Біль у попереку є основною причиною непрацездатності в більшості країн,(1) з рівнем поширеності 11,9%.(2) Кількість років, прожитих з втратою працездатності через біль у попереку, продовжує зростати, а соціально-економічний тягар болю в попереку є високим.(3) Близько половини людей з болем у попереку звертаються за медичною допомогою,(4) і, за оцінками, близько 60% пацієнтів, які звертаються до лікаря первинної ланки, скаржаться на біль у попереку.(5) Тому важливо, щоб фахівці, які займаються реабілітацією, мали всебічне уявлення про обстеження поперекового відділу хребта. У цій статті наведено огляд такого обстеження, а також посилання для отримання додаткової інформації.
Під час обстеження пацієнтів з болем у попереку вік може допомогти нам сформулювати гіпотетичні діагнози щодо потенційної патоанатомічної причини болю:(6)
Мнемонічна абетка L-M-N-O-P-Q-R-S-T використовується для позначення ключових аспектів, на які слід звернути увагу під час збору анамнезу пацієнта.
L (location of symptoms and level of functional impairment): локалізація симптомів та рівень функціональних порушень
Ми хочемо знати точну локалізацію болю – він загальний чи локалізований? Він іррадіює чи змінює локалізацію? Важливо заповнити карту тіла, щоб точно визначити, де у пацієнта є і де немає симптомів.(7)
М (medical factors (medications) and mechanism of injury): медичні чинники (медикаменти) та механізм травми.
Нам потрібно з’ясувати, які ліки приймає пацієнт (у тому числі ті, що призначені лікарем або іншими фахівцями охорони здоров’я, а також біологічно активні добавки), і які супутні захворювання він може мати.
Ми також хочемо визначити, коли і як сталася травма. У випадку болю в нижній частині спини розгляньте наступні питання:
Червоні прапорці: немає інциденту/нещасного випадку з раптовим виникненням сильного болю ТА неврологічних симптомів після травми
N: неврологічні симптоми
Неврологічні симптоми проявляються онімінням, поколюванням, печінням та болем за зразком удару електричним струмом. При наявності неврологічних симптомів необхідно визначити, чи є вони постійними або періодичними, і чи пов’язані вони з патернами дерматом або периферичних нервів. Також слід з’ясувати, чи пов’язані симптоми з положенням спини пацієнта (тобто, чи певні види активності призводять до погіршення симптомів).
Суб’єктивними червоними прапорцями, пов’язаними з кінським хвостом, є втрата чутливості в ділянці сідниць/промежини (saddle anaesthesia), затримка сечі/нетримання сечі внаслідок переповнення сечового міхура та нетримання калу.(8)
O (occupation): заняттєва активність, у тому числі обмеження
Чи є якісь чинники, пов’язані з роботою або діяльністю, які мають значення?
P (palliating and provocating symptoms): паліативні та провокуючі симптоми
З’ясуйте у пацієнта, що саме посилює або полегшує його симптоми. Важливо запитати, скільки часу потрібно для того, щоб симптоми заспокоїлися після того, як вони були спровоковані / посилені.
Симптом-червоний прапорець: симптоми, які є постійними і нестерпними.
Q (quality of symptoms/pain): якість симптомів/болю
У випадку болю попереку зверніть увагу, чи є оніміння, поколювання, незвичні відчуття (наприклад, мурахи повзають по шкірі) тощо.
R (radiation of symptoms): іррадіація симптомів
Питання, на які слід звернути увагу у разі іррадації симптомів, такі:
Симптом-червоний прапорець: іррадіація симптомів у різні дерматоми (спочатку виключіть ураження периферичних нервів).
S (severity of symptoms): тяжкість симптомів
Може бути корисним використання таких шкал, як візуально-аналогова шкала або числова шкала оцінювання болю, але також слід враховувати, як симптоми впливають на функцію та активність.
Симптом-червоний прапорець: раптовий напад сильного болю без причини або нещасного випадку.
Т (timing of symptoms): часові особливості прояву симптомів
Розгляньте послідовність появи симптомів та їх прогресування протягом дня.
Симптом-червоний прапорець: біль, який перериває сон або посилюється вночі (цей біль не пов’язаний з положенням під час сну) АБО постійний біль
Незважаючи на відсутність консенсусу, червоні прапорці все ще вважаються найнадійнішим клінічним індикатором потенційно серйозної патології.(9) У поперековому відділі хребта ми використовуємо червоні прапорці, щоб допомогти виявити такі патології, як перелом, інфекція та рак. Поширеними червоними прапорцями в спині є:
Ви можете розпочати спостереження за пацієнтом, коли вперше побачите його в кімнаті очікування або кабінеті. Зверніть увагу на наступне:
Ми хочемо оцінити поставу в положенні сидячи і стоячи. Тут обговорюється повне оцінювання постави. Конкретно для поперекового відділу хребта ви звернете увагу на наступне:(10)
Інші елементи, які слід оцінити під час повного оцінювання постави, охоплюють:(10)
Щоб дізнатися більше, будь ласка, дивіться: Постава та Спортивний скринінг: Оцінювання постави.
Нам потрібно визначити, чи є якісь неврологічні порушення, такі як звисання стопи, атаксія, недостатнє перенесення ваги або нахил в один бік.
Повне оцінювання ходьби описано тут. Під час оцінки ходи можна аналізувати часові показники, такі як час кроку та час крокової фази, а також показники відстані, такі як довжина кроку, довжина крокової фази та ширина кроку.(11) До інших змінних належать частота кроків та швидкість ходи.(12)
Під час функціонального скринінгу корисно оцінити:
Спочатку потрібно визначити, чи підходять ці тести для вашого пацієнта (зверніть увагу на підвищену чутливість, порушення рівноваги).
Повний неврологічний скринінг обговорюється тут, але він охоплює тестування за міотомами, тестування чутливості, тестування рефлексів і нейродинамічні тести.
Міотоми – це група м’язів, які іннервуються одним нервовим корінцем. Ми оцінюємо міотоми за допомогою мануального м’язового тестування – воно передбачає тривале ізометричне скорочення певної групи м’язів (див. Таблицю 1).(13)
| Нервовий корінь | Рух нижніх кінцівок |
|---|---|
| L2 | Згинання стегна |
| L3 | Розгинання коліна |
| L4 | Дорсифлексія гомілковостопного суглоба |
| L5 | Розгинання великого пальця ноги |
| S1 | Плантарне згинання гомілковостопного суглоба |
| S2 | Згинання коліна |
Оцінювання міотомів може бути доповнене функціональним обстеженням. Відповідні функціональні тести сили:
Для тестування чутливості зазвичай використовується легкий дотик. Ви можете використовувати кінчики пальців або ватну паличку для легкого дотику до дерматома. Важливо протестувати кожну сторону і порівняти, чи однакові відчуття. Існує кілька дерматологічних карт. Однак ці карти значно відрізняються, і навіть у різних людей дерматоми часто перетинаються.(14) Для забезпечення послідовності переконайтеся, що ви використовуєте одну й ту саму карту для кожного пацієнта.(13) Перелік дерматомів нижніх кінцівок наведено в таблиці 2.
| Дерматом | Ділянка |
|---|---|
| L1 | Великий вертлюг |
| L2 | Передня поверхня стегна до коліна |
| L3 | Передня поверхня стегна і коліна, медіальна частина гомілки |
| L4 | Латеральна поверхня стегна, медіальна поверхня гомілки, тильна поверхня стопи, великий палець ноги |
| L5 | Задня і бічна поверхня стегна, бічна сторона гомілки, тильна поверхня стопи, медіальна поверхня нижньої частини стопи, 1-3 пальці стопи |
| S1 | Задня поверхня стегна |
Рефлекс відбувається автоматично, без свідомого зусилля. Він передбачає мимовільний рух органу/частини тіла у відповідь на подразник(15) (наприклад, удар рефлекторного молоточка під час тестування глибоких сухожильних рефлексів).
У пацієнтів з болем у нижній частині спини найчастіше оцінюють рефлекси колінного та ахіллового сухожиль.
| Рефлекс | Іннервація | Сегментарна іннервація | Ділянка для тестування | Очікувана реакція |
|---|---|---|---|---|
| Надколінна | Стегновий нерв | L2-L4 | Сухожилля наколінка | Коліний рефлекс / розгинання коліна |
| Ахіллес | Великогомілковий нерв | S1-2 | Ахіллове сухожилля | Підошовне згинання стопи |
У таблиці 4 детально описано, які патологічні рефлекси можуть бути оцінені під час обстеження поперекового відділу хребта.
| Рефлекс | Опис дії | Аномальна відповідь |
|---|---|---|
| Симптом Бабінського | Проведіть по підошовній поверхні стопи від п’ятки до великого пальця, починаючи з латерального боку і переходячи на медіальний бік до основи пальців стопи. | Розгинання великого пальця і розведення інших пальців стопи віялом. |
| Клонусний рефлекс | Сильне і швидке тильне згинання стопи, утримуючи ногу за підколінну поверхню. | Більше трьох мимовільних скорочень або тривале швидке згинання та розгинання стопи. |
| Oppenheim Test | Пацієнт знаходиться в положенні сидячи або лежачи, а фахівець однією рукою обхоплює гомілку пацієнта. Використовуючи протилежний кінець неврологічного молоточка або нігтя великого пальця, фахівець швидко проводить вниз вздовж гребеня великогомілкової кістки пацієнта. | Велике розгинання великого пальця стопи та розведення інших пальців. |
Нейродинамічні тести часто використовують у пацієнтів з підозрою на невропатію защемлення. Наступні тести використовуються для оцінювання поперекового відділу хребта:
Коефіцієнти вірогідності
Lauder та ін.(19) розглянули співвідношення вірогідності для групи з чотирьох патологічних тестів як предиктора попереково-крижової радикулопатії: змінені рефлекси, слабкість, зміна чутливості та позитивний результат піднімання прямої ноги. Вони виявили наступне:
У положенні стоячи перевірте вирівнювання остистих відростків, щоб виявити сколіоз або викривлення, пов’язані зі спондилолістезом. Також порівняйте висоту гребенів клубових кісток, верхніх задніх клубових остей і сідничних складок. Вони повинні бути симетричними та розташованими на однаковій висоті.
Також можна проводити пальпацію в положенні сидячи, щоб побачити, чи змінюється положення пацієнта в положенні сидячи і стоячи. У положенні сидячи можна також пропальпувати м’язи (квадратний мʼяз попереку, м’яз-випрямляч хребта), щоб перевірити наявність болю та м’язового напруження.
Оцініть наступні рухи в положенні стоячи:
Зверніть увагу, що якщо пацієнт має дефіцит рівноваги або компенсацію через кульшові суглоби, вам може знадобитися протестувати амплітуду рухів у положенні сидячи.
Ви також можете додати до обстеження тестування повторюваними рухами. Попросіть пацієнта зробити до десяти повторень:
Під час тестування повторюваними рухами ви шукаєте зміни в симптомах, особливо в їх іррадіації. Чи призводить рух до того, що біль централізується (тобто стає більш проксимальним) або периферійним (тобто поширюється дистально)?
Багатороздільні м’язи: у людей з болем у нижній частині спини, пов’язаним з дегенеративними захворюваннями, спостерігається підвищена жирова інфільтрація та атрофія порівняно з відповідними за віком особами,(20)(21)(22) тому важливо оцінити та зміцнити ці м’язи:
Поперечні м’язи живота: «правильне функціонування» поперечних м’язів живота є важливим аспектом у реабілітації болю в нижній частині спини.(23) Ці м’язи можна активувати, практикуючи маневр «втягування» (див. відео нижче).
Тестування за міотомами: має бути завершене під час тестування м’язів, якщо воно раніше не було проведено в рамках неврологічного скринінгу .
Тестування в положенні лежачи на боці:
Шукайте рухи, які є гіпомобільними, нормальними або гіпермобільними.
Тестування в положенні на животі:
Тест на нестабільність в положенні на животі (prone instability test) призначений для виявлення осіб з болем у попереку, які можуть отримати користь від вправ для стабілізації тулуба.(26)
Зверніть увагу, що цей тест може бути досить складним у виконанні, тому він підходить не всім пацієнтам: