Автор– Shala Cunningham
Основний внесок – Ewa Jaraczewska та Jess Bell
Захворювання м’язово-скелетної системи є причиною 16% обмежень життєдіяльності у світі(1) і є поширеною причиною звернень до лікарів первинної ланки медичної допомоги.(2) Фахівці з реабілітації, які працюють у закладах первинної медичної допомоги та практикують у сфері м’язово-скелетної системи, повинні вміти проводити ретельне, систематичне обстеження для забезпечення точного діагнозу, ефективного догляду за пацієнтом та прийняття обґрунтованих клінічних рішень. Жоден тест не є самодостатнім – формування повної клінічної картини вимагає від клініцистів синтезу інформації з усіх аспектів оцінки, включаючи анамнез, спостереження, аналіз рухів, функціональне тестування, загальну оцінку, а також спеціальні тести.(3)
Оцінка стану м’язово-скелетної системи має тенденцію до послідовного переходу від суб’єктивного анамнезу до об’єктивної оцінки. У цій статті ви дізнаєтеся про основні компоненти оцінювання. Вона знайомить зі збором анамнезу, червоними прапорцями, загальносоматичними та психологічними симптомами, спостереженням, медичним скринінгом верхнього та нижнього квадранту, тестуванням амплітуди рухів та мануальним м’язовим тестуванням, а також спеціальними тестами.
Суб’єктивне інтерв’ю, орієнтоване на пацієнта, є ключовим елементом будь-якої оцінки стану м’язово-скелетної системи. Мнемоніка LMNOPQRST забезпечує основу для вивчення історії, гарантуючи, що всі аспекти будуть враховані:(4)
Якщо ви хочете отримати більше інформації про цей підхід до суб’єктивного інтерв’ю, будь ласка, дивіться: LMNOPQRST Framework for History Taking in Musculoskeletal Rehabilitation (Система збору анамнезу в м’язово-скелетній реабілітації).
Під час збору суб’єктивного анамнезу фахівці повинні виявити стани, що потребують негайної медичної допомоги, шляхом ретельного опитування. Цей скринінг допомагає визначити, чи безпечно продовжувати об’єктивне обстеження та лікування.
“Червоні прапорці” – це специфічні ознаки або симптоми, які при наявності в анамнезі пацієнта або при фізичному обстеженні підвищують рівень підозри на наявність серйозного або загрозливого для життя стану, що може бути підставою для направлення за (негайною або невідкладною) медичною допомогою”.(5)
Червоні прапорці – це клінічні прогнози, а не діагностичні тести. Їх основна функція – викликати у фахівця підозру щодо серйозного розладу, такого як інфекція, рак або перелом.(6)
Червоні прапорці можуть бути загальними або специфічними для окремих частин тіла чи суглобів. До загальних червоних прапорців належать такі ознаки, як виражена/прогресуюча неврологічна слабкість (наприклад, падіння стопи), значна травма, незрозуміла структурна деформація та сильний головний біль, особливо в ділянці скроні.
5D і 3N шийного відділу хребта є прикладами особливих “червоних прапорців“. До них відносяться: запаморочення, диплопія (двоїння в очах), напади падіння, дизартрія/дисфазія (розлади мовлення), дисфагія (труднощі з ковтанням), нудота/блювання, оніміння та ністагм (мимовільні рухи очей).
Якщо ви хочете отримати більше інформації про червоні прапорці та виявлення серйозної патології, будь ласка, дивіться: Вступ до червоних прапорців у серйозній патології.
Загальносоматичний симптом – це “симптом або прояв, що вказує на системний або загальний вплив захворювання (…), який може вплинути на загальне самопочуття або статус людини”.(7)
Загальносоматичні або системні симптоми часто вказують на патології, не пов’язані з м’язово-скелетною системою, які можуть вимагати направлення до спеціаліста, наприклад, інфекційні або онкологічні захворювання. Ці симптоми вважаються важливими “червоними прапорцями” і повинні бути висвітлені під час збору анамнезу пацієнта.(8)
Основні загальносоматичні симптоми включають:(4)
Фахівці з м’язово-скелетної системи апарату повинні проводити скринінг на психологічні фактори ризику, використовуючи формальні показники результатів, щоб забезпечити належну та швидку допомогу. За даними Sugrue та колег,(9) існує загальна тенденція, що фахівці недооцінюють наявність таких факторів, як психологічний дистрес, депресія та тривога у дорослих з м’язово-скелетним болем у спині. Вони також зазначають, що покладаючись лише на клінічне враження, неможливо точно визначити ці фактори.(9) Скринінгові опитувальники можуть допомогти вирішити цю проблему, дозволяючи фахівцям виявити ознаки психологічного дистресу і зробити відповідні направлення.(9)
Якщо ви хочете дізнатися більше про психологічні стани, втручання та “червоні прапорці” для фахівців з реабілітації, будь ласка, дивіться: Психологічна підтримка в реабілітації.
Після завершення збору суб’єктивного анамнезу та визначення, що можна продовжувати, об’єктивне обстеження починається зі спостереження і продовжується низкою фізичних тестів.
Початкове спостереження може розпочатися, як тільки пацієнт входить до клініки, починаючи з швидкої перевірки його ходи (наприклад, використання допоміжних засобів для ходи, відхилення ходи тощо), його поведінки / виразу обличчя. Це раннє спостереження дає цінні підказки ще до початку формального тестування.
Після збору анамнезу настає час провести повну візуальну оцінку. Вона включає оцінку постави (сидячи і стоячи), а також виявлення набряків, ущільнень, зміни кольору шкіри, синців, рубців, деформації або вкорочення кінцівок, м’язової асиметрії або атрофії, а також зміни температури шкіри. Також важливо спостерігати за функціональною активністю, наприклад, за здатністю пацієнта підніматися зі стільця, переходити з положення сидячи в положення лежачи та іншими відповідними рухами. Деякі ключові області, на які слід звернути увагу, можуть включати положення голови і плечей/лопатки, рухи грудного відділу хребта і положення таза.(10)(11)
Якщо ви хочете дізнатися більше про оцінку постави, будь ласка, дивіться: Постава та Скринінг у спорті: Оцінка постави.
Завершення системного огляду є “обов’язковим для того, щоб (визначити), чи є симптоми пацієнта м’язово-скелетними і чи є потреба в перенаправленні до іншого спеціаліста. Загальносоматичні симптоми спостерігаються у всіх системах. Неврологічне обстеження визначає наявність або відсутність ураження нервової системи”.(4)
Переглядаючи історію хвороби пацієнта, фахівці повинні задокументувати всі супутні захворювання та поточне лікування, включаючи медикаменти. Важливо відзначити будь-які зміни симптомів з моменту останнього візиту і задокументувати інформацію про графік прийому ліків, хірургічну історію, історію куріння і сімейний анамнез пацієнта.
Як уже згадувалося, якщо з’являються нові або змінюються загальносоматичні симптоми, пацієнта може знадобитися направити до іншого медичного працівника.
Верхній квадрант включає шийний відділ хребта, верхній грудний відділ хребта і верхню кінцівку. При деяких захворюваннях симптоми можуть поширюватися на шию, плече, лопатку, лікоть, зап’ястя та кисть. Ключовими системами, які слід враховувати при скринінгу верхнього квадранта, є серцево-судинна, верхні відділи шлунково-кишкового тракту, дихальна та ендокринна системи.
Серцево-судинна дисфункція може викликати такі симптоми, як утруднене дихання/задишка, нудота, непритомність, втома, стенокардія та прискорене серцебиття. Фактори ризику серцево-судинної дисфункції включають гіпертонію, високий рівень холестерину, діабет, куріння, сидячий спосіб життя, неправильне харчування, сімейний анамнез і вік.
Дисфункція верхніх відділів шлунково-кишкового тракту може викликати нудоту, блювоту, зміну роботи кишечника, втрату ваги, печію та біль, пов’язаний з їжею.
Респіраторні захворювання можуть викликати задишку, утруднене дихання та втому. Вони можуть викликати біль у дихальних шляхах або грудній клітці та кашель. Діафрагма відноситься до верхньої частини трапеції, в той час як біль у грудній клітці, як правило, відчувається навколо ребер.
Дисфункція ендокринної системи може викликати такі симптоми, як втома, втрата ваги, часте сечовипускання (пов’язане з діабетом), тривожність, порушення росту волосся або незагойні рани.
Неврологічний скринінг верхнього квадранту повинен включати міотом, дерматом, дослідження периферичних нервів та тестування рефлексів. Важливо пам’ятати, що ураження одного нервового корінця викликає незначні зміни сили та чутливості, в той час як ураження периферичних нервів викликає значну слабкість та зміни чутливості.
Якщо ви хочете дізнатися більше про скринін рефлексів, дерматом та міотом, дивіться розділ Неврологічний скринінг.
Нижня чверть включає нижній грудний відділ хребта, поперековий відділ хребта і нижню кінцівку. Як і у випадку з медичним скринінгом верхнього квадранту, медичний скринінг нижнього квадранту повинен охоплювати історію хвороби, загальносоматичні симптоми та фактори ризику серцево-судинних захворювань. Також слід визначити, чи є симптоми, пов’язані з шлунково-кишковою, сечостатевою, ендокринною, шкірною та неврологічною системами.(4)
В історії хвороби фахівці повинні дізнатися про супутні захворювання пацієнта, поточне лікування та ліки, а також про те, чи відбулися якісь зміни з моменту останньої консультації. Важливо дізнатися про всі ліки, включаючи безрецептурні препарати та харчові добавки, а також про те, коли їх приймати. Історія хвороби повинна включати хірургічні операції, сімейні медичні стани та історію куріння.
Негайне скерування показане, якщо у пацієнта спостерігається група загальносоматичних симптомів, які не пов’язані з наявними захворюваннями або ліками.(4)
Різні медичні стани можуть мати симптоми що відносяться до нижнього квадранту, і їх слід враховувати при скринінгу нижнього квадранту. Ключовими системами, які слід враховувати, є серцево-судинна, шлунково-кишкова, сечостатева, ендокринна та шкірна системи.
Оцінка факторів серцево-судинного ризику має важливе значення. Для нижнього квадранту особливо важливо враховувати судинні компоненти. Основними станами, які слід враховувати та диференціювати, є артеріальна (переміжна) кульгавість та тромбоз глибоких вен (ТГВ). Люди з артеріальною переміжною кульгавістю, як правило, описують пекучий, ниючий біль у гомілці під час активності або навантаження. Він спричинений недостатнім артеріальним кровопостачанням м’язів. Ознаки та симптоми тромбозу глибоких вен (ТГВ) включають односторонній набряк, болючість/болі в литках та еритему. Важливо також враховувати фактори ризику розвитку ТГВ, такі як нещодавні операції на нижніх кінцівках або періоди іммобілізації. Пам’ятайте, що симптом Гомана більше не рекомендується для діагностики ТГВ.(12) Якщо Ви бажаєте отримати інформацію про ці стани, включаючи підходи до оцінки та лікування, будь ласка, див: Переміжна кульгавість та тромбоз глибоких вен.
Симптоми нижнього квадранту, пов’язані з шлунково-кишковою системою, можуть включати втрату ваги і зміни в роботі кишечника (наприклад, частота, об’єм, консистенція, колір), а також нетримання сечі. Ці симптоми можуть супроводжуватися болем внизу живота та спазмами.
Сечостатеві симптоми, на які слід звернути увагу, включають нетримання сечі або зміни у звичках сечового міхура (частота, гематурія, дизурія). Важливими змінами є нові виділення або зміни в менструації у жінок та еректильна дисфункція у чоловіків.
На проблеми з ендокринною системою можуть вказувати втрата ваги та втома. Полідипсія (надмірна спрага) і поліурія (надмірне сечовипускання) пов’язані з діабетом. Діабетичні судинні зміни можуть призвести до зменшення росту волосся на нижніх кінцівках (“шкарпеткова алопеція”), сухості/блискучості шкіри та поганого росту нігтів.
Під час скринінгу шкірних покривів клініцисти повинні враховувати фактори ризику виникнення травм від тиску та проводити скринінг стоп у всіх людей з діабетом.(13) Під час обстеження фахівці з опорно-рухового апарату можуть виявити підозрілі ураження шкіри або родимки. Мнемоніка ABCDE для меланоми може бути корисним інструментом:(14)
До цього також можна додати мнемоніку EFG:(14)
Якщо фахівці з м’язово-скелетної системи помічають ураження або родимку, які здаються їм підозрілими, важливо порекомендувати пацієнту звернутися до свого лікаря або дерматолога. Якщо ви хочете дізнатися більше про цей алгоритм, будь ласка, натисніть тут.
Як і у верхньому квадранті, неврологічний скринінг нижньої чверті оцінює слабкість, змінену чутливість і симптоми кінського хвоста (оніміння сідниць, зміни в кишечнику/сечовому міхурі). Важливо диференціювати ураження дерматомів, що перекриваються, від змін розподілу периферичних нервів.
Оцінка активного діапазону рухів (AROM) оцінює як скорочувальні, так і нескорочувальні тканини. Вона допомагає фахівцям визначити локалізацію та якість болю або інших симптомів, таких як тягнучість, оніміння, поколювання, слабкість тощо. Фахівці також повинні звернути увагу на якість рухів і перевірити, чи присутні компенсаторні рухи. Для вимірювання амплітуди руху можна використовувати різні інструменти, зокрема гоніометри, інклінометри та різні додатки для смартфонів.(4)
Оцінка пасивного діапазону рухів (PROM) оцінює всі тканини, окрім скорочувальної. Оцінюючи пасивний діапазон рухів, фахівці повинні звертати увагу на біль/дискомфорт, враховуючи локалізацію та якість болю, в якому місці діапазону пацієнта виникає біль, а також будь-які неврологічні симптоми. Знову ж таки, вони повинні враховувати якість руху, звертаючи увагу на такі фактори, як крепітація, опір і кінцеві відчуття.(4)
Всі результати оцінки активного та пасивного діапазону рухів повинні бути задокументовані. Ці тести можна повторювати, щоб відстежувати прогрес або зміни.
Якщо ви хочете дізнатися більше про ці оцінки, будь ласка, дивіться: Оцінка амплітуди рухів.
Мануальне м’язове тестування (ММТ) є ефективним способом оцінки м’язової сили в клінічній практиці.(15) Мануальне м’язове тестування також може оцінити реакцію на симптоми, коли слабкість не є основною проблемою. При тестуванні на реакцію на симптоми фахівець виконує тест з опором у трьох різних діапазонах.(4)
Щоб дізнатися більше про мануальне тестування м’язів та оцінку сили, будь ласка, дивіться: Оцінка м’язової сили.
Доктор Джеймс Сіріакс розробив метод, який називається селективним тестуванням на розтягнення тканин, щоб допомогти фахівцям визначити гостроту або тяжкість травми, а також те, які структури, найімовірніше, викликають біль у людини.(16) Цей тест включає активний діапазон рухів, пасивний діапазон рухів, тести з опором і пальпацію.(16)
Ця послідовність тестів може допомогти визначити, чи є причиною проблеми людини тканина, що не скорочується (хрящ, капсула, зв’язка) або скоротлива тканина, моторний контроль або координація:(4)
Використовуючи цей процес, фахівці можуть звузити коло спеціальних тестів, які слід включити в оцінку.
Якщо ви хочете дізнатися більше про теорію Cyriax, кінцеві відчуття та капсульні патерни, будь ласка, дивіться: Капсульні та некапсульні патерни та Тестування ізометричним рухом з опором.
“Спеціальні тести ніколи не бувають поодинокими. Результати ваших тестів повинні збігатися з результатами попередніх обстежень. Тож ваш анамнез, спостереження, пальпація, активна амплітуда рухів, пасивна амплітуда рухів і тести з опором – все це повинно скластися в єдину картину”.(4)
Спеціальні тести відрізняються за своєю надійністю та діагностичною корисністю. На точність також впливає кваліфікація та досвід експерта.(17) Спеціальні тести часто проводяться в кластерах або групах. Коли всі результати з кластера розглядаються разом, клініцист має більше можливостей для того, щоб виключити або підтвердити той чи інший стан.
Для обговорення деяких ключових спеціальних тестів для конкретних умов, будь ласка, дивіться ці сторінки:
“Надійність тесту показує нам, чи може він давати точну, достовірну, відтворювану інформацію. (….) Діагностична точність або валідність показує, чи тест перевіряє те, що ми хочемо перевірити”.(4)
Діагностична корисність спеціального тесту визначається його чутливістю, специфічністю, позитивною прогностичною цінністю та негативною прогностичною цінністю.(18) Якщо ви хочете дізнатися більше про ці поняття, будь ласка, див: Діагностика тестуванням та психометричні властивості.
При розробці плану терапії фахівці повинні спиратися на всю інформацію, отриману під час систематичного обстеження, включаючи симптоми, порушення та функціональні обмеження. Гіпотетичний діагноз повинен враховувати всі аспекти симптомів пацієнта – якщо ви не можете пов’язати деякі аспекти з вашим діагнозом, можливо, доведеться направити пацієнта до іншого медичного працівника.
Ваш план терапії повинен бути безпосередньо пов’язаний з діагнозом пацієнта, його порушеннями та функціональними обмеженнями. Прогноз пацієнта буде залежати від ряду факторів, виявлених під час вашої оцінки, включаючи супутні захворювання, кількість порушень і їх загальну складність.(4)