Стани з торсією нижніх кінцівок у дітей

Вступ(edit|edit source)

Проблеми нижніх кінцівок та ходьби у дітей є поширеними причинами звернень до педіатрів та терапевтів.^{(1)(2)(3)(4)(5)} Вони можуть становити до 16% усіх нових звернень до дитячого ортопеда-хірурга.⁽⁶⁾ Батьки зазвичай турбуються про наявність положення передньої частини стопи назовні або досередини або про те, що їхня дитина може відставати у розвитку через проблеми з нижніми кінцівками чи ходьбою.^{(1) (2)(4)} Положення стопи передньою частиною досередини, як правило, минає у міру дорослішання скелету. Однак, положення стопи передньою частиною назовні може бути більш стійким станом.⁽⁶⁾ Тому важливо, щоб фахівці з реабілітації розуміли типові та нетипові варіанти розвитку нижніх кінцівок і коли слід звернутися до педіатра або хірурга-ортопеда.

Торсія (скручування) нижньої кінцівки може бути «сукупністю анатомічного аксіального (поперечного) відхилення або повороту в площині між кінцями кісток, капсулярного ослаблення або ущільнення, а також м’язового контролю під час росту».⁽²⁾

У цій статті узагальнено патофізіологію, клінічну картину та оцінювання станів торсії нижніх кінцівок, а також основні втручання.

Стани з торсією(edit | edit source)

Торсія стегнової кістки(edit | edit source)

У новонароджених внутрішня торсія стегнової кістки до 40° може вважатися типовою. Зовнішня торсія стегнової кістки також може бути вираженою і вважатися типовою при народженні.⁽⁷⁾

Спеціальна тема: яка різниця між торсією стегнової кістки (femoral torsion) та розворот стегнової кістки (femoral version)?(edit | edit source)

Розворот (version) і торсія (torsion) не є тотожними станами, але вони можуть зустрічатися одночасно.⁽³⁾⁽⁸⁾

Торсія (скручування) – це “структурний, кістковий стан повороту кістки вздовж її поздовжньої осі”.⁽⁸⁾

• Антеторсія стегнової кістки (Femoral antetorsion) (медіальна торсія стегнової кістки): коли стегнова кістка має медіальний поворот з дистального до проксимального кінців.
• Ретроторсія стегнової кістки (Femoral retrotorsion) (латеральне скручування стегнової кістки): деформація, яка коливається від відсутності типового медіальної торії стегнової кістки до справжнього латерального повороту з дистального до проксимального кінців стегнової кістки.

Розворот (version) описує “положення в просторі відносно площини”⁽⁸⁾ руху і стосується ротації шийки стегнової кістки по відношенню до виростків стегнової кістки на рівні колінного суглоба.⁽³⁾

• Антеверсія стегнової кістки (Femoral anteversion): зменшення кута між шийкою стегнової кістки та виростками стегнової кістки. У нормі антеверсія шийки стегнової кістки становить приблизно 15°. Антеверсія стегнової кістки зустрічається частіше, ніж ретроверсія (retroversion) стегнової кістки.⁽³⁾
• Ретроверсія стегнової кістки (Femoral retroversion): збільшення кута між шийкою стегнової кістки та виростками стегнової кістки.⁽³⁾

Торсія великогомілкової кістки(edit | edit source)

• Внутрішня торсія великогомілкової кістки часто зустрічається у дітей віком до чотирьох років.
• Зазвичай це проявляється у вигляді внутрішньої ротації великогомілкової кістки та ходьби з постановкою стоп передньою частиною досередини.
• Часто це спонтанно минає до чотирьох років; менше ніж 1% торсійних деформацій не минають у дитячому віці.
• Торсії великогомілкової кістки (особливо зовнішня торсія великогомілкової кістки) часто асоціюються з (1) підвищеною частотою розвитку артрозу колінного суглоба в подальшому житті та (2) підвищеною частотою розвитку розшаровуючого стеохондриту (osteochondritis dissecans). Вони також можуть бути сприятливим чинником для (3) синдрому Осгуда-Шляттера у спортсменів чоловічої статі.⁽³⁾

У чому причина ротації?(edit | edit source)

У дітей з нормальним розвитком може спостерігатися легкий розворот передньої частини стопи назовні або досередини. Тому важливо розрізняти типові та нетипові випадки в процесі обстеження нижніх кінцівок. Наступним кроком після виявлення нетипового положення передньої частини стопи назовні або досередини, є визначення того, які компоненти нижньої кінцівки є причиною стану торсії, та втручання на цьому рівні.⁽³⁾

Компоненти, які можуть сприяти положенню стопи з відхиленням передньої частини стопи досередини:

• антеверсія стегнової кістки
• внутрішня ротація великогомілкової кістки
• приведення плесна

Компоненти, які можуть сприяти положенню стопи з відхиленням передньої частини стопи назовні:

• зовнішні ротаційні контрактури стегна
• ретроверсія стегнової кістки (рідко)
• зовнішня ротація великогомілкової кістки
• вальгус п’ятки

• 
• 
• 
• 

Реабілітаційне обстеження станів з торсією(edit | edit source)

Історія хвороби(edit | edit source)

Оцінювання / суб’єктивне інтерв’ю в разі станів з торсією подібне до таких для більшості ортопедичних станів нижніх кінцівок.⁽³⁾ Воно повинно охоплювати такі аспекти:

• історія народження дитини (передчасні чи доношені пологи)
• ортопедичні або неврологічні проблеми
• інформація про етапи розвитку або інші питання, що викликали занепокоєння
• вік дитини, коли вперше було виявлено положення стоп з розворотом передньої частини досередини або назовні
• обтяжений сімейний анамнез, особливо щодо торсійних або ортопедичних захворювань
• попередні втручання
• звичні положення дитини під час сну та сидіння
• коли дитина почала самостійно ходити і як довго вона ходить

Клінічні тонкощі: чи може положення дитини сидячи та під час сну загострювати стани торсії?(edit | edit source)

Огляд літератури виявив певні “міфи в дитячій ортопедії”, що стосуються таких тем, як відхилення передньої частини стоп назовні або досередини, W-подібне сидіння та ходьба на пальцях ніг. Це поширені положення/стани, які можуть бути прикладами нормальних варіацій росту і розвитку у дітей раннього віку.⁽⁹⁾ Honig зі співав.⁽⁹⁾ зазначають наступне:

• “Торсія стегнової та великогомілкової кісток зазвичай виправляється в перші 10-14 років життя”.⁽⁹⁾
• «W-подібне сидіння – це зручне положення сидіння для дітей з антеверсією стегнової кістки^{(3) (9)} та збільшеною внутрішньою ротацією стегна. W-подібне сидіння не викликає дисплазії кульшових суглобів, а також немає доказів, які б підтверджували занепокоєння, що воно може спричинити функціональні порушення в майбутньому”.⁽⁹⁾

Однак, такі положення, як W-подібне сидіння, можуть посилити антеверсію стегнової кістки у невеликого відсотка пацієнтів. Це пов’язано з силами реакції опори, що створюються в цьому положенні. Це важливий чинник, який слід враховувати, оскільки на ранніх стадіях моделювання стегно “моделюється на основі цих сил реакції опори”.⁽³⁾

Направлення до спеціаліста є виправданим, якщо у пацієнта спостерігається помірна або важка деформація, відсутність поліпшення або погіршення з часом, біль або функціональні розлади.⁽⁹⁾⁽⁵⁾

Фізичне обстеження(edit | edit source)

Загальне обстеження повинно складатись з:⁽³⁾

• тестування амплітуди рухів
• тестування сили мʼязів
• оцінювання тонусу
• тестування рівноваги
• аналізу ходьби та оцінювання функціональних рухів
• оцінювання загального вигляду кінцівки для виключення проблем, що не стосуються ортопедичних питань, таких як атрофія м’язів, набряк, еритема або різниця в температурі між нижніми кінцівками

Під час оцінювання причин торсії важливо враховувати чинники, які можуть впливати на вирівнювання нижньої частини кінцівки.⁽³⁾

Кут прогресії стопи, КПС (Foot progression angle, FPA) – кут між віссю стопи та лінією прогресії під час ходьби (див. зображення).⁽³⁾

• Постановка з відхиленням передньої частини стопи досередини виражається як від’ємне значення
• Постановка з відхиленням передньої частини стопи назовні виражається як позитивне значення
• КПС є змінним у дитячому віці
• Середнє значення у дітей: +10° (діапазон від -3 до +2-)
• Ступінь тяжкості положення відхилення стопи досередини у дітей:
  • легкий: від -5° до -10°
  • помірний: від -10° до -15°
  • важкий: понад -15°

Розворот стегнової кістки (Femoral version): ротація шийки стегнової кістки по відношенню до виростків стегнової кістки на рівні коліна. Іноді розворот стегнової кістки поєднується з торсією стегнової кістки (фізична торсія або поворот шийки стегнової кістки). Торсія стегнової кістки також спричиняє зміну кута між шийкою стегнової кістки та виростками стегнової кістки.⁽³⁾

• Тест Крейга (Craig’s test): також відомий як тест для визначення кута вертлюга (Trochanteric Prominence Angle Test). Тест Крейга – це пасивний тест, який використовується для вимірювання антеверсії стегнової кістки або торсії шийки стегнової кістки вперед.⁽¹⁰⁾ Тест Крейга детально описаний тут.

Амплітуда ротації стегна ⁽³⁾

• Латеральна ротація стегна (Lateral hip rotation, LHR): також відома як зовнішня ротація стегна. На ретроверсію стегнової кістки вказує збільшення зовнішньої ротації порівняно з внутрішньою ротацією.
• Медіальна ротація стегна (Medial hip rotation, МРС): також відома як внутрішня ротація стегна. На антеверсію стегнової кістки вказує збільшення внутрішньої ротації порівняно із зовнішньою ротацією.

Кут стегно-стопа (Thigh-foot angle, TFA): спосіб вимірювання торсії великогомілкової кістки.⁽³⁾

• Для вимірювання внутрішньої або зовнішньої торсії великогомілкової кістки пацієнта розташовують у положенні лежачи на животі із зігнутими до 90° колінними суглобами та стопою, що знаходиться у природному положенні. TFA вимірюється між лінією, що перетинає задню частину стегна, та іншою лінією, що проходить через стопу:⁽¹¹⁾
  • нормальний показник TFA знаходиться в межах від 0° до 30°
  • зовнішня торсія великогомілкової кістки – це TFA понад 30°
  • внутрішня торсія великогомілкової кістки – це TFA менше 0°

Трансмалеолярна вісь (Transmalleolar axis, ТМА): ще один спосіб вимірювання торсії великогомілкової кістки.⁽³⁾

• Для вимірювання внутрішньої або зовнішньої торсії великогомілкової кістки пацієнта розташовують у положенні лежачи на животі із зігнутими на 90° колінними суглобами. Гомілковостопний суглоб знаходиться в нейтральному положенні, а підошва стопи паралельна підлозі. TMA вимірюється між лінією, що перетинає поздовжню вісь стегна, та лінією, перпендикулярною до осі, між найбільш виступаючими частинами медіальної та латеральної кісточок.⁽¹²⁾

Вирівнювання переднього відділу стопи (Forefoot alignment) ⁽³⁾: існує тісний взаємозв’язок між кутом переднього відділу стопи та положенням заднього відділу стопи. Співвідношення переднього і заднього відділів стопи вимірюється для кількісного оцінювання варусної або вальгусної деформації переднього відділу стопи.⁽¹³⁾

• Для вимірювання цього співвідношення пацієнта розташовують у положенні лежачи на животі у положенні для недосліджуваної нижньої кінцівки у формі «4» (ред. положення із відведенним і ротованим назовні стегном, зігнутою у колінному суглобі ногою і стопою, яка доторкається до іншої випрямленої нижньої кінцівки), стопу пацієнта розташовують у нейтральному положенні піднадп’яткового суглобу. Вирівнювання переднього відділу стопи вимірюється шляхом розміщення нерухомого плеча гоніометра перпендикулярно до уявної лінії, що перетинає п’яткову кістку, з точкою опори в точці, що перетинає п’яткову кістку. Рухоме плече гоніометра розташовують паралельно уявній лінії, що проходить через головки плеснових кісток.
  • Кут переднього відділу стопи 0° вважається нейтральним
  • Позитивний кут – варус переднього відділу стопи
  • Негативний кут – вальгус переднього відділу стопи⁽¹³⁾

