Захворювання стопи у дітей

Аддукція плюсни (Metatarsus Adductus/Metatarsus Varus)( редагувати | відредагувати джерело )

“Аддукція плюсни/Metatarsus adductus в першу чергу пов’язане з медіальним відхиленням передньої частини стопи щодо задньої”. – Дитяче ортопедичне товариство Північної Америки (Pediatric Orthopedic Society of North America /POSAN)⁽¹⁾

Вторинні характеристики включають:

• випинання основи 5-ї плеснової кістки⁽¹⁾
• нейтральна ⁽²⁾ до злегка вальгусної задня частина стопи⁽¹⁾
• легка супінація передньої частини стопи⁽¹⁾
• можливе розширення простору між 1-м і 2-м пальцями стопи⁽¹⁾
• у багатьох пацієнтів також є внутрішне скручування великогомілкової кістки⁽¹⁾
• відсутність обмежень діапазону рухів у гомілковостопному суглобі ⁽²⁾

Аддукцію плюсни можна класифікувати за ступенем гнучкості стопи:⁽³⁾

1. Гнучка: п’ятку та передню частину стопи можна легко вирівняти за допомогою м’яких мануальних маніпуляцій
2. Напівгнучка: відчуття та передній відділ стопи можна до певної міри відкоригувати за допомогою м’яких мануальних маніпуляцій
3. Жорстка / негнучка: коли п’ятка і передній відділ стопи не можуть бути вирівняні за допомогою м’яких мануальних методів

Захворюваність: 1/1 000 живонароджених.⁽¹⁾⁽²⁾

Етіологія:

• Внутрішньоутробне стискання
• Ембріологічні або вроджені аномалії⁽²⁾

Обстеження(edit|edit source)

1. Бісектриса п’яткової лінії (Heel Bisector Line/HBL) Блека – це простий показник, який оцінює гнучкість і жорсткість аддукції плюсни. Це мануальне оцінювання. Для проведення такого оцінювання не потрібне спеціальне обладнання. Цей метод використовується вже понад чотири десятиліття, з деякими модифікаціями. Однак нещодавні дослідження показали, що цей метод може бути нечітким і має ймовірність помилок при вимірюванні лінії бісектриси п’яти (HBL).⁽⁴⁾ Процедура полягає в наступному.
   • Отримують форму стопи під час перенесення ваги. Традиційно виготовляється зліпок опорної стопи; модифікації включають використання відбитків або фотографій опорної стопи.⁽⁴⁾ Інший варіант включає розміщення дитини в положенні лежачи на спині із зігнутими на 90 градусів колінами та підошовною поверхнею стопи, паралельною до стелі.⁽²⁾
   • Процедура завершується визначенням поздовжньої осі еліпса за допомогою прямої, незалежної від передньої частини стопи.⁽⁴⁾
   • Згідно з методом Блека, класифікація залежить від того, де лінія бісектриси п’яти перетинає головки плеснових кісток (див. таблицю вище).⁽⁴⁾
2. Бісектриса трансмалеолярної осі (Transmalleolar Axis Bisector/TMAB) – це нещодавно запропонована альтернативна методика оцінки ступеня тяжкості аддукції плюсни.⁽⁴⁾ Процедура описана нижче.⁽⁴⁾
   • Дитина знаходиться в положенні лежачи на спині, коліна зігнуті під кутом 90 градусів, а підошовна поверхня стопи паралельна стелі. Перенесення ваги на стопу відбувається за рахунок утримання гомілковостопного суглоба в горизонтальному положенні.
   • За допомогою пари штангенциркулів проводять лінію через п’яту, з’єднуючи найбільш медіальну точку медіальної кісточки з найбільш латеральною точкою латеральної кісточки. Позначається середина цієї лінії.
   • Потім встановлюють гоніометр, вісь якого знаходиться на позначеній середній точці, а нерухоме плече вирівнюється по накресленій лінії. Рухоме плече розміщується під кутом 90 градусів до нерухомого плеча. Рухоме плече визначає бісектрису трансмалеолярної осі.
   • Класифікація аддукції плюсни залежить від того, де бісектриса трансмалеолярної осі перетинає головки плеснових кісток. Наразі не існує норм класифікації за цим методом, оскільки дослідження ще тривають. Дослідники рекомендують записувати результати визначення місцезнаходження бісектриси трансмалеолярної осі з такими дескрипторами, як “на другому міжпальцевому просторі” або “третій палець”, або “третій міжпальцевий простір”.

