Конструкції ортезів при патологіях стопи

Головний редактор Carin Hunter на основі курсу Donna Fisher
Провідні авториCarin Hunter, Kim Jackson, Jess Bell, Stacy Schiurring, Tarina van der Stockt, Vidya Acharya та Lucinda hampton

Найбільш поширені види ортезів( edit | edit source )

1. Ортези на гомілковостопний суглоб (AFO)(1)( edit | edit source )

Основна функція ортеза на гомілковостопний суглоб (AFO) полягає в підтримці стопи в горизонтальному положенні. Це забезпечує стабільну підтримку, що сприяє полегшенню функції, а також може знизити тонус у фазі опори під час ходьби. Ортез AFO підтримує стопу і запобігає опусканню стопи під час фази маху. Під час використання вночі жорсткий фіксуючий ортез AFO може запобігти виникненню контрактури(2). Ортези AFO забезпечують більш енергозберігаючу ходьбу. Конструкція має бути простою, легкою, але міцною. Вона має бути простою у використанні. Найбільш важливим є забезпечення та збільшення функціональної незалежності.

Більш детальну інформацію можна дізнатися з курсу “Вступ до ортезування гомілковостопного суглоба“.

2. Функціональний ортез на стопу (FFO(3)( edit | edit source )

Функціональний ортез на стопу (FFO) призначений для корекції суглобів і кісток стопи з метою зменшення навантаження на коліно, гомілковостопний суглоб або стопу. Пацієнтам може знадобитися один ортез FFO або пара ортезів.

Під час розробки фукнціонального ортеза на стопу FFO застосовуються різні технічні прийоми. Одним з найбільш поширених технічних прийомів є формування скосу в області п’ятки (Heel Skive). Це внутрішнє (тобто в межах п’ятки) плоске місце, яке створює нахил під стопою. Цю скошену ділянку можна розмістити в будь-якому місці п’яткової частини.

  • Медіальний п’ятковий скіс: На медіальній частині підошовної поверхні п’ятки потрібно зняти невелику частку гіпсу з негативної форми ортеза. Завдяки цьому формується варусний клин в п’ятковій ділянці устілки. Прикладена сила зміщується в латеральному напрямку, що призводить до супінації/інверсії та покращує контроль пронації.(4)
  • Латеральний п’ятковий скіс: На латеральній частині підошовної поверхні п’ятки потрібно зняти невелику частку гіпсу з негативної форми ортеза. Завдяки цьому формується вальгусний клин в п’ятковій ділянці устілки. Прикладена сила зміщується в медіальному напрямку, що призводить до пронації/еверсії.

3. Тотально-контактні ортези (TCI)(5)( edit | edit source )

Тотально-контактний ортез (TCI) – це індивідуально розроблений ортопедичний виріб на ногу, який має на меті рівномірно розподілити вагу людини по всій поверхні стопи. Він спеціально розробляється для кожного пацієнта на основі моделі його стопи,(5) та після ретельного клінічного обстеження. Він забезпечує підтримку завдяки формі та щільності матеріалів. Тотально-контактний ортез має кращу амортизацію завдяки використаним у конструкції матеріалам, ніж функціональний ортез на стопу. Ортез TCI виготовляється на замовлення, зазвичай з етилвінілацетату (EVA). Це може бути матеріал високої, середньої або низької щільності. Їх розробляють за зліпком, формою з пінопласту або сканом і виготовляють у майстерні або лабораторії. Незважаючи на те, що вони можуть бути громіздкими, вони призначені для підтримки, корекції та розміщення стопи з хорошою амортизацією.

4. Фабричні (готові) устілки( edit | edit source )

Фабричні (готові) устілки зазвичай розміщуються в нейтральному положенні та мають стандартний супінатор. Устілка виготовляється з матеріалу, який має різну щільність. Вона має низький профіль і хорошу амортизацію. Ці устілки забезпечують мінімальну корекцію без усунення деформації. Але вони часто є непоганою відправною точкою.

Стопа без патології( edit | edit source )

  1. Відсутність основного захворювання
  2. Нормальна будова стопи
  3. Біль
  4. Проблеми з опорно-руховим апаратом
  5. Травма
  6. Дисфункція сухожиль

Вроджені вади розвитку( edit | edit source )

  1. Гнучка плоска стопа(6)
  2. Додаткова човноподібна кістка
  3. Вертикальна таранна кістка
  4. Порожниста стопа

Гнучка плоска стопа( edit | edit source )

Плоска стопа у дитини в ранньому віці

Плоска стопа (pes planus), також відома як плоскостопість, – це втрата медіального поздовжнього склепіння стопи, вальгусна деформація п’ятки та медіальний виступ таранної кістки.(6) Простіше кажучи, це опущене склепіння стопи, через яке вся стопа торкається поверхні. Деформація зазвичай перебігає безсимптомно і має тенденцію до спонтанного зникнення протягом перших десяти років життя. Однак, інколи вона прогресує у болісну ригідну форму, що спричиняє значну втрату працездатності. Всі діти мають плоскостопість при народженні, причому виражені склепіння стоп зазвичай з’являються лише у віці приблизно 3 років.(8)

Загалом існує дві форми плоскостопості: гнучка плоскостопість і ригідна плоскостопість. Гнучка плоскостопість – це коли склепіння стопи зберігається під час підйому п’ятки і відсутності навантаження, але зникає під час опори на стопу. Ригідна плоска стопа – це коли склепіння відсутнє як під час підйому п’яти, так і під час опори на стопу.(9)

Лікування: Фабричні (готові) устілки

Тести: Тест Джека(10)

Типові захворювання непатологічних стоп у дорослих( edit | edit source )

  1. Набута плоскостопість у дорослих (англ. Adult Acquired Flat Foot, AAFF)(9)
    1. Найбільш поширеною причиною є дисфункція сухожилля заднього великогомілкового м’яза
  2. Posterior Tibial Tendon Dysfunction
  3. Підошовний фасціїт(5)
    1. Запалення підошовної фасції
    2. Найчастіше перевіряється за допомогою “Тесту лебідки
    3. Загальним симптомом є біль, особливо вранці
    4. Можна лікувати за допомогою використання нічних шин
  4. Зменшення обсягу рухів у суглобі (hallux limitus)(11)
    1. Визначають за ступенем гнучкості першого плесно-фалангового суглоба
    2. Для проведення оцінки спробуйте стимулювати згинання, збільшуючи плантарну флексію першого променя
  5. Тугорухливість великого пальця стопи (hallux rigidus)(11)
    1. Визначають за ступенем гнучкості першого плесно-фалангового суглоба
    2. Для проведення оцінки спробуйте стимулювати згинання, збільшуючи плантарну флексію першого променя
  6. Метатарзалгія
  7. П’яткова шпора
    1. Пацієнти зазвичай скаржаться на специфічний біль у п’ятці
    2. Ортез повинен розвантажити цю ділянку
  8. Кігтеподібні або молоткоподібні пальці ніг
  9. Артрит
    1. Ортез повинен забезпечувати амортизацію і підтримку при знятті навантаження з даної ділянки
  10. Неврома Мортона
    1. Тест Малдера

Дисфункція сухожилля заднього великогомілкового м’яза( edit | edit source )

Дисфункція сухожилля заднього великогомілкового м’яза розвивається, коли виникає запалення або розрив заднього великогомілкового сухожилля. Через це сухожилля може бути не в змозі забезпечити стабільність і підтримку склепіння стопи. Дисфункція сухожилля заднього великогомілкового м’яза характеризується дегенерацією цього сухожилля, яка прогресує, якщо її не лікувати. Це також може бути пов’язано з розривом або розтягненням п’ятково-човноподібної підошовної зв’язки. П’ятково-човноподібна підошовна зв’язка виконує функцію статичного утримання медіального поздовжнього склепіння. Вона підтримує головку таранної кістки від плантарного та медіального підвивиху під дією ваги тіла під час стояння.(12) Дисфункція сухожилля заднього великогомілкового м’яза зазвичай розвивається повільно, переважно вражаючи жінок старших за 40 років.

  • Фактори ризику:(13)
  • Ознаки та симптоми:(13)
    • Біль і набряк навколо медіальної кісточки
    • Труднощі при пересуванні
    • Загострення вже існуючої кульгавості
    • Біль уздовж усього сухожилля
    • Зміна форми стопи
    • Еверсія п’ятки
    • Порушення функції склепіння
    • Зниження гнучкості
  • Тест:
    • Симптоп “Занадто багато пальців” під час огляду ніг стоячи ззаду
    • Виникають труднощі з відривом п’ятки від підлоги в положенні стоячи, при цьому п’ятка залишається у вивернутому положенні
  • 5 стадій(14)
  1. I – Гостра
  2. II – Гнучка, потребує функціональний ортез стопи FFO
  3. III – Гнучка, потребує ортез Arizona AFO
  4. IV – Хронічна, потребує ортез AFO
  5. V – Хронічна, потребує хірургічного втручання
  • Лікування: План лікування пошкоджень сухожилля заднього великогомілкового м’яза варіюється в залежності від гнучкості стопи.

Призначення ортеза на сухожилля заднього великогомілкового м’яза(13)

  • Мета
    • Зменшення надмірної пронації, що діє на підтаранний суглоб (англ. subtalar joint, STJ)
  • Конструкція(13)
    • Ортези повинні контролювати пронацію зі збереженням достатньої площі поверхні, що контактує зі стопою. Варіанти конструкцій спрямовані на збільшення обертального моменту під час супінації за віссю підтаранного суглоба.
    • Зазвичай виготовляється з напівжорсткого поліпропіленового матеріалу
    • Він матиме глибоку п’яткову зону, що збільшує площу поверхні медіально до вісі підтаранного суглоба, забезпечуючи супінацію
    • Він також матиме медіальний нахил п’ятки приблизно 4 мм або 6 мм. Медіальний п’ятковий нахил дає змогу збільшити силу медіально до вісі підтаранного суглоба з метою зменшення його надмірної пронації і вивертання п’ятки.
  • Виміри(13)
    • Стопу вимірюють за допомогою гіпсового зліпка, пінопласту або сканування, щоб отримати форму стопи
    • Модифікація здійснюється в майстерні або лабораторії
    • Можуть бути встановлені додаткові вбудовані елементи конструкції
    • Зазвичай вони мають низький профіль і суцільний, 3⁄4, або спортивний дизайн
    • Вони часто мають обмежену амортизацію або можливості адаптації
  • Призначення(13)
    • Зазвичай основною причиною є частина циклу ходьби, яка порушена
    • Плоскостопість вимагає підтримки склепіння
    • Ротація підтаранного суглоба вимагає використання клиновидного елемента
    • Для вирішення проблем на ділянках вище зазвичай потрібна компенсація
  • Принцип дизайну ортеза(13)
    • Завжди звертайте увагу на положення п’ятки / переднього відділу стопи та ротацію підтаранного суглоба
    • Ротація підтаранного суглоба в медіальному напрямку
      • Посилення пронації / послаблення супінації
      • Відновлення балансу шляхом переміщення сил реакції опори в медіальному напрямку, посилення супінації, зменшення медіальної ротації
    • Ротація підтаранного суглоба в латеральному напрямку
      • Збільшення супінації, зменшення пронації
      • Відновлення балансу шляхом переміщення сил реакції опори ближче до підтаранного суглоба, щоб посилити момент пронації сил реакції опори

Зменшення обсягу рухів у суглобі (hallux limitus)( edit | edit source )

  1. Функціональний ортез на стопу (FFO)(13)
    1. Формування склепіння
      1. Це дозволить збільшити або зменшити підтримку склепіння
    2. Перший промінь / перша плеснова кістка звільняється
      1. Це дасть змогу першому променю здійснювати плантарну флексію, що має ключове значення для нормальної ходи і роботи механізму лебідки. Це не завжди необхідно, якщо використовується скоригований зліпок.
    3. Використання метатарзальної подушечки (Reverse Morton’s Extension)
      1. Під головками від другої до п’ятої плеснових кісток підкладається додатковий матеріал, щоб забезпечити плантарну флексію першого променя
    4. Розширена подушечка (Morton’s Extension)
      1. Додатковий матеріал підкладають тільки під головку першої плеснової кістки для збільшення підошовного тиску і флексії головки першої плеснової кістки Він може бути жорстким або гнучким і застосовується при лікуванні Hallux Rigidus задля зменшення болю під час рухів і захисту тугорухомих суглобів.

Непатологічна стопа – ушкодження / травма(13)( edit | edit source )

  1. Медіальний великогомілковий стрес-синдром, більш відомий як Шинсплінт
  2. Травма від перевантаження заднього великогомілкового м’яза або переднього великогомілкового м’яза
    1. Ортези повинні забезпечувати підтримку, зменшувати надмірне навантаження за рахунок збереження рівноваги та поглинання ударів
  3. Інверсійна травма або латеральне розтягнення гомілковостопного суглоба
    1. Найчастіше травмуються передня та задня таранно-малогомілкова зв’язка і надп’ятково-малогомілкова зв’язка. Використання латерального клину збільшить пронацію задля забезпечення стабільності
  4. Ураження Лісфранка
  5. Травми ахіллового сухожилля
    1. Ортези повинні розвантажувати сухожилля за допомогою опори під п’ятку

Поширені патологічні стани стопи( edit | edit source )

Патологічні стани стоп зазвичай поділяють на три категорії: неврологічні, рухові та сенсорні. Патологічний стан зазвичай складніше піддається лікуванню, оскільки уражаються всі суглоби або м’язи. Під час обстеження слід також звернути увагу на положення стегна та колінного суглоба. Стопи та гомілковостопні суглоби пристосовуються до поверхні ґрунту, щоб підтримувати структури, які знаходяться вище, та компенсувати кісткові аномалії.(13)

1. Неврологічні( edit | edit source )

  1. Інсульт
  2. Розсіяний склероз
  3. Церебральний параліч(13)

2. Рухові( edit | edit source )

  1. Атаксія
  2. Дистонія
  3. Патологічні стани стопи(13)

3. Сенсорні / невропатія(13)( edit | edit source )

  1. Діабет
    1. Характерні сенсорні та невропатичні розлади, зони тиску та дисфункція заднього сухожилля великогомілкового м’яза
    2. Ортез має розвантажити виразку при синдромі діабетичної стопи, а спеціальний наповнювач використовується у разі ампутації пальця
  2. Хвороба Шарко-Марі-Тута
    1. Досить часто призначаються ортопедичні устілки
  3. Синдром Дауна
  4. Розлад аутистичного спектру

При патологічних станах стопи виділяють чотири найпоширеніші деформації, з якими стикаються при виготовленні ортезів:

  1. Вальгусна деформація
  2. Варусна деформація
  3. Деформація передньої частини стопи
  4. Деформація задньої частини стопи

Вальгусна деформація(13)( edit | edit source )

  • Вроджене вертикальне положення таранної кістки
    • Ортез повинен забезпечувати правильне положення і підтримку стопи
  • Гіпермобільність
    • Спочатку рекомендується використовувати готовий ортез. Якщо цей метод не підходить у разі гіпермобільності у дітей, то можна виготовити індивідуальний виріб
  • Запобігання вальгусному положенню
    • Це компенсаторний рух, призначений зазвичай для того, щоб пристосуватися до напруження ахіллового сухожилля. Може бути результатом латерального натягу(15) або неправильного положення ахіллового сухожилля щодо п’яткової кістки.(16) При цьому відбувається вкорочення литкового або камбалоподібного м’яза,(16) і п’ятка втягується у вальгусне/вивернуте положення та спостерігається надмірна пронація середньої частини стопи. Це може змінити структуру стопи та призвести до довготривалих проблем.

Варусна деформація (порожниста стопа)(13)( edit | edit source )

  • Порожнисто-варусна деформація(17)
    • Часто це проявляється у вигляді слабкості переднього великогомілкового м’яза і короткого малогомілкового м’яза (дорсифлексія та еверсія), натягнутої підошовної фасції і надмірно активного довгого малогомілкового м’яза, який тягне перший промінь у плантарну флексію.
    • Це може бути спричинено плантарною флексією першого променя (за провідної позиції передньої частини стопи), деформацією задньої частини стопи (за провідної позиції задньої частини стопи) або поєднанням обох варіантів.
    • Для отримання додаткової інформації, будь ласка, перейдіть за цим посиланням: Порожнисто-варусна деформація в педіатрії та у дорослих
  • Еквіноварусна деформація стопи (клишоногість)(18)
    • Часто це називають “клишоногість”.
    • Вона визначається як деформація, що відрізняється складним, неправильним положенням стопи з ураженням кісткових структур і м’яких тканин задньої, середньої та передньої частин стопи. Стопа зазвичай фіксується в аддукції, супінації та варусному положенні.(19) У підтаранному суглобі стопу утримують у положенні, спрямованому донизу. Уражена клишоногістю стопа часто коротша, а окружність гомілки зазвичай менша, ніж на неураженій стороні.(20)
  • Спадкова моторно-сенсорна нейропатія (СМСН)

Деформація передньої частини стопи порівняно з деформацією задньої частини стопи( edit | edit source )

  • Ходьба(13)
    • У середині фази опори плантарна флексія першого променя призводить до варусної установки п’яткової кістки, латеральної ротації підтаранного суглоба і послаблення амортизації.
    • Під час відриву п’ятки (кінець фази опори) перший промінь, що перебуває в плантарній флексії, спричиняє супінацію переднього відділу стопи, що посилює варусну деформацію заднього відділу стопи.
  • У разі порожнисто-варусної деформації, спричиненої заднім відділом стопи, підтаранний суглоб може компенсувати варусну деформацію вище гомілковостопного суглоба.
  • Згодом може виникнути перенапруження латеральних м’яких тканин (наприклад, латеральних зв’язок, сухожиль малогомілкових м’язів) і дегенеративні зміни (наприклад, остеоартрит медіального гомілковостопного суглоба, артрит середньої частини стопи)
  • Використання латерального клина у передньому відділі стопи
  • Проведіть обстеження за допомогою тесту Колмана

Висновок(edit|edit source)

  • Анатомія стопи – це складний механізм, який дозволяє стояти, тримати рівновагу, ходити, бігати, стрибати та реагувати на зовнішні фактори протягом усього життя.
    • Оцінка стану пацієнта включатиме збір анамнезу та проведення пасивних, статичних і динамічних обстежень
    • Не існує єдиного правильного або стандартного рішення для усунення порушень стопи
    • Важливо навчити пацієнтів користуватися ортезами
    • Ортезування є найбільш ефективним лише в поєднанні з іншими методами комплексної терапії

Сторінки Physiopedia для поглиблення ваших знань( edit | edit source )

Ортезування при церебральному паралічі

Біомеханіка ортезування при церебральному паралічі

Посилання(edit|edit source)

  1. Introduction to Ankle Foot Orthoses
  2. Orthotics
  3. Philps JW. The functional foot orthosis. JPO: Journal of Prosthetics and Orthotics. 1990 Jul 1;2(4):11.
  4. Kirby KA. The medial heel skive technique. Improving pronation control in foot orthosis. JAPMA. 1992 Jul;82:177-88.
  5. 5.0 5.1 5.2 Oliveira HA, Jones A, Moreira E, Jennings F, Natour J. Effectiveness of total contact insoles in patients with plantar fasciitis. The Journal of rheumatology. 2015 May 1;42(5):870-8.
  6. 6.0 6.1 Troiano G, Nante N, Citarelli GL. Pes planus and pes cavus in Southern. Annali dell’Istituto superiore di sanita. 2017 Jun 7;53(2):142-5.
  7. Hoggett L, Nanavati N, Cowden J, Chadwick C, Blundell C, Davies H, Davies MB. A new classification for Freiberg’s disease. The Foot. 2021 Dec 24:101901.
  8. Suciati T, Adnindya MR, Septadina IS, Pratiwi PP. Correlation between flat feet and body mass index in primary school students. InJournal of Physics: Conference Series 2019 Jul 1 (Vol. 1246, No. 1, p. 012063). IOP Publishing.
  9. 9.0 9.1 Wilson DJ. Flexible vs Rigid Flat Foot, 2019. Available from: https://www.news-medical.net/health/Flexible-vs-Rigid-Flat-Foot.aspx (Accessed 29 June 2020)
  10. Gaetano Di Stasio MD, Montanelli M. A Narrative Review on the Tests Used in Biomechanical Functional Assessment of the Foot and Leg. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2020 Nov;110(6):1.
  11. 11.0 11.1 Hallux Rigidus
  12. Xu C, qing Li M, Wang C, Liu H. Nonanatomic versus anatomic techniques in spring ligament reconstruction: biomechanical assessment via a finite element model. Journal of orthopaedic surgery and research. 2019 Dec;14(1):1-1.
  13. 13.00 13.01 13.02 13.03 13.04 13.05 13.06 13.07 13.08 13.09 13.10 13.11 13.12 13.13 13.14 13.15 Fisher, D. Orthotic Design for Foot Pathologies Course. Plus. 2022
  14. Posterior Tibial Tendon Dysfunction
  15. Benson M, Fixsen J, Macnicol M, Parsch K, editors. Children’s orthopaedics and fractures. London: Springer; 2010 Jan 23.
  16. 16.0 16.1 McCahill J, Schallig W, Stebbins J, Prescott R, Theologis T, Harlaar J. Reliability testing of the heel marker in three-dimensional gait analysis. Gait & Posture. 2021 Mar 1;85:84-7.
  17. Brown R, Kakwani R. 9 The cavovarus foot. Essentials of Foot and Ankle Surgery. 2021 May 4.
  18. Gelfer Y, Wientroub S, Hughes K, Fontalis A, Eastwood DM. Congenital talipes equinovarus: a systematic review of relapse as a primary outcome of the Ponseti method. The bone & joint journal. 2019 Jun;101(6):639-45.
  19. Maranho DA, Volpon JB. Congenital clubfoot. Acta Ortopédica Brasileira. 2011;19:163-9.
  20. Dietz F. The genetics of idiopathic clubfoot. Clinical orthopaedics and related research. 2002 Aug 1;401:39-48.
  21. Rzepnikowska W, Kaminska J, Kabzińska D, Binięda K, Kochański A. A Yeast-Based Model for Hereditary Motor and Sensory Neuropathies: A Simple System for Complex, Heterogeneous Diseases. International journal of molecular sciences. 2020 Jan;21(12):4277.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси