню симптомів ⁽¹¹⁾.

Хірургічне лікування(edit|edit source)

Шліфування наколінка було запропоновано як хірургічний метод терапії ПФ ОА. На сьогоднішній день було проведено 1 дослідження, яке не виявило жодної різниці між групою втручання та контрольною групою⁽³⁾

Посилання(edit|edit source)