Втручання(edit|edit source)

• Легкі випадки: зазвичай проходять без втручання⁽²⁾
• Випадки середньої важкості: ⁽²⁾
  • вправи на розтяг
  • корегуюче взуття
    1. пряма колодка
    2. зворотня колодка
• У важких випадках може знадобитися:⁽²⁾
  • маніпуляцій
  • епізодичне гіпсування з подальшим коригуванням взуття
  • хірургічне втручання не повинно розглядатися до чотирирічного віку, щоб дати можливість спонтанному відновленню

Плоскостопість (Pes Planus/Pes Planovalgus/Flat Foot)( редагувати | редагувати джерело )

Плоскостопість “визначається зменшенням медіального поздовжнього склепіння стопи в тому місці, де вона контактує або майже контактує з землею”.⁽⁵⁾ Вона може виникати з подальшими деформаціями стопи та гомілковостопного суглоба або без них.⁽⁶⁾

Плоскостопість можна розділити на два типи:

1. Гнучка: коли медіальне поздовжне склепіння стопи присутне на підйомі п’яти (стоячи навшпиньки) і без навантаження, але зникає при повному навантаженні на стопу.⁽⁷⁾ Більшість немовлят, які нормально розвиваються, народжуються з гнучкою плоскостопістю. Розвиток склепіння вперше спостерігається у віці близько трьох років, а дорослі значення висоти склепіння розвиваються у віці від семи до десяти років.⁽⁵⁾⁽⁸⁾
2. Жорстка: коли медіальне поздовжне склепіння стопи відсутне як при підйомі на п’яту (стояння навшпиньки), так і при перенесенні ваги. Зазвичай це пов’язано з основною патологією,⁽⁹⁾ наприклад, вертикальною таранною кісткою або передплесновим патологічним об’єднанням.⁽⁶⁾

Захворюваність: Від 7 до 22% загальної популяції.⁽²⁾

Етіологія:

• Вроджена: більшість немовлят мають плоскостопість через слабкість зв’язок і розвиток нервово-м’язового контролю. Лише у невеликого відсотка дітей не вдається сформувати нормальні склепіння. Діти з синдромом Дауна, синдромом Марфана або синдромом Елерса-Даноса можуть бути схильні до вродженої слабкості зв’язок.⁽⁵⁾
• Набута: найчастіше пов’язана з дисфункцією заднього великогомілкового сухожилля, що найчастіше зустрічається у жінок старше 40 років, які мають супутні захворювання, такі як цукровий діабет та ожиріння.⁽⁵⁾

Чинники, які можуть сприяти збільшенню плоскостопості:

• Проведення недостатнього часу босоніж, що призводить до слабкості внутрішніх м’язів стопи та поганого розвитку склепіння стопи.⁽²⁾
• Дитяче ожиріння.⁽²⁾⁽⁵⁾

Обстеження(edit|edit source)

• Значне викривлення асоційоване з болем або без нього:
  • наявність додаткової човноподібної кістки
• Недостатність рухливості:
  • необхідно виключити передплеснове патологічне об’єднання з жорсткою або обмеженою субтаранною рухливістю
• Оцінка постави всього тіла також може бути корисною для виключення проблем, що знаходяться далі в кінетичному ланцюгу
• Неврологічний скринінг⁽²⁾

Втручання(edit|edit source)

“…ми не маємо коригувати, якщо дитина не відчуває болю, якщо немає проблем з ходою або здатністю брати участь в цікавих для неї видах активності. ”
-Krista Eskay, фізична терапевтка⁽²⁾

Реабілітаційні втручання:

• Менеджмент болю
• Розтягування/підвищення гнучкості гомілковостопного суглоба
• Зміцнення внутрішньої частини стопи та м’язів гомілковостопного суглоба
• Тренування пропріоцепції
• Освіта сім’ї та підбадьорення

Надання додаткової підтримки:

• Взуття з супінатором: не виправить деформацію, але забезпечить додаткову стабільність і може призвести до покращення рухливості та ходи
• Ортезування

Коли звертатися:

• До ортопеда:
  • якщо поздовжнє склепіння стопи відсутнє на п’ятковому підйомі або асиметричне
  • є значний біль, що впливає на повсякденне життя або пересування
• До невропатолога:
  • аномальний неврологічний скринінг
  • якщо дитина віком до п’яти років має біль у колінах, стегнах і стопах
• До фахівця з реабілітації:
  • якщо дитина віком до п’яти років має біль у колінах, стегнах і стопах

Клишоногість( редагувати | редагувати джерело )

Клишоногість “є однією з найпоширеніших вроджених вад розвитку і характеризується різним ступенем і тяжкістю передбачуваних контрактур, що проявляються чотирма основними компонентами: (1) високе склепіння середнього відділу стопи, (2) приведення переднього відділу стопи, (3) варус п’яти/заднього відділу стопи та (4) еквінус заднього відділу стопи”.⁽¹⁰⁾

• Зустрічається вдвічі частіше у чоловіків, ніж у жінок⁽¹⁰⁾
• Може бути односторонньою або двосторонньою:⁽²⁾
  • приблизно у 50% випадків спостерігається двостороння клишоногість⁽¹⁰⁾
  • в односторонніх випадках частіше уражається права стопа⁽¹⁰⁾
• Уражена стопа може бути меншою та коротшою за розміром⁽²⁾
• При клишоногості буде порожня п’яткова подушечка⁽²⁾
• Наявна поперечна підошовна складка⁽²⁾

Захворюваність: 1/1 000 живонароджених.^(2)(11)

Етіологія:

• Ідіопатична: приблизно 80% випадків
• Інші випадки, як правило, пов’язані з такими розладами, як Spina Bifida, церебральний параліч та артрогрипоз.⁽¹²⁾

Обстеження(edit|edit source)

При оцінці стопи можна виділити кілька характерних деформацій, пов’язаних з клишоногістю.^(10)(13)

1. Збільшене склепіння середнього відділу стопи
2. Передне приведення стопи
3. Варус заднього відділу стопи
4. Еквінус заднього відділу стопи

Ці порушення розвитку можуть мати різну ортопедичну деформацію та ступінь жорсткості.⁽¹⁰⁾ Існує кілька систем оцінювання⁽²⁾ які можуть бути використані для оцінки та класифікації ступеня наявної деформації. Згідно з літературними джерелами, не існує золотого стандартного методу класифікації для оцінювання або моніторингу ступеня деформації, пов’язаної з клишоногістю.⁽¹³⁾

Система оцінювання Пірані/Pirani( редагувати | відредагувати джерело )

Система оцінювання за Пірані базується на шести добре описаних клінічних ознаках контрактури, що характеризують важку клишоногість.⁽¹⁴⁾ Ця система балів кількісно оцінює ступінь деформації клишоногості.⁽¹⁵⁾

• Якщо ознака сильно відхиляється від норми, вона оцінюється в 1
• Якщо вона частково відхиляється, отримує 0,5 бала
• Якщо все в нормі, то оцінка 0

Середній і задній відділ стопи оцінюються окремо. Оцінка контрактури середнього відділу стопи (Midfoot Contracture Score /MFCS) включає медіальну складку, випуклість латерального краю (так званий вигнутий латеральний край) та латеральне положення голівки таранної кістки. Оцінка контрактури заднього відділу стопи включає задню складку, порожню п’яту та ригідний еквінус.⁽¹⁵⁾ Шість оцінюваних зон включають три ознаки зі сторони середнього відділу стопи та три ознаки зі сторони заднього відділу стопи. Шість зон оцінюються, як описано вище, потім бали підсумовуються в загальний бал, який варіюється від 0 до 6. Чим вищий бал, тим серйозніша проблема.⁽¹⁴⁾

Оцінювання проводиться коли пацієнт знаходиться у сидячому положенні. Немовля лежить на колінах у матері. Провести точне обстеження легше, якщо немовля сите і розслаблене. Вимірювання проводяться в той час, як фахівець м’яко вирівнює стопу з мінімальними зусиллями і без дискомфорту.⁽¹⁴⁾ Для отримання додаткової інформації про використання цієї системи оцінювання, будь ласка, прочитайте цю статтю. З клінічним прикладом можна ознайомитися у цій статті

Система класифікації Дімегліо/Dimeglio( редагувати | редагувати джерело )

Система класифікації Dimeglio базується на 8-бальній оцінці зон, що характеризують клишоногість. Основна увага приділяється оцінці ступеня жорсткості стопи.^(15)(16) Ця система оцінювання виділяє чотири основні параметри:1) еквінус у сагітальній площині, (2) варусне відхилення у фронтальній площині, (3) деформація п’яткової кістки та переднього відділу стопи та (4) приведення переднього відділу стопи в горизонтальній площині, що оцінюються за шкалою від 0 до 4 балів.⁽¹⁵⁾ Далі оцінюються ще чотири несприятливі симптоми: (1) задня складка, (2) медіальна складка, (3) деформація пустоти/збільшене склепіння та (4) гіпотрофія литкових м’язів (відхилення у функції м’язів). Ці чотири симптоми оцінюються в один бал кожен.⁽¹⁵⁾

Загальна кількість балів коливається від 0 до 20. Чим вищий бал, тим серйозніша проблема.⁽¹⁶⁾

• найтяжча: 16-20
• тяжка: 11-15
• помірна: 6-10
• постуральна: 0-5

Втручання(edit|edit source)

“Метою терапії клишоногості є досягнення та підтримка корекції клишоногості, щоб пацієнти мали функціональні, безболісні, плантарноорієнтовані стопи з хорошою рухливістю” – Ponseti and Campos, 2009⁽¹³⁾

Метод Понсеті – це золотий стандарт терапії деформації клишоногості. Цей метод терапії був розроблений у відповідь на ускладнення та погані результати хірургічного лікування клишоногості.⁽¹⁷⁾ Лікування відбувається у два етапи: фаза лікування та фаза підтримки.