Інші діагностичні тести(edit | edit source)

• Рентгенографія
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ)
• Комп’ютерна томографія (КТ)
• Сканування кісток
• Лабораторні аналізи, зокрема аналіз крові⁽³⁾

Варіанти терапії станів торсії стегнової кістки(edit | edit source)

Варіанти терапії антеверсії стегнової кістки(edit | edit source)

Фіксація за допомогою ременів та компресії:

• наприклад, TheraTogs
• Може поліпшити якість ходьби під час використання ортеза, але доказової бази недостатньо. Продовження та послідовність носіння пристрою за межами клініки є ключовими для досягнення довготривалих позитивних результатів.

Заохочуйте кільцеподібне сидіння (ring-sitting) та уникайте/не рекомендуйте сидіння у W-подібному положенні. Кільцеподібне сидіння схоже на кравецьке сидіння (tailor sitting) або сидіння навхрест (criss-cross sitting). В обох позиціях дитина сидить з опорою на спину, стегна відведені і ротовані назовні, коліна зігнуті, щоб зблизити стопи одна до одної. Це створює широку і стабільну основу для опори в сидінні. Кільцеподібне сидіння передбачає, що стопи спрямовані одна до одної або торкаються підошовними поверхнями, в той час як кравецьке сидіння передбачає перехрещення стоп одна над одною.

Хірургічна корекція: у дітей віком від 10 до 14 років розглядається питання про остеотомію стегнової кістки, якщо все ще присутня значна антеверсія стегнової кістки. Це високоінвазивна операція, і її слід розглядати лише в тому випадку, якщо дитина часто спотикається, падає, якщо є проблеми з безпекою, якщо дитина не встигає за однолітками, має сильний біль у стегнах та/або колінах, або має ознаки феморо-ацетабулярного імпіджменту.

Терапія торсії великогомілкової кістки(edit | edit source)

Торсія великогомілкової кістки може виникати в рамках типового розвитку, але у невеликого відсотка дітей вона не зникає, що може призвести до значного функціонального дефіциту.⁽³⁾

Спостереження: у більшості випадків торсія великогомілкової кістки зникає спонтанно до чотирьох років.

Шинування та/або фіксація: якщо внутрішня торсія великогомілкової кістки зберігається після 18-місячного віку, можна розглянути можливість носіння ортопедичних засобів або взуття протягом приблизно шести місяців.⁽³⁾

• Контршина Фрідмана (Friedman counter splint): динамічна шина, що складається з ременя навколо задньої частини п’ятки, який дозволяє рух у всіх площинах, окрім внутрішньої ротації.⁽¹⁴⁾
• Бандаж Деніса Брауна (Denis Browne bar): до підошви взуття дитини прикріплюють шину. Використовується для терапії приведення плесна, опуклої плосковальгусної стопи (convex pes planovalgus) та позиційних аномалій ноги.⁽¹⁴⁾
• Бандаж Вітона (Wheaton brace): зовні схожий на гомілковостопний ортез (AFO), але має медіальний виступ для відведення переднього відділу стопи. Може використовуватися як альтернатива послідовному гіпсуванню для терапії приведення плесна.⁽¹⁴⁾

Хірургічна корекція: зовнішня ротаційна остеотомія великогомілкової та малогомілкової кісток. Хірургічне лікування може бути показане дітям віком від шести до восьми років, які мають функціональні проблеми та кут між стегном і стопою понад 15°.⁽³⁾

Додаткові ресурси(edit | edit source)

• Biomechanical Assessment of Foot and Ankle
• Craig’s Test
• Gait Development in the Growing Child
• Основні етапи розвитку великих моторних функцій у немовлят від 0 до 14 місяців

Посилання(edit|edit source)