Втручання в разі відхилень у ходьбі

Головний редакторStacy Schiurring на основі курсу Damien Howell

Найліпші учасникиStacy Schiurring, Kim Jackson, Jess Bell та Lucinda hampton

Вступ(edit|edit source)

Оцінювання та тренування ходьби є базовими клінічними навичками фізичного терапевта. Складність та унікальність циклу ходьби людини вимагає індивідуалізації терапевтичного плану лікування. Вивчення циклу ходьби людини може стати справою всієї кар’єри і під час терапевтичних втручань вимагає творчого підходу з боку фізичного терапевта.

Іноді відхилення у ходьбі людини вимагають застосування спеціалізованого обладнання для поліпшення динаміки ходьби. Це може бути медичне обладнання тривалого користування (МОТК), таке як палички або ходунки, ортопедичні вироби та ортези. Такі МОТК можуть бути дорогими і обмежені страховим відшкодуванням. Фахівець з реабілітації несе відповідальність за надання відповідних економічно ефективних рекомендацій щодо МОТК. Апробація обладнання або модифікація наявних ресурсів може полегшити оцінювання МОТК без витрат на нові засоби.

Обладнання(edit|edit source)

За потреби, будь ласка, перегляньте наступні сторінки, присвячені стандартним допоміжним засобам (ДЗ), таким як: ходунки, милиці та палички.

Borade зі співавт.(1) зібрали дані з інтерв’ю з пацієнтами щодо щоденного використання ДЗ. Вони виявили, що обмежений доступ і несвоєчасне призначення ДЗ, бар’єри для використання ДЗ вдома і в громадських місцях, а також вартість ДЗ були серед основних скарг людей, які користуються ними щонайменше 12 місяців. Рекомендації цього дослідження для фахівців з реабілітації передбачають:(1)

  1. Раннє виявлення потреби в ДЗ
  2. Наявність, доступність та вартість відповідних пристроїв поліпшать реабілітацію
  3. Підвищення обізнаності та усунення стигми щодо ДЗ поліпшить їх використання
  4. Своєчасне та належне використання ДЗ поліпшить якість життя пацієнта
  5. Модернізація та обслуговування засобів повинні стати частиною реабілітаційних послуг

Враховуючи ці рекомендації, важливо, щоб фахівець з реабілітації був уважним і цілеспрямованим у призначенні ДЗ. Критичне мислення і творчі методи втручання вимагають нестандартних підходів до оцінювання та використання ДЗ.

Причини призначення допоміжних засобів для пересування:(2)

  1. Підвищити стабільність
  2. Забезпечують посилення активності м’язів
  3. Дозволяють зменшити опорне навантаження

Приклад клінічного випадку: одноопорна паличка проти перенесення вантажу( edit | edit source )

Під час використання одноручного ДЗ, наприклад, тростини або палички, більшість людей тримають їх у контралатеральній руці під час пересування. Однак Aragaki та ін.(3) виявили, що у молодих і здорових дорослих людей використання палички з іпсилатеральною та контралатеральною рукою призводило до зменшення каденсу (cadence), зниження середньої пікової сили вертикальної опори на кінцівку, що знаходиться попереду та збільшення часу опори на обидві кінцівки. Ці результати показують, що використання палички з іпсилатеральної або контралатеральної сторони може ефективно розвантажити відповідну нижню кінцівку.(3) Hasbiandra та ін.(4) досліджували ефекти іпсилатерального та контралатерального використання палички у дорослих з остеоартрозом колінного суглоба (ОА). Вони виявили, що пересування з палицею в кожній руці спричиняло значну різницю у швидкості ходьби, часу кроку, фазі опори, фазі маху, довжині кроку та подвійній підтримці порівняно з пересуванням без ДЗ. Hasbiandra та ін.(4) також не виявили суттєвої різниці в показниках симетричності ходьби у пацієнтів з ОА колінного суглоба під час порівняння ходьби з контралатеральним та іпсилатеральним використанням палички. Ці дані вказують на те, що використання одноручних ДЗ для пересування є виправданим для поліпшення динаміки ходьби і відкриває можливості для терапії, які обмежуються лише творчим підходом фахівця з реабілітації.

Відео нижче є прикладом того, як відхилення у ходьбі пацієнта можуть бути усунені різними способами за допомогою ДЗ. Це дозволяє фахівцям з реабілітації творчо підійти до вирішення проблеми відхилень у ходьбі у спосіб, найбільш прийнятний для пацієнта. У цьому відео кожен приклад втручання показаний двічі, один раз в реальному часі, а потім в уповільненому режимі.

(5)

  1. Цей пацієнт має хронічний біль у правому стегні. Його звичайна ходьба характеризується наступними динамічними змінами: (1) зміщення центру мас тіла (ЦМ) вліво через надмірну вагу та (2) нахил тулуба вправо.(5)
  2. Поширеним втручанням у разі надмірного зміщення центру мас є використання палички в протилежній руці. Подивіться, як додавання цього одноручного засобу може зменшити надмірний нахил тулуба вправо.(5)
  3. В якості альтернативного втручання пацієнт тепер переносить вантаж в правій, іпсилатеральній, руці. Це призвело до зміщення його ЦМ вправо, що також зменшило надмірний нахил тулуба вправо. Носіння важкого предмета з іпсилатерального боку призводить до зниження реактивних сил через правий кульшовий суглоб, оскільки пацієнт повинен генерувати меншу силу правого відвідного м’яза в положенні опори, щоб протидіяти силі тяжіння до лівої ноги, коли вона знаходиться у фазі маху. Завдяки меншому зусиллю пацієнт відчуватиме менший біль у правому кульшовому суглобі.(6) Цей варіант може бути привабливим для пацієнтів, які не бажають користуватися тростиною або паличкою.(5)
  4. Поспостерігайте, що відбувається, коли пацієнт має і палицю, і вантаж у правій руці: швидкість його ходьби збільшується, а відхилення у ходьбі, пов’язане з надмірним нахилом тулуба вправо, зменшується.(5)

Приклад клінічного випадку: латеральний нахил тулуба( edit | edit source )

Tokuda зі співавт.(7) намагалися знайти зв’язок між ходьбою з латеральним нахилом тулуба та зміщенням ЦМ в осіб з ОА колінного суглоба. Вони виявили, що піковий зовнішній момент приведення колінного суглоба під час ходьби з бічним нахилом тулуба був меншим, ніж під час “нормальної” ходьби. Вони також виявили, що зменшений момент приведення колінного суглоба виникає у разі (1) зміщення центру колінного суглоба медіально, (2) зменшення відстані від центру тяжіння до центру колінного суглоба і (3) скорочення відстані сили реакції опори колінного суглоба під час фази опори. Ці результати можуть мати клінічне застосування для тренувань щодо модифікації ходьби у пацієнтів з ОА колінного суглоба.(7)

На зображенні нижче зображено пацієнта, який використовує бічний нахил тулуба з перенесенням вантажу у верхній кінцівці для зміни ЦМТ. Пацієнт скаржиться на двосторонній біль у коліні, біль з правого боку сильніший, ніж з лівого. Він демонструє значне вальгусне положення правої нижньої кінцівки під час фази опори на ногу. Нижче наведено два зображення цього ж пацієнта, зроблені під час постановки правої стопи.(5)

Це звичайна ходьба пацієнта. Зверніть увагу на силу реакції опори. Вона ілюструє, що вісь його колінного суглоба зазнає великого зовнішнього вальгусного моменту.(5)

Пацієнт відвів праву верхню кінцівку вбік, можливо, для того, щоб змістити центр мас вправо. Сила реакції опори проходить через колінний суглоб, що, можливо, зменшує біль у коліні, допомагаючи змістити його ЦМ вправо.(5)

Взуття та використання ортезів( edit | edit source )

Для огляду ортезів, будь ласка, прочитайте цю статтю. Для огляду ортезів гомілковостопного суглоба (AFO), будь ласка, прочитайте статтю за вказаним покликанням.

Використання тейпу для випробування тимчасового ортеза( edit | edit source )

Багато м’язово-скелетних больових синдромів виникають через надмірні рухи, нестабільність і слабкість. Забезпечення зовнішньої підтримки за таких обставин може допомогти поліпшити змінену динаміку ходьби. Існує багато різних типів зовнішніх опор, доступних для клінічного використання. Наприклад, AFO може забезпечити зовнішню підтримку людині з неврологічним відхиленням ходьби у вигляді падіння стопи. Перед тим, як виготовити AFO, фахівець з реабілітації може виготовити тимчасовий AFO за допомогою тейпу. Це дозволяє провести м’яке випробування засобу, щоб побачити, чи виправдовує така модифікація інвестиції часу і ресурсів для забезпечення постійної зовнішньої підтримки.(5)

  • Clifford та ін.(8) виявили, що і тейпування пателофеморального суглоба за McConnell (McConnell Patellofemoral Joint Taping, PFJT) і обмежуюче тейпування внутрішньої ротації великогомілкової кістки (Tibial Internal Rotation Limitation Taping, TIRLT) можуть забезпечити достатнє короткочасне полегшення болю для проведення більш активних форм реабілітації пацієнтів з пателофеморальним больовим синдромом (ПФБС). Такий варіант тейпування може також використовуватися як підтримуюче бандажування у разі синдрому внутрішньої ротації великогомілкової кістки та слугувати м’якою пробою для деротаційного бандажа, який допомагає контролювати надмірну ротацію стегнової та великогомілкової кісток.(5)
  • Кінезіологічне тейпування також може надавати тактильний зворотній зв’язок для забезпечення коригування відхилення у ходьбі.(5) Щоб дізнатись більше про кінезіологічне тейпування, будь ласка, прочитайте цю статтю.

Спеціалізоване взуття та модифікація взуття( edit | edit source )

Тип взуття, яке носить пацієнт, має важливе значення і може мати значний вплив на ходьбу. Коли стопа торкається землі, на неї діє сила реакції опори. Тому ми можемо змінити ходьбу, модифікуючи взуття пацієнта або пропонуючи альтернативний стиль взуття.(5) Для отримання додаткової інформації про анатомію кросівок для бігу, будь ласка, прочитайте цю статтю.

Зміна перепаду з пятки на носок пацієнта( edit | edit source )

Червоні лінії позначають перепад від п’ятки до носка

Перепад від п’ятки до носка – це різниця між висотою п’ятки та висотою передньої частини стопи у взутті. Ця відстань вимірюється в міліметрах (мм) і зазвичай коливається в межах 0-11 мм для кросівок. Не слід плутати перепад висот між п’яткою і носком взуття з висотою підйому взуття, тобто висотою каблука між стопою і землею.(9) Наприклад, взуття з товщиною п’ятки 10 мм і товщиною носка 4 мм матиме такий самий перепад висот між п’яткою і носком, як і взуття з товщиною п’ятки 15 мм і товщиною носка 9 мм. Перепад від п’ятки до носка становитиме 6 мм в обох випадках, навіть якщо друге взуття має більшу висоту підйому.

Діапазони перепаду між п’яткою і носком:(9)(10)

  • 0-5 мм – мінімальний каблук
  • 5-10 мм – середній каблук
  • 11-15 мм – максимальний каблук
  • Бігуни класифікують взуття з високим перепадом від п’ятки до носка як таке, що має різницю більше 8 мм(5)
  • Мінімалістичні кросівки для бігу (Barefoot running shoes) мають нульовий перепад від п’ятки до носка(5)

Besson та ін.(11) стверджують, що перепад висоти взуття (від п’ятки до носка) має значний вплив на кінематику бігу у жінок. Раніше це було відомо для бігунів-чоловіків. Вони виявили, що менший перепад від п’ятки до носка більше підходить для тих, у кого слабкі коліна, або тих, хто схильний до травм колін. Більші перепади від пятки до носка можуть бути більш прийнятними для тих, хто має напруження ахіллових сухожиль.(11)

Zhang та ін.(10) виявили, що звичайні бігуни-чоловіки, які використовують взуття з середнім або великим перепадом від пятки до носка, мають значно більше навантаження на пателофеморальний суглоб, ніж бігуни, які носять мінімалістичне взуття для бігу.

Клінічний приклад: Люди з високим склепінням і жорсткою стопою, тобто еквінусною стопою, мають функціональне опущення переднього відділу стопи. Підошовна поверхня п’яткової кістки зміщена від підошовної поверхні головок плеснових кісток. Передня частина стопи буде нижчою по відношенню до задньої через підошовне згинання поперечного суглобу заплесна. Такій людині буде корисним великий перепад від п’ятки до носка, щоб п’ятка могла торкатися землі.(5)

М’яку пробу збільшення перепаду між п’яткою та носком можна зробити за допомогою гіпсового блоку. Будь ласка, розгляньте наступні зображення як приклад цього підходу.

Зображення 1: Якщо дивитися на цю пацієнтку в сагітальній площині і використовувати вертикальну лінію, проведену від передньої кісточки, видно, що дві третини її тіла знаходяться перед цією вертикальною лінією, а одна третина – позаду.Зображення 2: Після додавання гіпсового блоку зверніть увагу на зміни у вертикальному вирівнюванні пацієнтки. Вертикальна лінія сили тяжіння тепер ділить її тіло навпіл. Ця пацієнтка виграє від більшого перепаду від п’ятки до носка у взутті.(5)

Рокерна підошва/ взуття з рокерною підошвою ( edit | edit source )

Цю модифікацію взуття називають “аспірином для хронічних проблем зі стопами”.(5) Взуття з рокерною підошвою має низку переваг у разі: (1) клишоногості, (2) остеоартрозу першого плесно-фалангового суглобу, (3) підошовного п’яткового больового синдрому, (4) операції знерухомлення великого пальця стопи, (5) знерухомлення гомілковостопного суглоба, а також може мати певну користь у випадку (6) остеоартрозу колінного суглоба та (7) болю в спині.(5)

Взуття на рокерній підошві може розглядатися щодо наступних відхилень у ходьбі:(5)

  • Зменшення тильного згинання пальців стопи, особливо суглоба великого пальця стопи
  • Зменшення тильного згинання гомілковостопного суглоба або ранній відрив пятки
  • Рання супінація
  • Гіперрозгинання коліна для компенсації обмеженого тильного згинання стопи та гомілковостопного суглоба
  • Слабке відштовхування або відрив пятки

М’яке тестування взуття з рокерною підошвою можна зробити, просто додавши і закріпивши шари твердого матеріалу, наприклад, Corex або картону, на підошві взуття пацієнта. Під час цього випробування можна відрегулювати як вершину підошви, так і товщину підошви. Після цього ортезист може виготовити індивідуальне взуття з рокерною підошвою.(5)

Носимі технології (Wearable Technology)( edit | edit source )

Носимі технології (Wearable Technology) – це сфера, що швидко розвивається. Прикладами є фітнес-браслети, годинники Apple та смартфони.(5) Фахівці з реабілітації починають інтегрувати носимі технології в практику для кількісного оцінювання біомеханіки та тренувальних навантажень пацієнтів, щоб запобігти травмам, пов’язаним з рухом.(12) Носимі технології, які можуть проводити вимірювання та надавати зворотній зв’язок для клінічних втручань, називаються інерційними вимірювальними пристроями (inertial measurement units, IMU). Вони можуть надавати дані про декілька вимірів, вимірювати прискорення сегмента тіла, визначати кутові переміщення та орієнтацію тіла. IMU можуть застосовуватися до різних ділянок тіла, наприклад, у взутті і надавати дані про величину сили на одиницю площі в певній частині стопи або в певній частині взуття.(5)

Приклади клінічно корисних даних про ходьбу, зібраних за допомогою носимих технологій:(5)

  • Зворотній зв’язок щодо просторово-часових чинників, які можуть допомогти кількісно оцінити фізичне навантаження
  • Зворотній зв’язок щодо довжини кроку, каденсу
  • Дані про кінематику суглобів, амплітуду рухів, прискорення та уповільнення
  • Дані про підошовний тиск та його розподіл по всій стопі та всередині взуття
  • Вимірювання ударної сили та/або амортизації удару
  • Порівняльні дані взаємних рухів під час ходьби між кінцівками

Додаткова тема: у чому різниця між цими клінічними показниками?

Крок або довжина кроку: “відстань між двома послідовними постановками однієї і тієї ж ноги. Вона складається з двох довжин кроків, лівої і правої, кожна з яких є відстанню, на яку названа нога просувається вперед перед іншою ногою. У патологічній ходьбі цілком можливо, що ці дві довжини кроку можуть бути різними”.

Каденс: швидкість ходьби або бігу в кроках за хвилину

Швидкість ходьби = довжина кроку х каденс

Виклики, пов’язані з носимими технологіями та клінічною практикою, добре підсумували Windt зі співавт.:

“Технологія тут, щоб залишитися – не тільки в спорті, але і практично в кожній дисципліні … Зовнішні навантаження можна відстежувати за допомогою систем глобального позиціонування (GPS), інерційних вимірювальних приладів (IMU), оптичних систем відстеження тощо. Внутрішні навантаження можуть бути зафіксовані за допомогою пульсометрів, вимірювачів лактату тощо. Стан відновлення можна виміряти за допомогою пристроїв, починаючи від низькотехнологічних досліджень стану здоров’я і закінчуючи більш високотехнологічними рішеннями, такими як визначення варіабельність серцевого ритму або тестування на силовій пластині. Наразі ми бачимо нові технологічні рішення з потенційним застосуванням у спорті, такі як імплантовані пристрої, безмаркерна фіксація руху, аналіз дихання, “розумний” одяг, біомеханічні устілки та шкірні датчики. У цю технологічну епоху фахівці спортивної науки повинні критично оцінювати безліч доступних варіантів і приймати обґрунтовані рішення щодо оцінювання та впровадження технологій у своїх конкретних контекстах”.(13)

Ці автори пропонують структуру і набір питань, які допоможуть фахівцям з реабілітації орієнтуватися в рішеннях щодо інвестування часу і грошей в носимі технології.

Основні питання для носимих технологій:(13)

  1. Чи буде запропонована інформація корисною?
  2. Чи можете ви довіряти інформації, яку отримаєте?
  3. Чи можете ви ефективно інтегрувати, адмініструвати та аналізувати дані?
  4. Чи можете ви впровадити технологію у своїй практиці?
  5. Чи варта технологія того?

Рішення про впровадження нових носимих технологій, в клінічну практику є складним та індивідуальним і залежать від потреб кожного фахівця з реабілітації. Рішення вимагають ретельного оцінювання доказів, пов’язаних з технологією та середовищем, в якому вона буде використовуватися.(13) Також слід враховувати комфорт пацієнта та його право на приватність.

Простим і доступним прикладом носимої технології, є зворотний зв’язок за допомогою лазерного випромінювання. Лазерне світло може забезпечити видимий зовнішній фокус для зворотного зв’язку щодо руху.(5)

Наступне додаткове відео демонструє, як додати лазерний рівень до ходунків. Для більш економного варіанту можна використати іграшку-ліхтарик для котів або апаратний рівень з лазерним світлом.

(14)

Корекційні вправи для тренування ходьби( edit | edit source )

Частіше за все, одних лише фізичних вправ недостатньо, щоб змінити відхилення у ходьбі або дисфункцію ходьби людини. Brach та ін.(15) обговорили, наскільки важливими є цілеспрямоване моторне навчання для поліпшення рухових навичок у плані терапії. Вони виявили, що багатокомпонентні вправи, спрямовані на ходьбу з урахуванням порушень можуть поліпшити навички, необхідні для поліпшення ходьби (сила, гнучкість і витривалість), але вони не обов’язково призводять до “кращої ходьби”. Додавання цілеспрямованих вправ для моторного розвитку поліпшує послідовність і координацію ходьби та підвищує здатність людини ходити.(15) Тренування ходьби є важливою частиною терапевтичного плану і необхідне для зміни відхилень у ходьбі.(5)

Van Dillen та ін.(16) порівняли функціональні результати у пацієнтів з хронічним болем у нижній частині спини (БНЧС). Пацієнти, які отримували індивідуальні моторні тренування навичок на додаток до більш традиційних вправ на зміцнення та гнучкість, продемонстрували більше поліпшення загальної функції, ніж група, яка отримувала лише фізичні вправи.(16) Це схоже на концепцію спортивно-специфічного тренування; практика пацієнта повинна включати навичку, яку він бажає поліпшити.(5)

План терапії повинен містити:(5)

  • Вправи на спрямовані на збільшення сили та розтягування
  • Цілеспрямовані тренування для усунення відхилення у ходьбі
  • Розділіть завдання на складові та відпрацьовуйте кожну частину
  • Зберіть завдання з ходьби в єдине ціле і тренуйте цілісно
  • Надання правильних підказок і вказівок на основі переважної сенсорної системи пацієнта
  • Вправи та специфічні завдання повинні бути індивідуалізовані відповідно до унікальних відхилень у ходьбі цього пацієнта.

Для ознайомлення з концепціями теорії моторного навчання, що застосовуються щодо тренування ходьби, будь ласка, перегляньте цю статтю.

Ресурси(edit|edit source)

Додаткова рекомендована література:

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.0 1.1 Borade N, Ingle A, Nagarkar A. Lived experiences of people with mobility-related disability using assistive devices. Disability and Rehabilitation: Assistive Technology. 2021 Oct 3;16(7):730-4.
  2. Faruqui SR, Jaeblon T. Ambulatory assistive devices in orthopaedics: uses and modifications. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2010 Jan 1;18(1):41-50.
  3. 3.0 3.1 Aragaki DR, Nasmyth MC, Schultz SC, Nguyen GM, Yentes JM, Kao K, Perell K, Fang MA. Immediate effects of contralateral and ipsilateral cane use on normal adult gait. PM&R. 2009 Mar 1;1(3):208-13.
  4. 4.0 4.1 Hasbiandra RA, Tulaar AB, Murdana IN, Wangge G. Effect of contralateral and ipsilateral cane usage on gait symmetry in patients with knee osteoarthritis. InJournal of Physics: Conference Series 2018 Aug 1 (Vol. 1073, No. 6, p. 062046). IOP Publishing.
  5. 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 5.21 5.22 5.23 5.24 5.25 5.26 Howell, D. Gait Analysis. Interventions for Gait Deviations. Plus. 2022.
  6. Orthopeadia If you have right hip arthritis and are forced to carry a heavy suitcase, which hand should be in? Available:https://orthopaedia.com/page/hip-arthritis-and-a-heavy-suitcase (accessed 3.10.20220
  7. 7.0 7.1 Tokuda K, Anan M, Takahashi M, Sawada T, Tanimoto K, Kito N, Shinkoda K. Biomechanical mechanism of lateral trunk lean gait for knee osteoarthritis patients. Journal of Biomechanics. 2018 Jan 3;66:10-7.
  8. Clifford, A. M., Dillon, S., Hartigan, K., O’Leary, H., & Constantinou, M. The effects of McConnell patellofemoral joint and tibial internal rotation limitation taping techniques in people with Patellofemoral pain syndrome. Gait Posture. 2020; 82, 266-272.
  9. 9.0 9.1 RunRepeat. Heel to Toe Drop: The Ultimate Guide. Available from: https://runrepeat.com/guides/heel-to-toe-drop (accessed 25/07/2022).
  10. 10.0 10.1 Zhang, M., Zhou, X., Zhang, L., Liu, H., & Yu, B. (2022). The effect of heel-to-toe drop of running shoes on patellofemoral joint stress during running. Gait Posture, 93, 230-234.
  11. 11.0 11.1 Besson T, Morio C, Millet GY, Rossi J. Influence of shoe drop on running kinematics and kinetics in female runners. Eur J Sport Sci. 2019 Nov;19(10):1320-1327.
  12. Willy RW. Innovations and pitfalls in the use of wearable devices in the prevention and rehabilitation of running related injuries. Physical Therapy in Sport. 2018 Jan 1;29:26-33.
  13. 13.0 13.1 13.2 Windt J, MacDonald K, Taylor D, Zumbo BD, Sporer BC, Martin DT. “To tech or not to tech?” A critical decision-making framework for implementing technology in sport. Journal of Athletic Training. 2020 Sep;55(9):902-10.
  14. YouTube. Add A Laser Line To A Walker Or Cane | Trevor Miner PT, DPT
    Available from: https://www.youtube.com/watch?v=RjfqtZqVY1A (last accessed 26/07/2022)
  15. 15.0 15.1 Brach JS, VanSwearingen JM. Interventions to improve walking in older adults. Current translational geriatrics and experimental gerontology reports. 2013 Dec;2(4):230-8.
  16. 16.0 16.1 Van Dillen LR, Lanier VM, Steger-May K, Wallendorf M, Norton BJ, Civello JM, Czuppon SL, Francois SJ, Roles K, Lang CE. Effect of motor skill training in functional activities vs strength and flexibility exercise on function in people with chronic low back pain: a randomised clinical trial. JAMA neurology. 2021 Apr 1;78(4):385-95.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси