Травми синдесмозу гомілковостопного суглобу

Визначення(edit|edit source)

Синдесмоз – це “суглоб, в якому дві кістки утримуються разом за допомогою зв’язок”.⁽¹⁾ Дистальний великогомілково-малогомілковий синдесмоз утворений двома кістками, увігнутою великогомілковою та опуклою малогомілковою, і чотирма зв’язками.⁽²⁾ Зв’язки, які з’єднують кістки, – це дистальна передня нижня великогомілковомалогомілкова зв’язка, дистальна задня нижня великогомілковомалогомілкова зв’язка, поперечна зв’язка та міжкісткова зв’язка.⁽²⁾ Чіткого визначення меж гомілковостопного синдесмозу немає. Однак, згідно з Kelikan та Kelikan,⁽³⁾ межами дистального великогомілково-малогомілкового суглоба є початок великогомілково-малогомілкових зв’язок на великогомілковій кістці та їх входження в малогомілкову кістку.⁽²⁾

Клінічно важлива анатомія (редагувати | редагувати джерело)

Передній горбок великогомілкової кістки утворює передній край синдесмозного суглоба, тоді як задній горбокутворює його задній край. Оскільки передній горбок великогомілкової кістки більш рельєфний, ніж задній, він не дає дистальному відділу малогомілкової кістки зісковзнути вперед. Великогомілкова та малогомілкова кістки повністю контактують в основі синдесмозу. Ця ділянка, яка називається великогомілковомалогомілковою контактною зоною, вкрита гіаліновим хрящем товщиною 0,5-1 мм. Між дистальним відділом великогомілкової та малогомілкової кісток є синовіальна заглибина, яка піддається ризику розриву при гострій травмі. Це може вплинути на передню великогомілковомалогомілкову зв’язку.⁽²⁾

Розташована поверхнево, передня нижня великогомілковомалогомілкова зв’язка є найслабшою ланкою з чотирьох зв’язок, що утворюють дистальний великогомілково-малогомілковий синдесмоз. Вона не може подолати зовнішні сили ротації малогомілкової кістки.⁽²⁾

Міцна задня нижня великогомілковомалогомілкова зв’язка проходить від задньої великогомілкової кісточки до заднього горбка малогомілкової кістки.⁽²⁾ Надмірна супінація з еверсією, пронація з еверсією або пронація з абдукцією може призвести до розриву цієї зв’язки, або (що трапляється частіше) до перелому задньої великогомілкової кісточки.

Поперечна зв’язка простягається між проксимальним краєм малогомілкової кістки та тильно-дистальним краєм великогомілкової кістки. Вона може сягати дорсального боку медіальної кісточки.⁽²⁾ Її роль подібна до ролі суглобової губи у плечовому суглобі, оскільки вона поглиблює задньо-нижній край великогомілкової кістки.

Між великогомілковою та малогомілковою кістками простягається міжкісткова перетинка, яка поступово переходить у зв’язку. Не кожна людина має цю зв’язку. В одних випадках вона відсутня, в інших – сильно виражена. Міжкісткова зв’язка називається пружинною за те, що вона роз’єднує медіальну та латеральну кісточки під час тильного згинання в таранно-п’ятковому суглобі. Це дозволяє малогомілковій кістці рухатися вниз під навантаженням.⁽⁴⁾

Таким чином, зв’язки, які стабілізують нижній великогомілково-малогомілковий синдесмоз:

• Запобігають надмірному руху малогомілкової кістки в різних напрямках, включаючи передньо-задне та латеральне зміщення, краніокаудальне зміщення, внутрішню та зовнішню ротацію.⁽⁵⁾
• Забезпечують сильне протиставлення великогомілкової кістки фіброзній виїмці великогомілкової кістки⁽⁴⁾
• Обмежують розширення виїмки гомілковостопного суглоба під вагою всього тіла максимум до 1 мм. Згідно з Harris та Fallat,⁽⁶⁾ “розширення гомілковостопної вирізки на 1 мм зменшує площу контакту великогомілковостопного суглоба на 42%”, що призводить до нестабільності суглоба⁽⁶⁾
• Дозволяють малогомілковій кістці ротуватися на 3-5 градусів при тильному та підошовному згинанні гомілковостопного суглоба⁽⁴⁾

Пошкодження синдесмозу / Патологічний процес(редагувати | відредагувати джерело)

Довготривалим наслідком розтягнення гомілковостопного суглоба є нестабільність гомілковостопного суглоба; нестабільність залишається проблемою для 40% пацієнтів. 8% усіх латеральних розтягнень гомілковостопного суглоба призводять до пошкодження дистального великогомілковомалогомілкового синдесмозу.⁽⁴⁾ Переломи суглобів можуть бути пов’язані з пошкодженням синдесмозу. Травми синдесмозу часто трапляються під час наступних рухів:⁽⁴⁾

• Стопа знаходиться у фіксованому положенні, а гомілковостопний суглоб знаходиться в тильному згинанні – рух: зовнішня ротація стопи, в той час як гвеликогомілкова кістка обертається всередину.
• Стопа знаходиться у фіксованому положенні, а гомілковостопний суглоб у тильному згинанні – рух: внутрішня ротація стопи, в той час як великогомілкова кістка обертається назовні.
• Біг і стрибки, під час яких нога гравця зупиняється, і він падає вперед.

Пацієнт з травмою синдесмозу зазвичай звертається з..:⁽⁴⁾

• Набряком навколо щиколотки
• Білем, що локалізується в передній нижній великогомілковомалогомілковій зв’язці під час активної та пасивної зовнішньої ротації стопи та примусового тильного згинання.
• Ходою з піднятими п’ятами, щоб уникнути болю при відштовхуванні
• Гематомою вздовж гомілки

Класифікація синдесмозних розтягнень(редагувати | відредагувати джерело)

Хронологічна класифікація:⁽⁷⁾

• Гостра (протягом перших трьох тижнів після травми)
• Підгостра (від трьох тижнів до трьох місяців)
• Хронічна (понад три місяці)

Система оцінювання гомілковостопного суглоба Вест-Пойнта (West Point Ankle Grading System):⁽⁴⁾⁽⁷⁾

• Система враховує ступінь нестабільності, здатність переносити вагу, ступінь набряку, локалізацію болючості, реакцію на провокаційні навантажувальні тести та ознаки рентгенологічного розширення.
• Ступінь 1: легкий, без нестабільності. Тести на стискання та зовнішню ротацію негативні. Пацієнт може мати або не мати синців спереду суглобу і, можливо, вгору по гомілці.
• Ступінь 2: помірний, деякі ознаки нестабільності. Тести на стискання та зовнішню ротацію є позитивними – пацієнти скаржаться на сильний біль та неможливість ходити. Присутній сильний набряк у гомілці, часто вздовж малогомілкових м’язів. Наявність гематоми спереду.
• Ступінь 3: явна нестабільність і позитивні рентгенівські знімки (зменшене перекриття, видиме розширення). Наявність перелому.

Методи діагностики/спеціальні тести(редагувати | редагувати джерело)

Методи діагностики (редагувати | редагувати джерело)

Звичайний рентгенівський знімок:

• Передньо-задній і врізний види
• Для оцінки цієї травми найчастіше використовують три методики: визначення вільного великогомілковомалогомілкового простору, великогомілковомалогомілкового перекриття та вільного медіального простору. Нормальний великогомілковомалогомілковий розмір становить понад 6 мм у вертикальній проекції та понад 1 мм у горизонтальній проекції
• За даними Krähenbühl та ін.,⁽⁸⁾ звичайна рентгенограма не є надійною у прогнозуванні ушкоджень синдесмозу
• На основі результатів дослідження Chun та ін,⁽⁹⁾ проста рентгенографія має достатню специфічність

Комп’ютерна томографія:

• Найчастіше використовується великогомілковомалогомілкова ширина (аксіальні зображення)
• Більш чутлива до виявлення позиційних дефектів (великогомілкової та малогомілкової кісток)
• Дозволяє детально оцінити інтервал синдесмозу
• На основі систематичного огляду Chun та ін.,⁽⁹⁾ КТ-сканування має “високу чутливість і специфічність незалежно від супутнього перелому”⁽⁹⁾
• КТ з навантаженням слід проводити, якщо пацієнт може тримати вагу на нозі⁽¹⁰⁾
• За даними Malhotra та ін.,⁽¹¹⁾ КТ з навантаженням допомагає у функціональній оцінці пошкоджень синдесмозу

Діагностичне ультразвукове дослідження

• Здатність виявити пошкодження синдесмозу при розширенні вільного простору великогомілкової кістки на ≥6,0 мм⁽¹²⁾

МРТ

• Виміряні дані досягають чутливості та специфічності майже 100%.⁽⁸⁾
• Подібна точність до результатів золотого стандарту артроскопії ⁽⁹⁾
• Може виявити супутні травми м’яких тканин та ураження хребта⁽⁴⁾

Спеціальні тести (редагувати | редагувати джерело)

• Стрес-тест на зовнішню ротацію з тильним згинанням (тест Клейгера/Kleiger’s Test)
  • “Сприяє” латеральному зміщенню малогомілкової кістки⁽⁴⁾
  • Виконується шляхом згинання коліна на 90 градусів з нейтральним положенням гомілковостопного суглоба та прикладанням сили зовнішньої ротації до ураженої стопи та гомілковостопного суглоба. ⁽¹³⁾
  • Тест позитивний з болем у дистальному відділі великогомілкової та малогомілкової кісток⁽⁴⁾

⁽¹⁴⁾

• Тест зі стисненням
  • Виконується шляхом стискання великогомілкової та малогомілкової кісток над місцем ушкодження
  • Допомагає оцінити цілісність міжкісткової мембрани та зв’язок синдесмозу
  • За наявності перелому малогомілкової кістки біль з’являється вздовж малогомілкової кістки
  • При ушкодженнях синдесмозу біль з’являється вздовж дистального відділу великогомілковомалогомілкового суглоба

⁽¹⁵⁾

• Тест на стиснення з тильним згинання
  • Гомілковостопний суглоб максимально зігнутий у тильну сторону, пацієнт спирається на ногу. Застосовується медіально-латеральна компресія.
  • Цей тест є позитивним, якщо спостерігається зменшення болю при тильному згинанні або збільшення діапазону тильного згинання.

⁽¹⁶⁾

Менеджмент / Втручання( edit | edit source )

Загальні принципи( edit | edit source )

Доступні обмежені ресурси для терапії ушкоджень синдесмозу. Важливо враховувати наступне:⁽⁴⁾

1. Будьте обережні, оскільки ви працюєте з нестабільною структурою
2. Дотримуйтесь тих самих принципів, що й при реабілітації хронічної нестабільності гомілковостопного суглоба:
   • Уникайте інверсії та еверсії на ранніх стадіях
   • Уникайте надмірного тильного згинання спини
   • Уникайте надмірного підошовного згинання протягом перших двох тижнів
   • Обмежте навантаження до його відсутності за допомогою милиць на один-три тижні
   • Прогресуйте до повного перенесення ваги протягом чотирьох-шести тижнів
   • Почніть з пінопластових чобітків або черевиків і переходьте до ортезів, коли біль зменшиться.
   • Відстежуйте біль і дійте відповідно до болю пацієнта
   • Уникайте занадто сильної пронації, починаючи реабілітацію з перенесенням ваги на ногу

Ступінь 1 та Ступінь 2(редагувати | відредагувати джерело)

Консервативне лікування слід застосовувати для осіб з ушкодженнями 1 та 2 ступенів за Вест-Пойнтською системою класифікації ушкоджень гомілковостопного суглоба. Пацієнту може знадобитися від шести до восьми тижнів реабілітації:⁽⁴⁾

• Визначте цілісність медіальної зв’язки. У випадку розриву зв’язок результат, як правило, несприятливий.
• Необхідна іммобілізація більше десяти днів. Тренуйтеся ходити без перенесення ваги до трьох тижнів і прогресуйте відповідно до больових відчуттів.
• Почніть функціональну мобілізацію за допомогою гомілковостопного ортеза (AFO) або напівжорсткого бандажа.

• Використовуйте підйом п’яти при ходьбі, щоб зменшити відштовхування.
• Приклади вправ:
  • Сидячи на м’ячі Pezzi (швейцарський м’яч) і виконуючи вправи для верхньої частини тіла
  • Сидячи на м’ячі Pezzi (швейцарський м’яч) і рухаючись вперед і назад
  • Мост на м’ячі

Ступінь 2(редагувати | відредагувати джерело)

• Повернення до спорту буде можливим через 6 – 8 місяців
• Повторна МРТ рекомендується протягом шести тижнів або менше, якщо немає покращення при консервативному лікуванні
• Направлення до спеціаліста може знадобитися, якщо синдесмоз не є механічно стабільним і якщо необхідне хірургічне втручання
• Для післяопераційного менеджменту пацієнт повинен підтримувати часткове навантаження протягом шести-восьми тижнів після операції

Ресурси(edit|edit source)

1. Hermans JJ, Beumer A, de Jong TA, Kleinrensink GJ. Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults: a pictorial essay with a multimodality approach. J Anat. 2010 Dec;217(6):633-45.

Посилання(edit|edit source)