Пателофеморальний біль у підлітків

Вступ(edit|edit source)

Пателофеморальний біль є поширеним явищем серед підлітків і може бути складним для лікування.⁽¹⁾ За даними Rathleff та ін,⁽²⁾ приблизно 6-7% підлітків відчувають той чи інший пателофеморальний біль, але за даними Fick та ін. ця цифра може сягати 29%.⁽³⁾

Цей біль не є самообмежувальним. Дослідження показали, що за відсутності адекватного лікування він може зберігатися і в дорослому віці.⁽¹⁾ Тому важливо розпізнавати цей діагноз у підлітків і проводити відповідні втручання, щоб дозволити їм не відставати від однолітків і насолоджуватися життям спортивної дитини. У цій статті ми надамо огляд пателофеморального болю у підлітків, обговоримо поширені диференціальні діагнози та запропонуємо варіанти лікування для цієї складної демографічної групи.

Пателофеморальний біль у підлітків(редагувати | редагувати джерело)

“Пателофеморальний біль – часте захворювання колінного суглоба, що характеризується ретропателлярним або перипателлярним болем. Цей стан особливо характерний для молодих, фізично активних людей і, ймовірно, виникає в період статевого дозрівання”.⁽⁴⁾

Дослідження починають показувати, що пателофеморальний біль може тривати протягом тривалого часу від підліткового до дорослого віку. У дорослої популяції частота успішного поліпшення симптомів за допомогою терапії вправами становить приблизно 60% при 12-місячному спостереженні.⁽⁴⁾ Згідно зі статтею Rathleff та ін. 2015 року,⁽⁵⁾ 62% підлітків повідомляють про збереження стійких симптомів через 12 місяців після завершення курсу терапевтичних вправ.⁽⁴⁾

Пателофеморальний біль у підлітків може вплинути на людину з точки зору втрати освітніх можливостей, зменшення часу на рекреаційні та/або змагальні види спорту, а також зниження здатності підтримувати здоровий спосіб життя. Окрім фізичних симптомів, у підлітків з пателофеморальним болем можуть розвинутися проблеми з психічним здоров’ям та самооцінкою через зміни у способі життя. Цей біль може залишатися невирішеним роками після розвитку симптомів, і з’являється все більше доказів того, що підлітковий пателофеморальний біль є передвісником розвитку остеоартрозу у дорослих.⁽³⁾ Чотири з десяти пацієнтів підліткового віку з пателлофеморальним болем продовжують відчувати симптоми в ранньому дорослому віці на досить серйозному рівні, що впливає на якість їхнього життя.⁽⁶⁾

Нещодавні дослідження зосередилися на тому, що причина пателофеморального болю у підлітків є багатофакторною і включає зміни в (1) нервово-м’язовому контролі, (2) положення кінцівок і (3) контроль надколінка.⁽³⁾

Доказова медицина та лікування пателофеморального болю у підлітків також обмежена, оскільки більшість досліджень базуються на даних дорослої популяції.⁽³⁾ Однією з суттєвих відмінностей між пателофеморальним болем у дорослої популяції порівняно з підлітковою популяцією є відсутність слабкості як основного симптому у підлітків. Підлітки можуть стати менш активними і, як наслідок, розвинутися м’язова слабкість внаслідок болю, але це не є основною причиною.⁽¹⁾ Лікування підлітків ще більше ускладнюється швидким ростом опорно-рухового апарату та змінами в морфології колінного суглоба. Дослідження вказують на зв’язок між пателофеморальним болем у підлітків та змінами форми колінної чашечки. Аналогічно, може існувати зв’язок між вивихом колінної чашечки та виникненням пателофеморального болю у підлітковому віці.⁽³⁾

Диференціальна діагностика (редагувати | редагувати джерело)

Коли пацієнт скаржиться на пателофеморальний біль, важливо пам’ятати про можливі диференціальні діагнози, які можуть маскуватися під пателофеморальний больовий синдром.⁽¹⁾

Хвороба Осгуда-Шлаттера(редагувати | відредагувати джерело)

Дізнатися більше про хворобу Осгуда-Шлаттера (OSD, також відома як остеохондроз, апофізит горбистості великогомілкової кістки або тракційний апофізит горбистості великогомілкової кістки)⁽⁷⁾будь ласка, прочитайте цю додаткову статтю.

Пателофеморальний біль та OSD – дві найпоширеніші причини скарг на коліна у підлітків, і розуміння різниці між цими двома станами є важливим для ефективного менеджменту та контролю болю.⁽²⁾

Ключові ознаки та симптоми для диференціальної діагностики:⁽⁷⁾

• OSD – це травма сухожилля надколінка, яка виникає внаслідок повторюваних навантажень на розгинальні механізми, таких як стрибки та спринт.
• зазвичай виникає у віці 10-12 років у дівчаток та у віці 12-14 років у хлопчиків
• раптовий ріст скелета є відомим фактором ризику
• біль у передній частині колінного суглоба атравматичний, з болючістю в місці прикріплення сухожилля надколінка до горбистості великогомілкової кістки
• помітно збільшений виступ на горбистості великогомілкової кістки
• може супроводжуватися набряком або без нього
• біль починається як тупий біль, локалізований над горбистістю великогомілкової кістки, і поступово посилюється при активності
• біль посилюється під час активності, особливо бігу, стрибків, нової травми коліна, стояння на колінах і присідань
• біль, як правило, зменшується під час відпочинку і припиняється протягом кількох годин після припинення активності
• сприятливими факторами є погана гнучкість чотириголового та двоголового м’язів стегна
• біль можна відтворити, виконуючи розгинання колінного суглоба з опором, а також активне або пасивне згинання колінного суглоба
• підтвердження на МРТ, щоб показати рівень запалення⁽¹⁾

Дослідження 2020 року, проведене Rathleff та ін.⁽²⁾ вивчало підлітків віком від 10 до 14 років з діагнозом пателофеморальний больовий синдром або OSD і виявило, що вони продовжували брати участь у “високгого рівня фізичній активності навіть за наявності тривалого болю в коліні”. Учасники дослідження повідомляли про труднощі з заняттями спортом та погіршення функції колінних суглобів. Вони також повідомили, що були змушені припинити або зменшити свої спортивні заняття через біль у колінах. Однак учасники продовжували бути дуже фізично активними, беручи участь у приблизно двохгодинних інтенсивних фізичних навантаженнях (таких як біг підтюпцем, їзда на велосипеді та футбол) на день.⁽²⁾ Ці пацієнти сукупно переносять великі навантаження на коліна. Фахівці з реабілітації повинні проводити навчання та радити цим підліткам діяти на випередження і зменшити свою активність до того, як біль у коліні стане надто сильним.⁽¹⁾

Інші стратегії лікування, які слід розглянути як частину плану реабілітації при OSD, включають модифікацію навантаження, місцевий масаж льодом, нестероїдні протизапальні препарати за необхідності та відстеження динаміки росту пацієнта.⁽¹⁾

Синдром Сіндінга Ларсена Йоханссона (редагувати | редагувати джерело)

Щоб дізнатися більше про синдром Сіндінга Ларсена Йоханссона (SLJS), будь ласка, прочитайте цю додаткову статтю. Цей діагноз часто пропускають або помилково діагностують як тендинопатію.⁽¹⁾

Ключові ознаки та симптоми для диференціальної діагностики:⁽⁸⁾

• SLJS спричинений тракцією зв’язки надколінка, що викликає запалення в місці входження проксимальної зв’язки в нижній край надколінка.
• зазвичай виникає у молодих активних хлопчиків віком від 10 до 13 років
• болючість біля нижнього краю надколінка і, можливо, вздовж сухожилля надколінка
• може спостерігатися локальний набряк м’яких тканин
• біль часто посилюється при фізичних навантаженнях, підйомі сходами, присіданні, стоянні на колінах, стрибках і бігу
• пацієнт може повідомляти, що кульгає після фізичних навантажень
• біль знімається відпочинком
• протидія згинанню колінного суглоба може викликати біль
• підтвердження на МРТ, щоб показати рівень запалення⁽¹⁾

Стратегії лікування, які слід розглянути як частину плану реабілітації при SLJS, включають: модифікацію навантаження, місцевий масаж льодом, нестероїдні протизапальні препарати за необхідності, усунення факторів ризику та відстеження динаміки росту пацієнта.⁽¹⁾

Розсікаючий остеохондрит (редагувати | відредагувати джерело)

Щоб дізнатися більше про розсікаючий остеохондрит (OCD), будь ласка, прочитайте цю додаткову статтю.

Ключові ознаки та симптоми для диференціальної діагностики:⁽⁹⁾

• витікання рідини – головна підказка
• може бути болючим
• залучене коліно може відчуватися теплішим, ніж незалучене коліно
• атрофія чотириголового м’яза
• початок, зазвичай не пов’язаний з травмою
• пасивне та активне розгинання коліна обмежене
• пацієнт повідомлеє про защемлення або фіксацію колінного суглоба
• зовнішня ротація великогомілкової кістки під час ходи
• позитивна проба Вільсона
• потрібне термінове направлення до ортопеда

Випіт може бути причиною пателофеморального болю, оскільки він викликає зміну в роботі чотириголового м’язу. Найпоширенішою причиною набряку колінного суглоба у підлітка є обсесивно-компульсивний розлад⁽¹⁾ (він також може бути відомий як ювенільна форма, JOCD).⁽⁹⁾ Якщо хрящ нестабільний, а хвороба зайшла досить далеко, він руйнується і утворює випіт, який може спричинити пателофеморальний біль. Такий стан вимагає термінової оцінки ортопеда для проведення хірургічної консультації та втручання.⁽¹⁾

Менш поширені диференціальні діагнози(редагувати | редагувати джерело)

• Eпіфізеоліс
• Імпинджмент-синдром кульшового суглобу (FAI)
• Лейкемія*.
• Метастатична нейробластома*
• Первинна кісткова пухлина*.
• Системне аутоімунне захворювання

* Будь-який пацієнт із симптомом “червоного прапорця” – нічним болем – потребує термінового обстеження та скринінгу на рак.⁽¹⁾

Лікування пателофеморального болю у підлітків(редагувати | редагувати джерело)

Модифікація активності та контролю навантаження(редагувати | редагувати джерело)

Модифікація активності та контролю навантаження є ключовими для менеджменту пателофеморального болю у підлітків. Доктор Michael Rathleff у своєму дослідженні виявив, що фізичні навантаження дуже поляризовані у пацієнтів підліткового віку з пателофеморальним болем: вони або дуже багато сидять, або тренуються більше п’яти разів на тиждень.⁽¹⁾ У 2019 році Rathleff та ін.⁽⁶⁾ досліджували модифікацію активності та контролю навантаження у підлітків віком 10-14 років з пателофеморальним болем. Учасники пройшли 12-тижневий курс фізіотерапевтичної освіти та тренінгу з активної модифікації. Тижні 0-4 передбачали зменшене навантаження на надколінок з використанням “сходинок активності”, заснованих на поточному суб’єктивному рівні болю. Тижні 5-8 включали домашні вправи, а тижні 9-12 – рекомендації щодо повернення до спорту. Через 12 місяців 81% учасників повернулися до занять спортом, 90% повідомили, що задоволені втручанням, а 95% порекомендували б його друзям. Це дослідження показало, що лікувальне втручання з акцентом на модифікацію активності та контролю навантаження може призвести до високих показників успішності лікування підлітків з пателофеморальним болем, як у короткостроковій, так і в довгостроковій перспективі.⁽⁶⁾

Надання пацієнту та його родині можливості відстежувати свою активність може бути корисним способом виявлення сукупного фізичного навантаження. Це також дає можливість фахівця з реабілітації обговорити варіанти модифікації активності, наприклад, змінити позицію під час звичайної гри, яка передбачає менше навантаження. Шкільні канікули також можуть підкреслити відмінності в контролі навантаження; багато студентів-спортсменів будуть брати участь у мінімальних тренуваннях/активності під час канікул, але потім повернуться до повноцінної активності з відновленням навчання в школі. Тому оцінка об’єму навантаження може бути корисною.⁽¹⁾

Приклад таблиці оцінки навантаження можна знайти і завантажити для клінічного використання в розділі “Додаткові ресурси” нижче.

Нервово-м’язовий контроль(редагувати | редагувати джерело)

Behera та ін.⁽¹⁰⁾ виявили, що реабілітаційна програма, яка включає тренування на спритність і пертурбацію, може призвести до значного поліпшення болю, функції та рівноваги у дорослих осіб віком 20-40 років з пателофеморальним больовим синдромом. Оцінка нервово-м’язового контролю особливо цінна в період росту.⁽¹⁾

Кінезіофобія(edit|edit source)

В останні роки з’являється все більше доказів щодо кінезіофобії. У багатьох підлітків-спортсменів, особливо тих, хто займається стрибками, погана техніка приземлення, коли удар не поглинається згинанням стегна і коліна, може бути більше пов’язана зі страхом руху, ніж з нестачею сили.⁽¹⁾

Кінезіофобія визначається як надмірний ірраціональний і виснажливий страх руху або фізичної активності. Страх руху пов’язаний з відчуттям вразливості до травм у відповідь на рух. Перехід гострого болю в постійний і хронічний відбувається в результаті зменшення навантаження на хвору ділянку через страх посилення болю в результаті руху.⁽¹¹⁾

Huang та ін.⁽¹²⁾ провели систематичний огляд для порівняння втручань при кінезіофобії в осіб з кістково-м’язовим болем. Вони виявили, що мультимодальні протоколи, які включають фізіологічні та психологічні аспекти на додаток до більш традиційних терапевтичних втручань та природної терапії, є кращими для лікування кінезіофобії, спричиненої м’язово-скелетним болем, порівняно з активними фізичними вправами та лише тренуванням під наглядом.⁽¹²⁾

Ведення пацієнта з кінезіофобією:

• використовувати інструмент оцінки, такий як Шкала кінезіофобії Тампа
• визначити функціональні рухи, які викликають страх уникнення та зміну рухового патерну
• забезпечити навчання пацієнта та диференційоване навантаження

Наступне коротке відео дає загальний огляд оцінювання фізичних навантажень для пацієнтів з больовими станами.

⁽¹³⁾

Освіта(edit|edit source)

Робота фізичного терапевта доктора Mitchell Selhorst містить корисну інформацію про те, як надавати освіту підліткам. Його робота включає в себе створення цієї психологічної моделі та рамок для надання освіти:

1. Ідентифікація
2. Причина
3. Терміни
4. Наслідки
5. Контрольованість

Selhorst та ін.⁽¹⁴⁾ створили восьмихвилинне відео на основі цих особливостей і показали його підліткам з пателофеморальним болем. Автори вимірювали показники кінезіофобії, катастрофізації та болю в передній частині колінного суглоба до перегляду відео, одразу після перегляду відео та через два тижні після нього. Результати були вражаючими: один перегляд восьмихвилинного відео призвів до негайного і тривалого (протягом двох тижнів) зменшення кінезіофобії, катастрофізації та болю. Це дослідження показує важливість включення цих освітніх елементів у терапевтичні заходи для цієї категорії пацієнтів, оскільки вони дають їм можливість побачити, що вони мають певний контроль над своєю реабілітацією.^(14)(1)

Графіки зросту(редагувати | редагувати джерело)

• Важливо для цієї групи населення, особливо в період агресивного росту
• Дозволяє відстежувати та передбачати зміни в організмі, такі як зміна м’язової напруги
• Дозволяє фахівцям з реабілітації передбачити необхідні фізичні втручання, такі як програми розтяжки⁽¹⁾
• Можливість навчання пацієнтів щодо змін в їхньому організмі та про те, як вони можуть вплинути на свої заняття спортом

Спеціальні рекомендації(редагувати | редагувати джерело)

Пателофеморальна нестабільність та вивих надколінка(редагувати | редагувати джерело)

Пателофеморальна нестабільність є поширеним явищем серед підлітків, і приблизно третина всіх первинних вивихів призводить до повторного вивиху.⁽¹⁾

Фактори ризику повторного вивиху – пателофемораьна нестабільність:

1. Перший вивих трапляється у віці до 14 років
2. Наявність контралатерального вивиху в анамнезі
3. Будь-який тип дисплазії трохлеї
4. Скелетна незрілість
5. Анатомічно довге сухожилля надколінка

Важливо, щоб фахівці з реабілітації знали цю інформацію, оскільки, якщо пацієнт-підліток має останні чотири фактори ризику, то ймовірність повторного вивиху у нього становить 88%. У цій когорті пацієнтів частота рецидивів становить 34,7%, причому 97% рецидивів трапляються протягом 3 років. Середній вік на момент первинного вивиху у тих, хто отримав повторний вивих, становив 12,9 років. Середній вік тих, хто не мав повторний вивих, становив 13,8 років. Це свідчить про важливість 13-річного віку як важливого етапу в цій сфері.⁽¹⁾

Ці знання повинні знизити поріг для направлення до спеціаліста з ортопедії, оскільки ця категорія пацієнтів з меншою ймовірністю отримає позитивний результат лікування лише за допомогою фізичної терапії.⁽¹⁾

Гіпермобільність(edit|edit source)

Пацієнти-підлітки з пателофеморальним болем часто не відчувають нестачі м’язової сили. Однак ті, хто також має гіпермобільність надколінка, можуть отримати користь від програми зміцнення. Пацієнт з гіпермобільним надколінком може відчувати зсувні зусилля та подразнення парапателлярних м’яких тканин, тобто тримачів надколінка та жирової подушечки. Фахівець з реабілітації може забезпечити стабілізацію за допомогою тренувань зі зміцнення та контролю нервово-м’язового апарату, накладання тейпів на колінну чашечку та колінних бандажів.

Огляд тренувань для надколінка читайте в цій статті.

Пам’ятка при розробці програми фізичних вправ для пацієнтів підліткового віку: “Давайте будьмо реалістами, будьмо прагматиками і включаймо багато освіти в наше лікування пателофеморального болю у підлітків”.⁽¹⁾

Ресурси(edit|edit source)

Клінічні ресурси:

• Visual Analogue Scale (VAS)

• Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)
  • KOOS-Child Outcome Measure PDF
  • KOOS-Child Outcome Measure User Guide PDF

• European Quality of Life 5 dimensions youth version (EQ-5D Y)
• Tampa Score of Kinesiophobia
  • Tampa scale of kinesiophobia (TSK).

• Load Assessment Table PDF

Додатове читання:

• Fick CN, Grant C, Sheehan FT. Patellofemoral pain in adolescents: understanding patellofemoral morphology and its relationship to maltracking. The American journal of sports medicine. 2020 Feb;48(2):341-50.
• Huang J, Xu Y, Xuan R, Baker JS, Gu Y. A Mixed Comparison of Interventions for Kinesiophobia in Individuals With Musculoskeletal Pain: Systematic Review and Network Meta-Analysis. Frontiers in Psychology. 2022;13.

Посилання(edit|edit source)