Оцінювання довжини м’язів та терапія, пов’язана з пателофеморальним болем

Вступ(edit|edit source)

Пателофеморальний біль часто є наслідком кумулятивного навантаження. Він проявляється у разі тривалої та/або повторюваної активності або перебування у певному положенні. Незначні зміни в навантаженні можуть з часом накопичуватися, створюючи велике навантаження.⁽¹⁾ Ретельне обстеження та суб’єктивне опитування дадуть підказки щодо причин, які спричиняють пателофеморальний біль у пацієнта.

Для огляду циклу ходьби, будь ласка, прочитайте цю статтю.

Хамстрінг (мʼязи задньої поверхні стегна)(edit|edit source)

Чому механічно важливо оцінювати саме цю групу м’язів?

• Жорсткий, напружений та вкорочений хамстрінг може призвести до надмірного згинання колінного суглоба. Під час циклу ходьби це може призвести до більшого згинання колінного суглоба під час початкового контакту або постановки п’ятки.
• Будь-яке збільшення згинання колінного суглоба призведе до збільшення контактного тиску на наколінок та стегнову кістку. Тому важливо уникати ситуації, коли гомілка відводиться назад і відбувається посилене згинання колінного суглоба.⁽¹⁾

Як ми повинні оцінювати і тестувати довжину м’язів?

• Важливо оцінювати довжину хамстрінгу в поєднанні з довжиною кроку
• Клінічні обстеження в ліжку: сісти і дотягнутися, піднімання прямої ноги
• Важливо оцінити та порівняти довжину м’язів обох хамстрінгів. Фахівець з реабілітації також повинен взяти до уваги відносну гнучкість пацієнта, тобто: чи є тіло пацієнта гнучким в цілому або скутим. Це допоможе визначити норму довжини м’язів пацієнта.
• Інші групи м’язів для оцінювання: сідничні м’язи-розгиначі
• Підказки щодо опитування пацієнта або попередньої історії хвороби: пацієнт може стверджувати, що він регулярно розтягується, але не помітив жодних змін у своїй гнучкості; історія повторних травм групи м’язів може означати, що вона має більше рубців у внутрішньом’язовій тканині; наявність регулярних повторних травм.⁽¹⁾

Які методи терапії ми можемо запропонувати?

• Література дає мало інформації щодо тривалості та частоти розтягування.⁽¹⁾
• Послідовне, регулярне розтягування, яке пацієнт зможе виконувати, є ключовим чинником. З’ясуйте графік і спосіб життя пацієнта та допоможіть йому скласти програму вправ, якої він зможе дотримуватися і сумлінно виконувати. Запропонуйте легкі, прагматичні вправи, які пацієнт, швидше за все, зможе виконувати.⁽¹⁾
• Типи розтягування хамстрінгу (задньої поверхні стегна): (1) статичне розтягування стоячи, (2) динамічне розтягування, (3) утримання-розслаблення, hold-relax (також відоме як скорочення-розслаблення, contract-relax).
• Існує література, яка підтверджує, що динамічне розтягування є дещо ефективнішим.⁽¹⁾ У пацієнтів з нееластичними хамстрінгами динамічне розтягування поліпшує час активації м’язів і клінічні результати порівняно зі статичним розтягуванням, коли обидва методи поєднуються з вправами для збільшення сили.⁽²⁾ Утримання-розслаблення має тенденцію до зниження м’язового тонусу, що дає змогу поглибити розтягування. Однак важливо створити програму вправ, яка найкраще підходить для пацієнта.⁽¹⁾

Щоб дізнатися більше про типи розтягувань і про те, як розтягування впливає на анатомію та фізіологію м’язів, будь ласка, прочитайте цю статтю. Для демонстрації різних методів розтягування хамстрінга, будь ласка, перегляньте додаткове відео в розділі «Додаткові ресурси» внизу цієї сторінки.

Чотириголовий мʼяз стегна(edit|edit source)

Чому механічно важливо оцінювати саме цей м’яз?

• Шукайте підказки в суб’єктивному опитуванні пацієнта та його історії хвороби.
• Якщо пацієнт скаржиться на біль у колінному суглобі під час тривалого сидіння (тобто коли коліно зігнуте), важливо виключити (1) проблеми з силою чотириголового м’яза стегна, (2) проблеми з силою сідничних м’язів, (3) проблеми з положенням стопи, (4) проблеми з навантаженням під час визначення довжини чотириголового м’яза стегна.

• Отже, коли ми сидимо протягом тривалого періоду часу з напруженими чотириголовими м’язами стегна, ми маємо великий вектор стискання через наш пателофеморальний суглоб. Це можна терпіти деякий час, але через деякий час тиск у субхондральній кістці може продовжувати зростати. Зрештою, людина досягає точки, коли єдиний спосіб полегшити біль від тиску – це випрямити ногу.⁽¹⁾

Як ми повинні оцінювати і тестувати довжину м’язів?

• Клінічні обстеження при ліжку: модифікований тест Томаса (modified Thomas Test).
  • Якщо у пацієнта є напруження чотириголового м’яза стегна, коліно зберігатиме 45-60 градусів згинання в колінному суглобі. Це сигналізує про те, що коліно знаходиться в «підвішеному» стані через напруження чотириголового м’яза стегна. А коли коліно пасивно переміщується до положення у 90 градусів згинання, фахівець може відчути рівень опору в м’язі.
  • Під час цього тесту, якщо у процесі згинання колінного суглоба стегно більше згинається, то частина напруження йде від прямих м’язів стегна; якщо стегно не згинається, то більше напруження в широких м’язах стегна.

• «Симптом кінотеатру» (Cinema Sign) (також відомий як «театральний симптом» (Theatre sign), «симптом кіноглядача» (Movie-goers sign), «Movie sign»): Біль у колінному суглобі виникає внаслідок компресії в пателофеморальному суглобі, спричиненої напруженням чотириголового м’яза стегна під час тривалого сидіння в положенні із зігнутими колінами.⁽¹⁾

Які методи терапії ми можемо запропонувати?

• Розтягування чотириголового м’яза стегна необхідне, але може бути модифіковане залежно від рівня скутості пацієнта.
  • Якщо у пацієнта на даний момент є біль у пателофеморальному суглобі, виконання класичного розтягування чотириголового м’яза стегна, швидше за все, посилить біль. Цю вправу можна модифікувати, стоячи з опорою ногою на стілець позаду себе. Надаються наступні словесні підказки: «Станьте рівно і уявіть, що до вашої грудини прикріплена повітряна кулька з гелієм, яка тягне вас вгору».⁽¹⁾
  • Якщо коліно пацієнта не болить від такого розтягування, можна виконати утримання-розслаблення (скорочення-розслаблення) у тій самій модифікованій позиції, що описана вище. Попросіть пацієнта опустити стопу на стілець і виконати ізометричне утримання протягом 10 секунд.⁽¹⁾

• Пацієнт також може спробувати поліпшити гнучкість за допомогою ексцентричних вправ. Однак, пацієнти з пателофеморальним болем часто не переносять вправ, які вимагають виконання ексцентричних рухів до кінцевої точки амплітуди.⁽¹⁾
• Існує невелика кількість нових даних, які свідчать про те, що сухе голковколювання тригерних точок широких м’язів є кращим за імітаційне голковколювання для полегшення пателофеморального болю. Дослідження 2020 року, проведене Ма та ін.,⁽³⁾ показало, що сухе голковколювання чотириголового м’яза стегна в поєднанні з розтягуванням може зменшити біль, поліпшити функцію та координацію присереднього широкого м’яза (vastus medialis oblique, VMO) і бічного широкого м’яза (vastus lateralis, VL) у пацієнтів з пателофеморальним больовим синдромом.
• Ролелер (Foam rolling)⁽¹⁾

Що говорить література?

• Bethel та ін.⁽⁴⁾ вивчали вплив 7-тижневої програми розтягування на здорових дорослих людей. Вони виявили, що виконання трьох підходів тричі на тиждень призводить до значного зменшення кута перистості м’язових волокон (muscle fibre angle) як у присередньому широкому м’язі, так і у бічному широкому м’язі.⁽⁴⁾ Щоб дізнатися більше про зміну архітектури чотириголового м’яза стегна, будь ласка, прочитайте цю статтю.
• Torrente та ін.⁽⁵⁾ вивчали вплив самостійного міофасціального розслаблення за допомогою роллера на гіпертрофію чотириголового м’яза стегна. Дослідження показало, що 7-тижнева програма самостійного міофасціального розслаблення призвела до статистично значущого зменшення кута перистості як у присередньому широкому м’язі, так і у бічному широкому м’язі у здорових дорослих чоловіків.⁽⁵⁾

Клубово-гомілкове пасмо (Iliotibial Band)(edit | edit source)

Чому механічно важливо оцінювати цю структуру?

Клубово-гомілкове пасмо, КГП (iliotibial band, ITB) може бути суперечливою анатомічною структурою. Воно дуже міцне і товсте, і не здатне змінювати довжину.⁽¹⁾

«Gratz дослідив властивості на розтягнення КГП людини і виявив схожість з властивостями «м’якої сталі», ґрунтуючись на його сухожилкоподібній гістологічній структурі, що складається з невеликої кількості еластичних волокон».⁽⁶⁾

Початок КГП є скоротливим: м’яз-натягувач широкої фасції (tensor fascia lata, TFL) і великий сідничний м’яз (gluteus maximus). Якщо виникає напруження або гіпертрофія м’язів, що призводить до вкорочення структур м’яких тканин, це призводить до проксималізації КГП. Це може спричинити дві проблеми, які можуть викликати дискомфорт у пателофеморальному суглобі: (1) це може спричинити латеральне відхилення наколінка та (2) через прикріплення до великогомілкової кістки за межами приблизно 60 градусів згинання коліна, це може призвести до зовнішньої ротації великогомілкової кістки. Це, зрештою, створює функціональний вальгусний момент колінного суглоба, великий кут Q, який може перевантажувати латеральну частину пателофеморального суглоба.⁽¹⁾

• Пацієнт може виявити, що, окрім болю в колінному суглобі, він відчуває біль у боковій частині тазу під час ходьби. Це може свідчити про те, що у пацієнта також є ущільнений та гіперактивний КГП.
• У них може бути позитивний симптом кінотеатру (cinema sign), але він посилюється, коли ноги схрещені.⁽¹⁾

Як ми повинні оцінювати і тестувати довжину м’язів?

• Клінічні обстеження при ліжку: Тест Оберса (Obers test) (однак це може бути положення складне для утримання пацієнта, а для клініциста – для повного оцінювання всіх необхідних кутів).⁽¹⁾

Що говорить література? Kwan та ін.⁽⁷⁾ досліджували взаємозв’язок між приведенням стегна та положенням наколінка як альтернативу тесту Оберса. Надмірне приведення стегна може призвести до вальгусу колінного суглоба та збільшення кута Q, що сприяє дислокації (зміщенню) наколінка. Це явище спричинене натягуванням КГП під час приведення стегна, що створює навантаження на латеральну частину тримача (retinaculum) і призводить до латерального зміщення наколінка. Це дослідження виявило, що приведення стегна постійно створювало меншу відстань між наколінком і виростком порівняно з нейтральним положенням. Це вказує на латеральне зміщення наколінка, яке може збільшити відносне навантаження на бічну частину пателофеморального суглоба і викликати біль. Це дослідження також продемонструвало, що ультразвукове дослідження є надійним інструментом оцінювання зміщення наколінка.⁽⁷⁾

Для виконання цього тесту: у положенні пацієнта лежачи на спині з нейтральним положенням ніг оцініть початковий зсув наколінка. Перемістіть досліджувану ногу в положення приведення стегна і повторно оцініть зсув наколінка.⁽¹⁾

• Якщо зсув наколінка зумовлений виключно тримачем, він не сильно зміниться під час приведення стегна
• Якщо зсув зумовлений бічними структурами, які також перетинають стегно, то він різко зміниться під час приведення стегна⁽¹⁾

Які методи терапії ми можемо запропонувати?

• Мануальна терапія для міофасціального розслаблення скоротливих тканин КГП.
• Інструментальне розслаблення м’яких тканин за допомогою масажного м’яча з шипами, особливо м’яза-натягувача широкої фасції стегна.
• Опирання на стіну для забезпечення компресії скоротливих тканин КГП.
• Застосування різноманітних розтягувань, які впливають на скоротливі тканини, та оцінювання того, які з них дають найбільше полегшення. Найефективніші з них можна додати до домашньої програми вправ пацієнта.⁽¹⁾

Литкові та камбалоподібні м’язи(edit | edit source)

Чому так важливо оцінювати ці м’язи з точки зору механіки?

• Під час циклу ходьби в момент першого контакту відбувається постановка п’ятки, потім гомілка повинна перенестися над стопою до середньої частини стопи. Напруження литкових м’язів може перешкоджати цьому. Для компенсації пацієнти з напруженими литковими м’язами будуть (1) переходять у надмірну пронацію або (2) мають ранній підйом п’ятки в циклі ходьби. Обидві ці компенсації негативно впливають на пателофеморальний суглоб, спричиняючи ротацію великогомілкової кістки та пателофеморальний біль, а також збільшуючи контактний тиск на пателофеморальний суглоб відповідно.⁽¹⁾
• Дослідження, проведене у 2015 році, показало, що люди з остеоартрозом колінного суглоба мають більший набряк кісткової тканини в пателофеморальному суглобі, якщо вони збільшують згинання колінного суглоба в кінці циклу ходьби.⁽⁸⁾ Це може бути викликано двома причинами: (1) напружені литкові м’язи або (2) напружені згиначі стегна, які обмежують здатність до розгинання стегна. Це змушує пацієнта згинати коліно, щоб розвантажити стегно.⁽¹⁾
• Пацієнт може виявити, що він часто розтягується, але судоми литкових м’язів не припиняються або вони завжди напружені. У таких випадках важливо оцінити витривалість згиначів стегна. Пацієнт може намагатися штовхатися за допомогою литкових м’язів, щоб компенсувати недостатню здатність розгинати згиначі стегна.⁽¹⁾

Як ми повинні оцінювати і тестувати довжину м’язів?

• Важливо розрізняти литковий і камбалоподібний м’язи.
• Литковий м’яз оцінюйте з прямим коліном, а камбалоподібний м’яз – із зігнутим коліном. Тестування можна проводити в положенні лежачи на спині для обох м’язів, а для оцінювання камбалоподібного м’яза – в положенні стоячи, дотягуючись коліном до стіни (knee-to-wall test).⁽¹⁾

Які методи терапії ми можемо запропонувати?

• Мануальна терапія для міофасціального розслаблення або інструментального розслаблення м’яких тканин
• Використання роллерів
• Динамічне розтягування⁽¹⁾

Ресурси(edit|edit source)

Додатковий огляд:

Будь ласка, перегляньте це коротке відео для демонстрації різних типів розтягування хамстрінгу.

⁽⁹⁾

Рекомендовані сторінки Physiopedia (за бажанням):

• Синдром пателофеморального болю
• Синдром пателофеморального болю та сила стегна

Додаткова література:

• Bethel J, Killingback A, Robertson C, Adds PJ. The effect of stretching exercises on the fibre angle of the vastus lateralis and vastus medialis oblique: an ultrasound study. Journal of Physical Therapy Science. 2022;34(2):161-6.
• Fredericson M, White JJ, MacMahon JM, Andriacchi TP. Quantitative analysis of the relative effectiveness of 3 iliotibial band stretches. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2002 May 1;83(5):589-92.
• Torrente QM, Killingback A, Robertson C, Adds PJ. The effect of self-myofascial release on the pennation angle of the vastus medialis oblique and the vastus lateralis in athletic male individuals: an ultrasound investigation. International Journal of Sports Physical Therapy. 2022;17(4):636.

Посилання(edit|edit source)