Біль у коліні є поширеною скаргою, на яку скаржаться приблизно 25 відсотків дорослого населення,(1) Біль у передній частині колінного суглоба спостерігається у близько 40% молодих спортсменів.(2) За останні два десятиліття поширеність болю в коліні зросла майже на 65%.(1) Коліно складається з тибіофеморального та пателофеморального суглобів. Біль у коліні може мати різні причини. Ретельне, детальне інтерв’ю та фізичне обстеження допоможуть вам клінічно обґрунтувати різні диференціальні діагнози та встановити точну причину симптомів.
Тибіофеморальний суглоб – це місце, де стегнова кістка з’єднується з великогомілковою. Він включає внутрішньосуглобові структури, такі як меніски та хрестоподібні зв’язки (передня хрестоподібна зв’язка (ПХЗ/ACL) та задня хрестоподібна зв’язка (ЗХЗ/PCL)) та позакапсулярні структури, такі як колатеральні зв’язки (медіальна колатеральна зв’язка (МКЗ/MCL) та латеральна колатеральна зв’язка (ЛКЗ/LCL)).
Пателофеморальний суглоб– це місце, де надколінок, трикутна сесамоподібна кістка, з’єднується зі стегновою кісткою. Колінна чашечка виконує роль тяги для збільшення плеча важеля чотириголового м’яза. Внутрішня підколінна жирова клітковина знаходиться трохи нижче і під колінною чашечкою.
Імовірність розвитку остеоартриту зростає з віком,(3) в тому числі в безсимптомних, неушкоджених колінах.(4) Нещодавній мета-аналіз показав, що від 4 до 14 відсотків серед безсимптомних дорослих віком до 40 років мають ознаки остеоартрозу на МРТ порівняно з 19-43 відсотками дорослих віком понад 40 років.(4)
Область болю в коліні значна. Біль під колінною чашечкою або навколо неї, який не так легко визначити, часто є більш характерним для пателофеморального болю. Натомість біль, локалізований у нижній частині надколінка, може свідчити про патологію внутрішньої жирової клітковини або тендинопатію надколінка.(5) Після гострого травматичного ушкодження область болю може допомогти визначити, які є структури пошкоджені. Наприклад, біль по медіальній лінії тибіофеморального суглоба, пов’язаний з вальгусним навантаженням на коліно в анамнезі, може вказувати на ураження MCL.
Біль у коліні з несподіваним початком частіше зустрічається при тендинопатії надколінка(6) (поширений у спорті, пов’язаному з бігом та стрибками)(7)), пателофеморальному больовому синдромі(8) (особливо якщо біль переважно передній) та остеоартрит. У молодших пацієнтів (наприклад, підлітків) несподіваний початок болю в передньому відділі колінного суглоба, що виникає під час швидкого росту в поєднанні з надмірним навантаженням, може бути спричинений хворобою Осгуда-Шлаттера або синдромом Сіндінга-Ларсена-Йоханссона.(1) Ретельне розпитування про зміни в активності може допомогти в клінічному обґрунтуванні залучених структур. Особа, що нещодавно збільшила навантаження за рахунок повторюваних навантажень, таких як стрибки (наприклад, волейболіст або баскетболіст), ризикує отримати розиток тендинопатії надколінка.(1)(9) У той час як повторювані рухи на розгинання кінцівок без надмірного навантаження, такі як відштовхування у плаванні, потенційно можуть погіршити стан жирової тканини.(5)
Травматичне ушкодження частіше призводить до пошкодження зв’язок, меніску або остеохондрального ураження коліна. Ретельні розпитування про точний напрямок дії сили при травмі можуть допомогти визначити, які тканини були потенційно уражені. Хрестоподібні зв’язки, як правило, вразливі при ротації та пасивному розгинанні (ACL) або пасивному згинанні (PCL) в кінці діапазону.(5) Травми скручування, особливо при фіксованій стопі, часто призводять до розривів менісків з супутніми ушкодженнями ACL або без них. (5)
Якщо під час травми чути хрускіт або тріск, дуже ймовірно, що ACL пошкоджена. Вивих колінної чашечки – ще один поширений випадок, коли під час травми чути чутний хлопок.(5)
Те, як швидко і наскільки сильно набрякає коліно після травми, може бути хорошим індикатором того, які структури були задіяні в травмі. Швидкий, значний набряк, який виникає протягом години чи двох, є ознакою внутрішньосуглобового набряку або гемартрозу.(5) Швидкий набряк часто є ознакою значного пошкодження внутрішньокапсульних структур, таких як ACL, або перелому. Випіт, який розвивається через 6-24 години, частіше є ознакою пошкодження менісків та хрящів (10) при ушкодженнях колатеральних зв’язок часто спостерігається мінімальний набряк, якщо такий є.(5)
Якщо травмований може продовжувати грати після травми коліна, це часто є ознакою менш серйозної травми, ніж якщо він не в змозі переносити вагу і його доводиться виносити з поля.
Біль у передній частині коліна, який посилюється під час активності, частіше є ознакою пателофеморального болю, тоді як тендинопатія колінного суглоба зазвичай посилюється під час активності і може виникнути після неї.(9) Посилення болю в сухожиллі надколінка при дозованому навантаженні є класичною ознакою тендинопатії надколінка.(9)(11)
Неможливість переносити вагу є симптомом, на якій часто скаржаться. Справжнє обмеження, коли коліно фактично руйнується, зазвичай є ознакою розслаблення зв’язок і, як правило, пошкодження ACL. Дослідження 2018 року, проведене An(12) припускає, що руйнація після травми ACL також може бути пов’язана зі зміненою нейронною обробкою в центральній нервовій системі. Псевдо-руйнація, яка є скоріше відчуттям того, що коліно збирається руйнуватися, ніж фактичним руйнуванням, є ознакою поганого динамічного контролю чотириголового м’язу або через слабкість, або через больове пригнічення. (5)
Справжнє блокування, коли коліно не може рухатися далі певної точки, часто є ознакою наявногсті внутрішньосуглобового вільного тіла або розриву меніска типу «ручки лійки».(5) Рухаючи коліном у різних напрямках, можна “розблокувати” коліно, що вказує на те, що щось перемістилося в суглобі.(13) Справжнє блокування вимагає негайного направлення на артроскопічну операцію. Псевдоблокування – це коли коліно не може розгинатися або згинатися через скутість або больовий синдром.(13) Це може статися при травмах великогомілкової кістки, але також може виникнути в коліні, де надколінок не з’єднується належним чином з трохлеєю.(14)
Після завершення інтерв’ю у вас має бути достатньо інформації для клінічного мислення
Найкращий спосіб отримати загальну картину стану колінного суглоба – розпочати фізикальне обстеження із загального та місцевого огляду ділянки. Спостереження слід проводити як стоячи, так і лежачи. Корисно звернути увагу на будь-які набряки, синці та явні фізичні деформації
У положенні стоячи можна оцінити загальне вирівнювання нижньої кінцівки.(5) Варусна деформація може виникнути, якщо є зменшення суглобової щілини медіальної частини тибіофеморального суглоба. Варусна деформація може вказувати на звуження латерального простору тибіофеморального суглоба. Положення колінної чашечки можна оцінювати в положенні стоячи та лежачи на спині.
Якщо є набряк навколо коліна, може бути корисним визначити, чи набряк стосується всього суглоба, чи лише певної його частини, наприклад, навколо внутрішньої жирової подушечки. М’язову масу можна порівняти з іншою ногою в положенні стоячи і лежачи на спині, щоб визначити, чи є атрофія або гіпертрофія певних м’язів.
Оцінка активних і пасивних фізіологічних рухів колінного суглоба має важливе значення для ретельного обстеження коліна. Амплітуда рухів, якість рухів, кінцеве відчуття, чи боїться пацієнт, чи відчуває занепокоєння під час руху, чи є якісь перешкоди – все це важливі фактори, які необхідно оцінити, і які допоможуть сформулювати повну клінічну картину.
Пальпація структур колінного суглоба може бути корисною, щоб допомогти диференціювати джерело симптомів. Пальпацію слід застосовувати з обережністю; однак, якщо якась структура болюча при пальпації, це не означає, що саме вона є причиною болю. Чутливість лінії суглоба використовується для діагностики уражень менісків та суглобового хряща (10)Однак, також було показано, що люди з PFPS мають болючість суглобової лінії при пальпації. Інтерпретацію болючих структур при пальпації слід використовувати з обережністю. Коли структура болюча при пальпації, варто запитати: “Чи це ВАШ біль?”(14)
Пальпація може бути корисною для виявлення запальних реакцій у коліні. Тепле на дотик коліно може свідчити про активний запальний процес внаслідок нової травми, активного остеоартриту або системного запального захворювання. Використання інформації, зібраної під час інтерв’ю, допоможе визначити, до якої категорії належать пацієнти
Існує велика кількість спеціальних тестів для колінного суглоба. Після ретельного суб’єктивного обстеження для підтвердження гіпотези слід використовувати фізикальне обстеження і ретельний підбір відповідних тестів.
Один тест сам по собі не може діагностувати захворювання колінного суглоба, а для формування повної клінічної картини слід використовувати групи клінічних даних.(15)
Спеціальні тести для колінного суглоба залежать від багатьох факторів, які впливають на клінічну та діагностичну точність тестів – досвід фахівця, м’язовий спазм або захист, а також набряк і ступінь травми – все це відіграє певну роль.(16)
Систематичний огляд, проведений у 2015 році, показав, що чутливість і специфічність тесту Лахмана і Pivot shift для діагностики недостатності ACL залежать від того, чи пацієнти не сплять, чи перебувають під наркозом, а також від того, чи йдеться про частковий або повний розрив.(16)
Smith з колегами (17) провели систематичний огляд точності діагностики пошкоджень менісків за допомогою шкал McMurray’s, Apley, Joint Line Tenderness та Thessaly. Вони зробили висновок про низьку точність діагностики. Вони, однак, зазначають, що якість відповідних досліджень була загалом низькою, і ці результати слід інтерпретувати з обережністю.(17) Подальше дослідження Antunes та його колег(18) розглядало іншу групу тестів. Вони виявили, що використання тесту МакМюррея (McMurray’s), пальпації суглобової лінії та тесту Штейнмана і має 85% чутливість у виявленні розриву медіального меніска порівняно з артроскопією та 70% чутливість для латеральних розривів меніска.(18)
У дослідженнях спеціальні тести мають великий діапазон за специфічністю та чутливістю. Таким чином, оцінюючи стан колінного суглоба, важливо враховувати всю інформацію, а не покладатися на один тест ізольовано.
При проведенні диференціальної діагностики колінного суглоба важливо враховувати всю клінічну картину, використовуючи інформацію, отриману під час опитування, а також дані фізикального обстеження. Важливо диференціювати, звідки виникають симптоми, а також будь-які інші супутні фактори, які можуть сприяти виникненню проблеми.