Огляд пателофеморальної нестабільності

Вступ(edit|edit source)

Пателофеморальна нестабільність – це складне ортопедичне захворювання, яке часто вражає дітей та підлітків.⁽¹⁾⁽²⁾ За оцінками, частота виникнення пателофеморальної нестабільності у пацієнтів дитячого віку становить від 23 до 43 на 100 000 людино-років. Найвищі показники серед підлітків віком від 14 до 18 років.⁽²⁾

Менеджмент пателофеморальної нестабільності є складним.⁽³⁾ Vellios та ін.⁽²⁾ зазначають, що перший вивих можна вести консервативно (тобто за допомогою реабілітації, брейсів, модифікації активності), але у 36% пацієнтів спостерігається рецидив нестабільності на тій самій нозі.

Визначення(edit|edit source)

Пателофеморальна стабільність визначається як “обмеження за рахунок пасивних м’яких тканинних зв’язок та хондральної/кісткової геометрії, які разом з м’язовими силами направляють надколінок у трохлеарний простір та утримують його там при згинанні та розгинанні коліна”. ⁽⁴⁾

Пателофеморальна нестабільність визначається як “симптоматична недостатність вищезгаданого пасивного обмеження (патолабільність), внаслідок чого надколінок може частково або повністю вийти зі свого безсимптомного положення по відношенню до стегнової кістки під впливом сили зсуву”.⁽⁴⁾

Вивих – надколінок повністю виходить з трохлеарного простору (див. зображення). Дислокація може бути викликана:⁽⁵⁾

• Травматична подія (наприклад, регбійне екіпірування)
  • У цих випадках колінний суглоб був структурно неушкодженим до травми⁽⁶⁾
  • Ці люди, як правило, мають кращий прогноз, оскільки у них немає структурних морфологічних елементів, які можуть спричинити нестабільність.
• Незначна травма – легкий поштовх / удар по коліну призводить до вивиху
  • Ці люди, як правило, мають структурний елемент, який робить їх схильними до нестабільності

Підвивих – це “напівдорога” між надколінком на місці та вивихом (див. зображення).⁽⁵⁾ Пацієнти з підвивихом надколінка можуть скаржитися на біль у коліні / передній частині коліна.⁽⁵⁾⁽⁷⁾

Рецидивуюча пателофеморальна нестабільність(редагувати | редагувати джерело)

Рецидивуюча пателофеморальна нестабільність є відносно поширеним явищем.⁽⁸⁾ Особи, які страждають на рецидивуючу пателофеморальну нестабільність, часто мають специфічні патологоанатомічні особливості, що схиляють їх до вивиху надколінка. Migliorini та ін.⁽⁸⁾ відзначають наступні фактори ризику:

• Аномалії кісткової конформації (наприклад, трохлеарна дисплазія)
• Синдроми викривлення нижніх кінцівок (наприклад, екстраротація великогомілкової кістки)
• Аномалії м’яких тканин (наприклад, високий надколінок)

Jaquith та Parikh⁽³⁾ виявили, що факторами ризику множинних вивихів у дітей та підлітків є наступні:

1. Вік до 14 років при першому вивиху
2. Наявність контралатерального вивиху в анамнезі
3. Будь-який тип трохлеарної дисплазії
4. Скелетна незрілість (тобто кістки дистального відділу стегнової кістки або проксимального відділу великогомілкової кістки все ще частково/повністю відкриті)
5. Довге сухожилля надколінка

Кількість факторів ризику, які має дитина/підліток, впливає на ризик повторних вивихів:⁽³⁾

• Діти, які мають 2-5фактори ризику, на 88% схильні до повторних вивихів
• Наявність будь-яких трьох факторів ризику пов’язана з 75-відсотковим ризиком повторних вивихів
• Наявність будь-яких двох факторів ризику асоціюється з прогнозованим ризиком близько 55%.
• 97 відсотків рецидивів виникають протягом трьох років⁽⁵⁾

Jaquith та Parikh⁽³⁾ виявили, що середній вік першого вивиху у дітей, які зазнали повторного вивиху, становив 12,9 років, а у тих, хто не зазнав повторного вивиху, середній вік першого вивиху становив 13,8 років. Таким чином, 13 років є важливою віхою при розгляді пателофеморального вивиху.⁽⁵⁾

Морфологія та нестабільність(редагувати | редагувати джерело)

Це зона зростання:⁽⁵⁾

• Зображення покращується
• Доступні більш складні операції
• Наше розуміння тонкощів, пов’язаних з цим станом, покращується
• Існує розуміння того, що люди з пателофеморальною нестабільністю більш схильні до прискореного зношування, що призводить до передчасного розвитку пателофеморального артриту

Оцінка дисплазії (редагувати | редагувати джерело)

Нижче наведено важливі особливості, які слід враховувати при оцінці осіб з потенційною/підтвердженою пателофеморальною нестабільністю:⁽⁵⁾

• Морфологія трохеї
• Положення горбистості великогомілкової кістки
• Довжина сухожилля надколінка

Морфологія трохеї(редагувати | редагувати джерело)

Надколінок – це, по суті, плаваюча кістка, яка повинна залишатися в трохеї (тобто в просторі дистального відділу стегнової кістки). Загальновизнано, що трохлеарна дисплазія пов’язана з пателофеморальною нестабільністю.⁽⁹⁾

Трохлеарна глибина (редагувати | редагувати джерело)

В ідеалі трохлея буде глибокою, з різким нахилом на латеральну сторону. Важливо звернути увагу на “неглибоку трохлею” у МРТ-аналізі. Пацієнти також можуть мати довгий латеральний край та/або неглибокий нахил.⁽⁵⁾

Якщо візуалізація недоступна, ви можете оцінити наступне:⁽⁵⁾

• Відчуття пасивного ковзання, особливо латерально (див. відео зліва нижче)
• Шукайте симптом J (див. відео праворуч нижче) для виявлення підвивиху (тобто збільшення латерального відхилення надколінка при переході від згинання до розгинання).⁽¹⁰⁾) та погане зачеплення біля входу в трохлею

Існує цілий спектр трохлеарних дисплазій. В ідеалі трохлея буде мати форму супової миски. У людей з блюдцеподібною трохлеєю (тобто неглибокою) частіше виникають підвивихи або вивихи. Пацієнти можуть скаржитися на відчуття, що колінна чашечка “ковзає” або “вислизає”. У протилежному варіанті пацієнти можуть мати куполоподібну трохлею. У таких людей найчастіше трапляються вивихи, які навряд чи стабілізуються без хірургічного втручання (наприклад, трохолеопластики).⁽⁵⁾

“Високий ступінь трохлеарної дисплазії характеризується поєднанням пласкої та/або рельєфної трохлеї, що виступає над передньою поверхнею стегнової кістки, яка не забезпечує належного контролю під час згинання і призводить до підвивиху надколінка”.⁽⁹⁾

Трохопластика – профілактика швидкого зношування(редагувати | відредагувати джерело)

• Вивчає морфологію трохлеї, кут Q та відстань TT-TG (див. нижче)
• Зачіпає довге сухожилля надколінка (див. нижче)
• Усуває перерозтягнення медіальних структур (див. нижче)

Зверніть увагу, що трохлеопластика – це серйозна операція, і її результати будуть кращими, якщо вона виконується на чистих хондральних поверхнях (тобто у людей в кінці підліткового віку).⁽⁵⁾

Неоперативний реабілітаційний менеджмент (редагувати | відредагувати джерело)

Особи з пателофеморальною нестабільністю можуть мати різноспрямовану нестабільність, але не завжди це вивих:⁽⁵⁾

• Слідкуйте за пацієнтами, які використовують такі дескриптори, як “ковзання”
• Robertson⁽⁵⁾ зазначає, що пателофеморальна нестабільність часто пов’язана з малими колінними чашечками та гіпермобільністю
• Важливо спробувати встановити, чи є у людини підвивих, вивих або загальна надмірна рухливість.
• Якщо проблема із контактом, зверніть увагу на відновлення в ранньому діапазоні рухів, уникаючи болю.
• Ізометричні вправи дуже корисні
• Robertson⁽⁵⁾ також зазначає, що особи з різноспрямованою нестабільністю часто мають дуже набряклі парапателлярні м’які тканини
• У них часто спостерігається медіальний і латеральний набряк жирової клітковини
• Можна розглянути можливість використання брейсів (див. нижче)
• Не завжди ізольовано від нестабільності розширення контактів

Брейси(edit|edit source)

Важливо використовувати клінічне мислення при розгляді питання про брейс-систему. Поставте наступні запитання:⁽⁵⁾

• Чи є пошкодження хряща або набряк кісток? Якщо так, то де?
  • Латеральна фасетка / латеральна трохлея, потім розглядаємо Q-подібний брейс ⁽¹³⁾
  • Якщо пошкоджень немає, розгляньте можливість використання стабілізуючого бандажа для колінної чашечки

Q-подібні брейси(редагувати | редагувати джерело)

Callaghan та ін.⁽¹³⁾ досліджували використання Q-брейсу Bioskin Patellar Tracking на пацієнтах з пателофеморальним болем та остеоартритом колінного суглоба (PFJOA):⁽¹³⁾

• МРТ використовували для моніторингу ураження кісткового мозку при латеральному PFJOA
• Учасники або носили брейси, або не носили їх (контроль)
• Учасники групи носили брейси в середньому 7,4 години на день
• Під час шеститижневого спостереження, Callaghan та ін.⁽¹³⁾ виявили, що у пацієнтів, які використовували Q-брейс, зменшився біль, а також зменшився об’єм ураження патофемолярного кісткового мозку.

Тейпування(edit|edit source)

• Тейпуванняза McConnell може бути корисним при латеральній патології (див. відео нижче)
• Для стабілізації коліна можна використовувати тейп K⁽⁵⁾

⁽¹⁴⁾

Положення горбистості великогомілкової кістки(редагувати | редагувати джерело)

В ідеалі горбистість великогомілкової кістки буде розташована безпосередньо під трохлеєю. Однак у деяких людей спостерігається латеральна горбистість великогомілкової кістки. Коли працює чотириголовий м’яз, положення горбистості великогомілкової кістки створює загальне латеральне зусилля, яка може впливати на стабільність.⁽⁵⁾

Відстань TT-TG (горбистість великогомілкової кістки – трохлеарний простір) вимірюється на МРТ для точного визначення положення горбистості великогомілкової кістки по відношенню до трохлеї.^(5)(15) Чим більша відстань, тим більше латеральне зусилля створює горбистість великогомілкової кістки.⁽¹⁵⁾

Для вимірювання відстані TT-TG:⁽⁵⁾

• Проводять лінію через трохлею і горбистість великогомілкової кістки
• Вимірюється відстань між цими двома лініями⁽⁵⁾
  • До 15 мм вважається нормою
  • 15-20 мм можуть почати впливати на стабільність і потенційно викликати біль
  • ≥20 мм вказує на осіб з ризиком майбутньої нестабільності⁽¹⁵⁾

Якщо МРТ недоступна, можна провести візуальний огляд. Можна попросити пацієнта виконати статичне утримання чотириголового м’язу стегна і подивитися, чи рухається колінна чашечка латерально. Хоча це не точний показник, він може бути корисним, якщо розглядати його разом із загальною клінічною картиною.⁽⁵⁾

Неоперативний менеджмент при великому показнику ТТ-ТG (редагувати | редагувати джерело)

Латеральна горбистість великогомілкової кістки спричиняє латеральний вальгусний рух, який перевантажує латеральну фасетку і забезпечує латеральне зусилля. Таким чином, пацієнтам важливо уникати наступних положень стегнової кістки:⁽⁵⁾

• Приведення
• Внутрішня ротація
• Приведення з внутрішньою ротацією

Перевірте також, чи пацієнт не є антивертебральним (за допомогою тесту Крейга – див. відео нижче). Інші моменти, на які слід звернути увагу:⁽⁵⁾

• Чи знають пацієнти про будь-які проблеми з динамічним контролем (наприклад, чи не стукаються вони колінами під час бігу?)

• Чи є у них слабкість або поганий контроль нервово-м’язового апарату?
• Чи можуть вони це виправити? Що працює найкраще?
• Розглянемо, при якому куті згинання стегна виникає проблема ротації
• Чи “медіальний колапс” починається зі стопи?
  • Для цієї групи необхідна допомога з використанням ортопедичних засобів

⁽¹⁶⁾

Наступні вправи можуть бути корисними для реабілітації осіб з високим рівнем показника ТТ-ТG:⁽⁵⁾

• 

  Контроль ротації стоячи

• 

  Ексцентричний контроль в положенні сидячи.

Довжина сухожилля надколінка (редагувати | редагувати джерело)

Вивих надколінка – це, по суті, «високо піднята» колінна чашечка.⁽⁵⁾ Може виникати, коли люди народжуються з довгими сухожиллями надколінка⁽⁵⁾ і, як відомо, асоціюється з пателофеморальною нестабільністю.⁽¹⁷⁾

Індекс Insall-Salvati найчастіше використовується для вимірювання висоти надколінка.⁽¹⁸⁾ Він порівнює довжину сухожилля надколінка з довжиною колінної чашечки.⁽¹⁸⁾ Ідеальне співвідношення – 1:1. Він також може бути неформально оцінений в клініці.⁽⁵⁾

Неоперативний менеджмент високого надколінка (редагувати | редагувати джерело)

У людей з високим положенням надколінка колінна чашечка довше потрапляє в трохлеарний простір. Зазвичай колінна чашечка з’єднується з надколінником при згинанні коліна під кутом близько 15 градусів. Але це відбувається пізніше в осіб з високим положенням надколінка.⁽¹⁷⁾ Таким чином, їхнє коліно є відносно більш нестабільним протягом перших 30 градусів згинання колінного суглоба.⁽⁵⁾

Тому важливо сфокусуватися на діапазоні 0-30 градусів згинання колінного суглоба щодо тренування динамічної стабільності. Консервативний реабілітаційний менеджмент повиннен зосередитися на присередньому широкому м’язі стегна (Vastus Medialis Oblique/VMO), зробити архітектурно сприятливим – тобто збільшити кут нахилу волокон та ступінь їх проникнення.^(5)(19)

Медіальна зв’язка колінного суглобу (редагувати | відредагувати джерело)

Медіальна зв’язка колінного суглобу (MPFL) є основним фіксатором надколінка, тому вона може мати значний вплив на стабільність. Хоча люди, як правило, не мають вроджених проблем з цією зв’язкою, вона порушується після вивиху (або дуже розтягнута, або розірвана).⁽⁵⁾

Якщо пацієнт звернувся після підтвердженого або потенційного вивиху, зверніть увагу на⁽⁵⁾

• Синці
• Набряк
• Медіальна болючість (трохи медіальніше колінної чашечки)

Це посилить вашу підозру на травму MPFL.⁽⁵⁾

Оцінка результатів(редагувати | відредагувати джерело)

Для цієї групи клієнтів можуть бути корисними наступні критерії оцінки результатів:⁽⁵⁾

• Індекс нестабільності Norwich /Norwich Instability Score: показує ступінь нестабільності та його вплив на життя
• Шкала кінезіофобії Тампа: присвячена рівню кінезіофобії (тобто страху руху)

Посилання(edit|edit source)