• 

  Фаза лікування (гіпсування, корекція) – це коли деформація фізично виправляється за допомогою м’яких мобілізацій та епізодичного гіпсування:⁽²⁾

  • починається якомога раніше в житті немовляти, зазвичай протягом першого тижня
  • мобілізації та гіпсування відбуваються щотижня
  • зазвичай потрібно від шести ⁽²⁾ до восьми⁽¹⁴⁾ циклів гіпсування для виправлення деформації
  • більшість немовлят все ще можуть потребувати незначних хірургічних втручань
• 

  Фаза підтримки (брейсингу) включає чіткий і регулярний протокол брейсингу для запобігання повторного виникнення деформації, оскільки дитина продовжує рости.⁽²⁾

  • ортопедичні брейси необхідно носити 23 години на добу протягом трьох місяців
  • графік носіння зменшується до нічного протягом декількох років
  • дотримання та продовження терапії може бути складним викликом для сімей
  • нездатність правильно і повноцінно виконувати завдання в цій фазі може призвести до рецидиву деформації клишоногості
• Операція черезшкірна ахіллова тенотомія показана у 90% випадків⁽¹⁴⁾
  • виправляє залишковий жорсткий еквінус
  • передбачає повний розріз ахіллового сухожилля, а не подовження сухожилля
  • сухожилля цілком загоюється приблизно за три тижні.

Описані вище процедури вимагають поглибленої особистої підготовки для їх безпечного виконання. Фахівцям з реабілітації не рекомендується виконувати епізодичне гіпсування без належної підготовки через ризик травмування тиском і утворення ран. Для загального огляду гіпсування при клишоногості, будь ласка, прочитайте цю статтю.

Спеціальна тема: Роль фахівця з реабілітації у терапії клишоногості( редагувати | редагувати джерело )

Окрім асистування в будь-якій частині методу Понсеті, що вимагає високої кваліфікації, фахівець з реабілітації відіграє велику і важливу роль в ефективності втручань при клишоногості.

• Контроль за рецидивом деформації клишоногості : Приблизно у третини немовлят, які пройшли лікування клишоногості за методом Понсеті, спостерігається рецидив деформації. Фахівці з реабілітації є невід’ємною частиною моніторингу та переоцінки стану ніг цих пацієнтів на предмет виявлення ознак рецидиву та надання відповідних рекомендацій. Повторне оцінювання та нагляд щодо можливості рецидиву клишоногості повинні продовжуватися протягом багатьох років після лікування, доки дитина не переросте початковий період росту.⁽¹⁸⁾
• Навчання та підтримка сім’ї/осіб, що доглядають: Підтримуючий етап лікування клишоногості може тривати багато років і вимагає суворого носіння нічних брейсів або ортезів. Сім’я/особа, що здійснює догляд, швидше за все, зіткнеться з втомою і зниженням здатності до виконання протоколу.⁽²⁾ Важливо забезпечити навчання та підтримку щодо можливості пізніх рецидивів.⁽¹⁸⁾
  • Дослідження 2020 року⁽¹⁹⁾ виявило, що, особливо в країнах з низьким і середнім рівнем доходу, такі бар’єри, як (1) велика відстань і час на дорогу до клініки, (2) відсутність підтримки сім’ї і (3) проблеми з іншими зобов’язаннями сім’ї, перешкоджають завершенню лікування і підвищують рівень припинення слідування рекомендаціям. Надання такої підтримки, як (1) нагадування про призначення, (2) групи сімейної підтримки та (3) фінансова підтримка для оплати проїзду та лікування, виявилися ефективними для покращення завершення лікування.⁽¹⁹⁾

Ресурси(edit|edit source)

Clubfoot Support Groups and Online Resources( edit | edit source )

• NoSurgery4Clubfoot
• MiracleFeet

Clinical Resources( edit | edit source )

• MiracleFeet. Подаруйте свій ортез
• Ponseti International (безкоштовне завантаження англійською, іспанською, тайською, турецькою, португальською, а також пробна версія китайською мовою)
• In-depth review of foot and ankle anatomy

Посилання(edit|edit source)