Поширені патології кульшового суглоба – функціональні порушення та менеджмент

Оригінальний редактор Ewa Jaraczewska на основі курсу Rina Pandya
Основний внесокEwa Jaraczewska та Jess Bell

Вступ(edit|edit source)

Людське тіло може змінювати свій центр маси під час будь-якої активності завдяки протилежним силам агоністичних та антагоністичних м’язів. Це допомагає забезпечити функціональну стабілізацію суглоба за рахунок динамічної стабільності,(1) і дозволяє людям підтримувати рівновагу та виконувати енергоефективні рухи.(2) Час та активація динамічних стабілізаторів є найважливішими факторами у досягненні функціональної стабільності.(1)

Коли тіло втрачає рівновагу, м’язи реагують на це, протидіючи зміні центру тяжіння. Однак, якщо дисбаланс зберігається, виконання кожного руху вимагає більше енергії, що призводить до втоми, болю і слабкості.(2) Термін “глобальні ефекти” стосується всієї рухової системи, яка компенсує локальну недостатню стабілізацію, змінюючи патерни руху.(1) Фізичні терапевти повинні вміти визначати, які саме м’язи стегна уражені, і розробляти ефективні програми вправ для вирішення цих проблем.(3)

М’язи стегна відіграють важливу роль під час ходи та виконання функціональних завдань у положенні стоячи. Дисбаланс, слабкість або атрофія певних м’язів стегна може змінити функцію кульшового суглоба під час цих видів діяльності та призвести до розвитку глобальних наслідків патології суглоба. Дослідження показало, що слабкість проксимального відділу стегна спричиняє біль у передній частині колінного суглоба,(4) і була пов’язана з функціональною нестабільністю гомілковостопного суглоба.(5) Крім того, м’язи з атрофією забезпечують знижений пропріоцептивний зворотний зв’язок, що призводить до хронічного болю та порушення постуральної стабільності, а також розвитку компенсаторних рухів.(6)

Роль фахівців, які проводять терапію пацієнтів з патологією кульшового суглоба, полягає в тому, щоб призначити вправи, спрямовані на ці дисфункціональні м’язи.(3)

“Я просто намагаюся дотримуватися найпростіших принципів, і кажу своїм пацієнтам, що ми повинні підтягнути те, що розслаблене, послабити те, що напружене, і зміцнити те, що слабке, тому що ми не хочемо, щоб інші м’язи працювали понаднормово”. Rina Pandya(7)

Вирівнювання та зміщення

Вирівнювання(edit|edit source)

Постуральне вирівнювання стосується відносного положення голови, плечей, хребта, стегон, колін і гомілковостопних суглобів один до одного.(8)

Для того, щоб людина могла підтримувати положення стоячи, кожен компонент її постави повинен бути в ідеальному балансі, вимагаючи від м’язів найменшої активності. Ця людина зможе стояти на місці і ходити завдяки поперековому лордозу, вирівнюванню верхнього відділу хребта, шийному лордозу, кіфотичному грудному відділу хребта і відповідному вирівнюванню таза, що з’єднується з нижніми кінцівками. Коли це вирівнювання не вдається, викривлення може призвести до значних порушень рівноваги та ходи.(9) Порушення вирівнювання постави може бути спричинене м’язовим напруженням або м’язовою слабкістю, наприклад, зміни в довжині-напруженні згиначів стегна та підколінних сухожиль впливатимуть на положення таза. За словами Janda, “м’язовий дисбаланс – це порушений взаємозв’язок між м’язами, схильними до напруження або скорочення, і м’язами, схильними до гальмування”.(1)

Площини руху

Площини руху( редагувати | відредагувати джерело )

Рухи в кульшовому суглобі відбуваються в трьох площинах: згинання/розгинання в сагітальній площині, відведення/приведення у фронтальній площині та зовнішня/внутрішня ротація в горизонтальній площині.

Сагітальна(edit|edit source)

  • Рух стегна в розгинанні та згинанні можна оцінити за допомогою модифікованого тесту Томаса (MTT) та тесту з підняттям прямої ноги (Straight-Leg-Raise/SLR).(10)
  • Тест Straight-Leg-Raise дозволяє фахівцю оцінити еластичність підколінних сухожиль.(10)
  • MTT є достовірним показником контрактури згинання стегна лише тоді, коли під час тестування контролюється рух попереково-крижового відділу хребта.(11)

Фронтальна(edit|edit source)

  • Функціональна роль м’язів, що відводять стегно, полягає у забезпеченні стабільності стегна у фронтальній площині під час фази опори на одну ногу при ходьбі.(12)
  • Задня головка великого привідного м’яза допомагає підколінному сухожиллю розгинати стегно, тоді як інші привідні м’язи допомагають згинати стегно.(12)

Горизонтальна( редагувати | редагувати джерело )

  • Коли кульшовий суглоб знаходиться у стані згинання, такі зовнішні ротатори стають внутрішніми ротаторами стегна: великий сідничний м’яз, задні волокна малого сідничного м’яза, передні волокна великого сідничного м’яза.
  • Діапазон ротації стегна під час ходи коливається від 2,8° до 11,8° і має тенденцію бути найбільшим під час фази завантаження та середини опорної фази. Найменший діапазон ротації стегна відбувається наприкінці фази опори під час ходи.(13)
  • Внутрішня ротація стегна необхідна для розгинання стегна в кінці циклу ходи.(14)

М’язовий дисбаланс та відхилення постави/ходи( редагувати | редагувати джерело )

Ефективна хода залежить від таймінгу залучення м’язів і балансу.(15) Клінічний стан пацієнта може допомогти визначити, яка група м’язів є слабкою, напруженою або перенапруженою.(7) Однак для визначення специфічних обмежень кульшового суглоба необхідна поглиблена оцінка амплітуди рухів, сили, довжини м’язів та координації.(16)

Сагітальна(edit|edit source)

  • Надмірне згинання стегна може бути спричинене згинальною контрактурою стегна, контрактурою клубово-поперекового м’яза, спастикою згиначів стегна, компенсацією згинання колінного суглоба та тильного згинання гомілковостопного суглоба, болем у стегні або компенсацією надмірного плантарного згинання в середині маху у циклі ходи.(7) Пацієнти демонструють компенсаторний нахил у бік надмірного згинання, щоб збалансувати центр ваги тіла (“хитка хода”). Під час фази стояння пацієнт нахиляє тулуб вперед або компенсує це надмірним лордозом хребта та переднім нахилом таза.(7)
  • Обмежений діапазон згинання або розгинання стегна призводить до надмірного поперекового лордозу та ненормального співвідношення довжини і натягу між поперековими хребцями і м’язами живота. Це призводить до “слабкості розтягування” нижньої частини живота.(16) Якщо є підозра на вкорочення згиначів стегна, фахівці не повинні пропонувати вправи на розтяг згиначів стегна або зміцнення м’язів черевного преса, ґрунтуючись лише на спостереженні за порушеннями постави. За даними Heino та ін.,(16) немає кореляції між амплітудою розгинання стегна, нахилом тазу стоячи, поперековим лордозом стоячи та тестом на тренованість м’язів черевного пресу при опусканні обох ніг. Натомість для призначення найбільш підходящої програми вправ необхідна оцінка рухливості суглобів, довжини м’язів, сили та координації.(16)
  • Зменшення згинання стегна у фазі маху та розгинання стегна у фазі опори може спостерігатися в артрозному стегні, що спричиняє збільшення рухів у протилежній кінцівці (ходьба на неураженій стороні або “навшпиньки” на ураженій стороні).(17)
  • Слабкі розгиначі стегна можуть спричинити підвищену латеральну ротацію стегнової кістки на завершальному етапі опорної фази (відштовхування) в циклі ходи. Людина схильна робити менший крок, щоб зменшити згинання стегна, необхідне для початкового контакту. Це зменшує силу скорочення, що вимагається від розгиначів. Хода буде повільнішою, щоб дати час для стабілізації кінцівок, а компенсаторне надмірне заднє розташування тулуба допоможе зберегти вирівнювання таза по відношенню до тулуба.(7) Пацієнти можуть мати хитку ходу через слабкість сідничних м’язів.(15)
  • Дисбаланс або ригідність розгиначів стегна призводить до збільшення поперекового розгинання, і пацієнт демонструє передній нахил таза.(15) Тест з ходьбою задом наперед може допомогти диференціювати пригнічення або слабкість сідничних м’язів.(15) Збільшення поперекового лордозу або переднього нахилу таза вказує на недостатнє розгинання стегна через м’язову слабкість.(15)
  • Слабкі згиначі стегна можуть призвести до зменшення довжини кроку. Хода, ймовірно, буде повільнішою і може призвести до зменшення відстані між стопою та підлогою,(7) і призведе до втягування пальців ніг під час середнього етапу махової фази. Крім того, тулуб зміщується в бік маху, таз піднімається на стороні, що несе вагу, а коловий рух ніг відбувається під час фази маху.(18)
  • Анталгічна хода характеризується скороченням фаз опори та маху на ураженому боці. Тулуб швидко просувається вперед з піднятим протилежним плечем, щоб вирівняти розподіл ваги на кінцівку і зменшити навантаження на хворий бік.(7)

Фронтальна(edit|edit source)

  • Слабкість абдукторів стегна призведе до падіння стегна в бік маху ноги вперед або надмірного обертання таза.(15) Така хода також відома як хода Тренделенбурга.(7)
  • Контрактура привідного м’яза стегна призводить до ходи ножицями,(7) яка характеризується екстремальним приведенням стегон, коли коліна та стегна стикаються або перехрещуються у ножицеподібному русі. М’язи-антагоністи (абдуктори) стають слабкими.
  • Слабкість привідних м’язів стегна можна спостерігати за відведенням стегна при ударі п’ятою та збільшеною зовнішньою ротацією стегна під час середини опорної фази.(18)

Горизонтальна( редагувати | редагувати джерело )

  • Скутість або біль у стегнах можуть бути присутніми при обмеженій ротації кульшового суглоба. У таких випадках хода стає асиметричною, основа розширюється під час фази маху, а фаза опори на ураженій стороні скорочується. Щоб зменшити навантаження на суглоб, стегно утримують у положенні згинання, відведення та латеральної ротації. Є компенсаторне згинання колінного та гомілковостопного суглобів.
  • Жорсткість зовнішньої ротації стегна призводить до більшої внутрішньої ротації стегна під час ходи.(19)
  • Збільшена внутрішня ротація стегна і приведення перевантажують кульшовий і колінний суглоби і створюють динамічний вальгус колінного суглоба.(19)
  • Обмежена внутрішня ротація зменшує рух тазу вперед над опорною ногою, що вкорочує крок. Найпоширенішими компенсаціями є: збільшена пронація стоп, вальгус колінних суглобів, зменшення довжини кроку, зовнішня ротація стопи на завершальному етапі опорної фази, а також збільшення розгинання попереку та колінних суглобів.(14) При обмеженій внутрішній ротації компенсаторне надмірне розгинання попереку та гіперрозгинання колін може призвести до зменшення розгинання стегна.

Функціональні тести ходи( редагувати | відредагувати джерело )

Можна виділити кілька інструментів оцінки мобільності, спрямованих на оцінку ходи, рівноваги та пересування. Порушення здатності пересуватися може мати фізичні, когнітивні та соціальні наслідки.(20) Фізичні терапевти повинні вибрати найбільш підходящий інструмент оцінювання, який дозволить їм розробити план терапії і контролювати прогрес пацієнтів.(21)

Нижче наведено приклади функціональних тестів ходи.(7)

10-метровий тест ходи (10MWT)( редагувати | редагувати джерело )

10-метровий тест ходи зазвичай використовується для оцінки швидкості ходьби, стану здоров’я та функціональних можливостей у багатьох станах, включаючи здорових дорослих, дітей з нервово-м’язовими захворюваннями, геріатричні захворювання, переломи стегна, черепно-мозкові травми, хворобу Паркінсона,(22) та інші.(7) У клінічних та дослідницьких умовах описані різні методи проведення тесту, включаючи старт стоячи, старт під час ходьби, самостійно обраний темп та швидкий темп.(22)

(23)

6-хвилинний тест ходи (6MWT)( редагувати | редагувати джерело )

Шестихвилинний тест ходи (6MWT) – це модифікований тест для оцінки фізичної працездатності та мобільності в геріатричній популяції.(20) Цей тест спочатку був представлений як тест на витривалість, але дослідження показують, що він також дає інформацію про функціональну здатність людини пересуватися.(24) Цей тест використовується для оцінки серцево-судинної та легеневої систем, периферичного кровообігу та реакції м’язів на фізичне навантаження.(25)

(26)

2-хвилинний тест ходи( редагувати | відредагувати джерело )

Двохвилинний тест ходи використовується для оцінки загальної витривалості пацієнтів з респіраторними захворюваннями, розсіяним склерозом, ампутаціями нижніх кінцівок, муковісцидозом, черепно-мозковими травмами та іншими неврологічними захворюваннями. (7) Пацієнтам зі зниженою витривалістю буде корисно пройти двохвилинний тест ходьби. (7)

(27)

Індекс динамічної ходи (DGI)( редагувати | редагувати джерело )

Індекс динамічної ходи допомагає оцінити функціональну стабільність під час ходьби. Використовується у людей похилого віку для визначення ризику падіння.(7) Чим вищий бал, тим краща функціональна мобільність та стабільність рівноваги. Коротка версія з 4 пунктів показує подібні результати, як і DGI з 8 пунктів.(20)

(28)

Тінетті.(edit|edit source)

Оцінка мобільності, орієнтована на продуктивність Тінетті (Tinetti-POMA), також відома як Тест мобільності Тінетті (TMT). Це клінічний тест для оцінки рівноваги та ходи у людей похилого віку, для вимірювання порушень мобільності та наслідків терапевтичних втручань.(20)

(29)

Встань та йди(edit|edit source)

Встань та йди (TUG) – це показник рівноваги та здатності ходити у геріатричних пацієнтів. Тест складається з повсякденних завдань, включаючи стояння, ходьбу і повороти, тому його часто використовують у клінічній оцінці.(20) Було виявлено, що він добре корелює з показниками балансу за шкалою Берга, швидкістю ходи та індексом Бартела.(20)

(30)

Протоколи фізичної терапії засновані на доказах( редагувати | редагувати джерело )

  1. Огляд нервово-м’язових вправ, заснований на доказах,спрямованих на кульшовий суглоб, для усунення динамічної вальгусної деформації нижніх кінцівок.(31) Результати:
    1. Момент відведення коліна безпосередньо сприяє динамічному вальгусу нижніх кінцівок.
    2. Вальгус колінного суглоба сам по собі може бути високим предиктором травм ПХЗ.
    3. Момент зовнішньої ротації стегна прогнозує ризик пошкодження ПХЗ у молодих спортсменів, які повертаються після реконструктивних операцій та реабілітації.
    4. Високий момент відведення колінного суглоба знову виявився предиктором пателофеморального болю та ПХЗ у молодих жінок.
    5. Після операції на ПХЗ важливо звернути увагу на стабільність кульшового суглоба.
  2. Чи є вправи з перенесенням ваги після операції на кульшовому суглобі кращими, ніж вправи без перенесення ваги або відсутність вправ?(32)
    1. Тип вправи: Крокові вправи з перенесенням ваги та вправи без перенесення ваги, включаючи відведення, згинання та розгинання в упорі лежачи.(7)
    2. Показники результативності реабілітації: обстеження фізичної працездатності та мобільності.(7)
    3. Наприкінці двох тижнів не було ніякої різниці в силі, ході або функціях між вправами з перенесенням ваги і без.(7)
    4. Через чотири місяці вправи з перенесенням ваги в домашніх умовах показали поліпшення в тестах на рівновагу і здатність ходити більш незалежно, ніж у групі з вправами без обтяження, але значного зниження сили або функцій не було відзначено.(7)
  3. Прогресивна реабілітація після тотального ендопротезування кульшового суглоба: пілотне дослідження та техніко-економічне обґрунтування.(33)
    1. Експериментальна група: кілька сеансів під наглядом між нульовим і 12-м тижнем після тотальної заміни кульшового суглобу, з подальшим прогресивним перенавчанням високого рівня активності під наглядом між 12-м і 16-м тижнями.(7)
    2. Тренування в експериментальній групі були адаптовані до індивідуальних цілей пацієнтів, їхнього відпочинку та повсякденного життя, і це був структурований підхід для кожного пацієнта.(7)
    3. Контрольна група: комплекс вправ, наданий хірургом.(7)
    4. Між групами порівнювали такі показники: біль, тест “Встань та йди”, тест підйому сходами, тест шестихвилинної ходьби, 30-секундний тест на підйом зі стільця, Шкала оцінки кульшового суглоба, оцінки дисфункції кульшового суглоба та остеоартриту при заміні суглоба (HOOS), сила реакції опори під час фази опори, момент відведення стегна, сила реакції опори під час переходу з положення сидячи у положення стоячи, симетричність кінцівок під час стояння та переходу з положення сидячи у положення лежачи.(7)
    5. Експериментальна група показала значні позитивні результати щодо біомеханіки та функціональних результатів у порівнянні з контрольною групою.(7)

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 Page P, Frank CC, Lardner R. Chapter 2. The sensorimotor system. In: Assessment and treatment of muscle imbalance. The Janda approach. Page P, Frank CC, Lardner R, editors. Human Kinetics: Champain,IL, USA. 2010.
  2. 2.0 2.1 Pizones J, García-Rey E. Pelvic motion the key to understanding spine–hip interaction. EFORT Open Reviews. 2020 Sep 7;5(9):522-33.
  3. 3.0 3.1 Mendis MD, Wilson SJ, Hayes DA, Hides JA. Hip muscle atrophy in patients with acetabular labral joint pathology. Clinical Anatomy. 2020 May;33(4):538-44.
  4. Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM. Hip strength in females with and without patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2003 Nov;33(11):671-6.
  5. Friel K, McLean N, Myers C, Caceres M. Ipsilateral hip abductor weakness after an inversion ankle sprain. J Athl Train. 2006 Jan-Mar;41(1):74-8.
  6. McPartland JM, Brodeur RR, Hallgren RC. Chronic neck pain, standing balance, and suboccipital muscle atrophy–a pilot study. J Manipulative Physiol Ther. 1997 Jan;20(1):24-9.
  7. 7.00 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 7.11 7.12 7.13 7.14 7.15 7.16 7.17 7.18 7.19 7.20 7.21 7.22 Pandya R. Rehabilitation Protocols and Treatment Strategies for the Hip – Part 2. Physiopedia Course. 2022
  8. Proper Body Alignment. Available from:https://www.bonehealthandosteoporosis.org/patients/treatment/exercisesafe-movement/proper-body-alignment/. (last accessed 16.04.20220).
  9. Hasegawa K, Okamoto M, Hatsushikano S, Shimoda H, Ono M, Homma T, Watanabe K. Standing sagittal alignment of the whole axial skeleton with reference to the gravity line in humans. Journal of anatomy. 2017 May;230(5):619-30.
  10. 10.0 10.1 Rose-Dulcina K, Vassant C, Lauper N, Dominguez DE, Armand S. The SWING test: A more reliable test than passive clinical tests for assessing sagittal plane hip mobility.Gait & Posture 2022; 92: 77-82.
  11. Vigotsky AD, Lehman GJ, Beardsley C, Contreras B, Chung B, Feser EH. The modified Thomas test is not a valid measure of hip extension unless pelvic tilt is controlled. PeerJ. 2016 Aug 11;4:e2325.
  12. 12.0 12.1 Neumann DA. Kinesiology of the hip: a focus on muscular actions. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2010 Feb;40(2):82-94.
  13. Uemura K, Atkins PR, Fiorentino NM, Anderson AE. Hip rotation during standing and dynamic activities and the compensatory effect of femoral anteversion: An in-vivo analysis of asymptomatic young adults using three-dimensional computed tomography models and dual fluoroscopy. Gait Posture. 2018 Mar;61:276-281. doi: 10.1016/j.gaitpost.2018.01.016. Epub 2018 Jan 31. PMID: 29413797; PMCID: PMC6599491.
  14. 14.0 14.1 Dawson H. The importance of hip internal rotation. Available from:https://exclusive.multibriefs.com/content/the-importance-of-hip-internal-rotation/medical-allied-healthcare29.10.2014(last accessed 18.04.2022)
  15. 15.0 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 Page P, Frank CC, Lardner R. Chapter 5. Posture, balance, and gait analysis. In: Assessment and treatment of muscle imbalance. The Janda approach. Page P, Frank CC, Lardner R, editors. Human Kinetics: Champain,IL, USA. 2010.
  16. 16.0 16.1 16.2 16.3 Heino JG, Godges JJ, Carter CL. Relationship between hip extension range of motion and postural alignment. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1990 Dec;12(6):243-7.
  17. Malanga G, DeLisa JA. Clinical Observation. Available from: https://www.rehab.research.va.gov/mono/gait/malanga.pdf. (last access 18.04.2022)
  18. 18.0 18.1 Schafer RC.Chapter 4: Body Alignment, Posture, and Gait. In: Clinical Biomechanics: Musculoskeletal Actions and Reactions.Second Edition,1987. Available from: https://www.chiro.org/ACAPress/Body_Alignment.html. (last accessed 16.04.2022).
  19. 19.0 19.1 Alves Diniz KM, Alves Resende R, de Oliveira Mascarenhas R, de Jesus Silva H,Trede Filho RG, De Michelis Mendonça L. Hip passive stiffness is associated with hip kinematics during a single-leg squat. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 2021;28: 68-74.
  20. 20.0 20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 Soubra R, Chkeir A, Novella JL. A Systematic Review of Thirty-One Assessment Tests to Evaluate Mobility in Older Adults. Biomed Res Int. 2019 Jun 20;2019:1354362.
  21. VanSwearingen JM, Brach JS. Making geriatric assessment work: selecting useful measures. Phys Ther. 2001 Jun;81(6):1233-52.
  22. 22.0 22.1 Lindholm B, Nilsson MH, Hansson O, Hagell P. The clinical significance of 10-m walk test standardizations in Parkinson’s disease. J Neurol. 2018 Aug;265(8):1829-1835. doi: 10.1007/s00415-018-8921-9. Epub 2018 Jun 6. PMID: 29876762; PMCID: PMC6060742.
  23. Mission Gait. 10 Meter Walk Test – Setup and Instruction. 2017. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=jKZcQM5PGq8 (last accessed 19/04/2022)
  24. Harada ND, Chiu V, Stewart AL. Mobility-related function in older adults: assessment with a 6-minute walk test. Arch Phys Med Rehabil. 1999 Jul;80(7):837-41.
  25. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jul 1;166(1):111-7.
  26. SCIRE. SCIREproject.com – 6 Minute Walk Test. 2013. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=dhJVekHUkec(last accessed 19/04/2022)
  27. Mission Gait. 2-Minute Walk Test – Setup and Instruction. 2018. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=qoa0yQBZFs4&t=126s (last accessed 19/04/2022)
  28. Talia Tortomasi. Dynamic Gait Index (DGI) Demonstration – UNLV PT ’17. 2016. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=OPM9-aG1UMo(last accessed 19/04/2022)
  29. Mizah Jumali. Tinetti Balance Assessment Tool. 2018. Available https://www.youtube.com/watch?v=s5LB61DmdX8(last accessed 19/04/2022)
  30. Mission Gait. Timed Up and Go (TUG) Test – Setup and Instruction. 2020.
    Available from: https://www.youtube.com/watch?v=brhnt4KM_Oc(last accessed 19/04/2022)
  31. Ford KR, Nguyen AD, Dischiavi SL, Hegedus EJ, Zuk EF, Taylor JB. An evidence-based review of hip-focused neuromuscular exercise interventions to address dynamic lower extremity valgus. Open Access J Sports Med. 2015 Aug 25;6:291-303.
  32. McCarthy T, Oberstar J. Are weight bearing exercises after hip surgery better than nonweight bearing exercise or no exercise? Evidence-Based Practice. 2018 Sep;21(8):17-18.
  33. Madara KC, Marmon A, Aljehani M, Hunter-Giordano A, Zeni J Jr, Raisis L. PROGRESSIVE REHABILITATION AFTER TOTAL HIP ARTHROPLASTY: A PILOT AND FEASIBILITY STUDY. Int J Sports Phys Ther. 2019 Jul;14(4):564-581.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси