Менеджмент розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба

Редактор Ewa Jaraczewska на основі курсу Helene Simpson
Основний внесокEwa Jaraczewska, Wanda van Niekerk, Jess Bell, Kim Jackson та Tarina van der Stockt

Вступ(edit|edit source)

Розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба вважається однією з найпоширеніших травм. Yeung та ін.(1) провели епідеміологічне дослідження односторонніх розтягнень гомілковостопного суглоба і виявили, що домінуюча нога в 2,4 рази вразливіша до розтягнення гомілковостопного суглоба, ніж недомінуюча.(1) Існує також думка, що чим вище рівень підошовного згинання при приземленні (тобто під час приземлення), тим вища ймовірність розтягнення зв’язок.(2) Консервативне лікування – найпоширеніший підхід до травми гомілковостопного суглоба. Прогноз загалом сприятливий, але існує низка чинників ризику, що впливають на одужання.(3) Ці чинники, якщо їх виявити на ранній стадії, можуть стати сигналом для фахівця про необхідність застосування більш агресивного підходу під час початкового періоду консервативного лікування.(3)

Клінічна анатомія( редагувати | редагувати джерело )

Латеральні зв’язки

Латеральне розтягнення гомілковостопного суглоба( редагувати | редагувати джерело )

За даними літератури, 85% розтягнень гомілковостопного суглоба пов’язані з латеральними зв’язками.(4) Передня таранно-малоберцова зв’язка (ATFL) з комплексу латеральних зв’язок гомілковостопного суглоба найчастіше пошкоджується при латеральному розтягненні гомілковостопного суглоба. Анатомічне розташування та механізм травми означають, що п’ятково-гомілкові (ПГЗ) та задні таранно-гомілкові зв’язки (ЗТГЗ) менш схильні до руйнівних навантажень.

Медіальні зв’язки

Медіальне розтягнення гомілковостопного суглоба( редагувати | редагувати джерело )

З медіальної сторони сильний дельтоподібний зв’язковий комплекс (задня великогомілкова (PTTL), великогомілково-п’яткова (TCL), великогомілково-гомілкова (TNL) та передня великогомілково-п’яткова (ATTL) зв’язки) травмується при сильних ” рухах пронації та ротації задньої частини стопи”..(5)

Синдесмозні зв’язки

Синдесмотичне розтягнення гомілковостопного суглоба( редагувати | відредагувати джерело )

Стабілізуючими зв’язками дистального великогомілково-гомілкового синдесмозу є передньо-нижня, задньо-нижня і поперечна великогомілкові зв’язки, міжкісткова мембрана і зв’язка, а також нижня поперечна зв’язка. Синдесмотичний вивих гомілковостопного суглоба виникає при поєднанні зовнішньої ротації ноги та тильного згинання гомілковостопного суглоба.

Чинники ризику та результати( edit | edit source )

Різні чинники ризику розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба були визначені як фактори, що сприяють виникненню розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба.(3) Ці чинники ризику можуть мати значний вплив на одужання пацієнта, тому важливо, щоб фахівець визначив їх, щоб вибрати найбільш підходящу схему терапії.(3) Вони поділяються на дві категорії: внутрішні та зовнішні.

Внутрішні чинники ризику для прогнозування результату включають:(5)

  • Вік і біологічна стать: спортсменки мають на 25% більший ризик отримати розтягнення гомілковостопного суглоба I ступеня(6)
  • Зріст і вага: збільшення зросту або ваги пропорційно збільшує ризик розтягнення зв’язок через збільшення величини інверсійного моменту
  • Ступінь травми
  • Функціональний стан
  • Супутні травми, особливо попередні розтягнення
  • Характеристики кінцівок: домінування кінцівки, анатомічний тип і розмір стопи, розхитаність суглобів, анатомічне вирівнювання, діапазон рухів гомілковостопного суглоба, включаючи порушення біомеханіки стопи, такі як pes planus (плоска стопа), pes cavus (висока арка) і підвищена інверсія заднього відділу стопи, є факторами ризику травмування нижніх кінцівок при надмірному використанні.(7)
  • Силу м’язів
  • Постава, особливо похитування: збільшення похитування призводить до 7-кратного збільшення кількості розтягнень гомілковостопного суглоба(8)

До зовнішніх факторів ризику для прогнозування результату відносяться:

  • Рівень змагань: вищий рівень змагань = більше розтягнень гомілковостопного суглоба
  • Фіксація гомілковостопного суглоба або тейпування: раннє впровадження цього втручання може знизити частоту повторних розтягнень гомілковостопного суглоба
  • Тип взуття
  • Відсутність розтяжки для розминки
  • Техніка приземлення після стрибка(4)

Таким чином, наступні прогностичні фактори вказують на хороші клінічні результати після травми стопи та гомілковостопного суглоба:(3)

  • Молодший вік
  • Розтягнення зв’язок низького ступеня
  • Низький рівень активності
  • Хороший функціональний стан
  • Хороша нервово-м’язова функція
  • Без супутніх травм(3)

Довготривалі симптоми з функціональними обмеженнями можна передбачити при наявності:

  • Системна розслабленість
  • Геометрія суглобу
  • Викривлення кінцівок і стоп
  • Повторне розтягнення.
  • Мультизв’язкова травма(3)

Класифікаційні системи оцінювання( редагувати | редагувати джерело )

Ступені розтягнення гомілковостопного суглоба

Травми зв’язок можуть бути класифіковані як I, II або III сту пінь залежно від тяжкості. Вони також можуть бути класифіковані як легкі, середні та важкі розтягнення на основі функціональної системи класифікації.

  • I ступінь – це мікроскопічне пошкодження без розтягнення зв’язок
  • II ступінь має макроскопічне розтягнення, але зв’язка залишається неушкодженою або при більш сильному розтягненні вона може бути частково розірвана
  • III ступінь – повний розрив зв’язок

Розтягнення зв’язок легкого та середнього ступеня зазвичай бувають І та ІІ ступенів. Легке розтягнення характеризується нездатністю пацієнта бігати і стрибати, труднощами при підйомі по сходах і наявністю дискомфорту. При цьому типі розтягнення зв’язки залишаються неушкодженими.

Помірні розтягнення вимагають підтримки при ходьбі, спостерігається наявність значного болю, набряку та синців.

Важкі розтягнення – це розтягнення ІІІ ступеня, коли перенесення ваги неможливе, біль сильний і пацієнт потребує подальшого обстеження на предмет перелому гомілковостопного суглоба. Іммобілізація зазвичай необхідна на 10 і більше днів, а хірургічне втручання часто стає методом вибору.

Діагностичні заходи( редагувати | редагувати джерело )

Клінічна оцінка, включаючи Правила Оттава щодо гомілковостопного суглоба та стопи /Ottawa Ankle and Foot Rules, може бути підкріплена іншими дослідженнями:

Рентген: дозволяє виключити перелом гомілковостопного суглоба або середньої частини стопи протягом 7 днів після травми. Рекомендується тестування з навантаженням вагою.

УЗД: вважається хорошим діагностичним інструментом для виявлення пошкоджень зв’язок, функціональних порушень і нестабільності суглобів. Точність діагностики залежить від кваліфікації персоналу, який виконує тест, і якості обладнання. Ультразвук менш чутливий, ніж МРТ, у діагностиці гострої травми зв’язок.(9)(10)

МРТ розтягнення гомілковостопного суглоба

МРТ: золотий стандарт для дослідження внутрішньосуглобових пошкоджень.(10) Допомагає в діагностиці гострих розривів передніх таранно-малоберцових і п’ятково-малоберцових зв’язок. Однак хибнопозитивні результати можуть стати проблемою для фахівця, який направив пацієнта. МРТ не вважається рутинним дослідженням при гострій травмі гомілковостопного суглоба через високу вартість тесту, обмежену доступність та високу частоту цього типу травм. МРТ може бути дуже корисною у діагностиці підозри на додаткові ушкодження, включаючи синдесмотичні ушкодження, патології сухожиль або у випадку хронічної нестабільності гомілковостопного суглоба, що потребує подальшого обстеження.(10)

КТ: не призначається в якості діагностичного інструменту при розтягненні зв’язок гомілковостопного суглоба. Рекомендації надаються в кожному конкретному випадку окремо.

Менеджмент(edit|edit source)

“Чим раніше розпочато реабілітацію м’язово-скелетного апарату після розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба, тим нижча ймовірність рецидиву і менші медичні витрати, пов’язані з лікуванням гомілковостопного суглоба в подальшому”.(11)

Алгоритм дій при гострому розтягненні гомілковостопного суглоба. From: Halabchi F, Hassabi M. Acute ankle sprain in athletes: Clinical aspects and algorithmic approach. World J Orthop. 2020 Dec 18;11(12):534-558.

Нижче наведені рекомендації, запропоновані Національною асоціацією спортивних тренерів (NATA) і опубліковані в 2013 році.(9) Другі рекомендації взяті з публікації World Journal of Orthopaedic (WJO) за 2020 рік.(4) Категорія А в публікації NATA означає, що рекомендації ґрунтуються на “послідовних і якісних пацієнт-орієнтованих доказах”, а категорія В – на “непослідовних і обмежено якісних пацієнт-орієнтованих доказах”. Halabchi and Hassabi(4) у своїх настановах, опублікованих у WJO, використовують рівні клінічних доказів 1, 2 і 3 для обґрунтування своїх рекомендацій:

Рівень 1: докази отримані щонайменше з одного належним чином спланованого рандомізованого контрольованого дослідження.

Рівень 2: докази отримані з мета-аналізу всіх відповідних рандомізованих контрольованих досліджень.

Рівень 3: докази отримані з добре спланованих контрольованих досліджень без рандомізації.

Гостра фаза( редагувати | відредагувати джерело )

Цілі реабілітації:

  1. Зменшення болю. Заходи повинні бути NICE (тобто нестероїдні протизапальні препарати, лід, компресія, підйом) і EASY (тобто зовнішня підтримка, яку можна носити до одного року після травми).(12)
  2. Поступове повернення до руху. Дотримуйтесь принципів згідно абревіатури POLICE (Захист, Оптимальне Навантаження, Інтегровані Вправи з Контролю).(12)
  3. Відновлення самосприйняття тіла. Виконувані завдання повинні бути цілеспрямованими, прогресивними (від простого до складного) та актуальними. (12)

RICE(edit|edit source)

У гострій фазі розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба оптимальним методом терапії є RICE, тобто спокій (Rest), лід (Ice), компресія (Compression), підйом (Elevation). (4)

  • Спокій: протокол терапії передбачає підняття травмованої ноги на 15-25 см над рівнем серця для сприяння лімфовідтоку.
  • Лід: вважається рутинною терапією протягом 3-7 днів після травми для зменшення болю та набряку. Існують обмежені докази того, що це призводить до зменшення симптомів після розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба (рівень 1), і немає доказів того, що це зменшує набряк і зменшує біль (рівень 2).
  • Компресія: застосовується для зняття набряків і поліпшення якості життя. Компресійні методи включають еластичний бинт або шини. Ефективність компресії має обмежену підтримку в дослідженнях (рівень 2).
  • Підняття: у протоколі RICE зазначено, що підняття може бути корисним, але наразі немає контрольованих досліджень, які б визначили його індивідуальну клінічну ефективність при терапії розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба.

RICE добре відомий в ортопедичних колах по всьому світу. Існують й інші абревіатури для позначення принципів терапії травм м’яких тканин, і ви можете прочитати про них більше, перейшовши за цими посиланнями: PRICE (Protection, Rest, Ice, Compress, Elevate), POLICE (Захист, Спокій, Лід, Компресія, Підняття) та PEACE and LOVE .

Іммобілізація(edit|edit source)

  1. Ортез на гомілковостопний суглоб зі шнурівкою

    Розтягнення гомілковостопного суглоба I та II ступеня: рекомендації включають ранню мобілізацію та функціональну підтримку, що забезпечує функціональну реабілітацію (рівень 1, категорія А).

  2. Розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба III ступеня: 10 днів іммобілізації з використанням гіпсу нижче коліна або жорсткої шини (рівень 2, категорія В), після чого контрольовані терапевтичні вправи (категорія В).
  • Іммобілізація у вигляді гомілковостопного ортеза дозволяє навантажувати та захищати пошкоджені тканини (категорія А, рівень 2)(13) і її слід застосовувати щонайменше 6 місяців після розтягнення зв’язок середнього або важкого ступеня. Напівжорсткий ортез або ортез зі шнурівкою кращий за еластичний бандаж (рівень 1) і ефективніший за жорстку або еластичну стрічку (рівень 2). Цей тип шинування рекомендується особам, які мали розтягнення гомілковостопного суглоба в анамнезі.
  • Кінезіотейпування може не забезпечити достатньої механічної підтримки нестабільного суглоба (рівень 1).
  • Бракує рандомізованих контрольованих досліджень щодо початкового лікування медіального або синдесмотичного розтягнення зв’язок з іммобілізацією. (10)
  • Вибір опори залежить від тяжкості травми.

Модальності(edit|edit source)

  • Електростимуляція: в літературі немає доказів, що підтверджують використання цього методу для зменшення болю або набряку (рівень 1).
  • Лазер: немає доказів на користь використання лазера для зменшення болю та набряку (рівень 1).
  • Терапевтичне ультразвукове дослідження: не впливає на біль, набряк, функцію та повернення до гри (рівень 1). Використання ультразвуку для лікування гострих розтягнень гомілковостопного суглоба не показане.(13)
  • Короткохвильова діатермія: немає доказів для використання в лікуванні розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба (рівень 2).

Перенесення ваги( редагувати | редагувати джерело )

Раннє безпечне перенесення ваги до 2 тижнів при всіх видах розтягнень допомагає у разі:(14)

  • Зменшення набряків
  • Відновлення нормального діапазону рухів
  • Повернення до звичайної активності
  • Запобігання механічній нестабільності в довгостроковій перспективі

Мануальна терапія( edit | edit source )

Мануальні техніки, що застосовуються при терапії гострих розтягнень гомілковостопного суглоба, включають передньо-заднє талокраніальне ковзання та талокраніальну дистракцію в нейтральному положенні.(15) Крім того, рекомендується масаж м’яких тканин і мануальний лімфодренаж. Пасивна амплітуда рухів тильного згинання може виконуватися в обох положеннях – з перенесенням ваги та без.(4)

Застосування мануальної терапії дало результат:

  • Зменшення болю (рівень 1)(16)
  • Зменшення жорсткості
  • Покращення тильного згинання гомілковостопного суглоба (рівень 1, категорія В)
  • Покращення довжини кроку
  • Покращення пропріоцептивної чутливості
  • Функціональне відновлення (рівень 2, категорія В)

(19)

Вправи(edit|edit source)

Терапевтичні вправи вважаються основним компонентом програми реабілітації при гострому розтягненні зв’язок гомілковостопного суглоба. Однак конкретний зміст та обсяг навчання не визначено.(4) Очікуваними результатами виконання вправ є: зменшення повторних травм, запобігання нестабільності гомілковостопного суглоба, скорочення часу відновлення, покращення функції за самооцінкою (рівень 1).

Вправи повинні проводитися під наглядом (рівень 1) або на основі звичайної програми (рівень 2) і включати в себе наступне:

  • Вправи для збільшення діапазону рухів (категорія B)
  • Вправи на розтяжку (категорія В): починати з відкритого ланцюга у всіх площинах, розтяжка тильного згинання з опорою на верхні кінцівки, переходити до закритого ланцюга. Розтягування п’яткових зв’язок слід починати якомога швидше.
  • Зміцнювальні вправи (категорія В): починайте негайно при розтягненні зв’язок I і II ступеня, при розтягненні зв’язок III ступеня, можливо, доведеться відкласти, інверсію і еверсію гомілковостопного суглоба слід звести до мінімуму. Протокол повинен включати повільні рухи, що виконуються в межах больових відчуттів, і велику кількість повторень (приклад: 2-4 підходи по 10 повторень). Почніть з ізометричних навантажень у фронтальній і сагітальній площинах, перейдіть до ізотонічних силових вправ з обтяженням, еластичними стрічками або ручним опором, додайте рух у всіх площинах.

На відео нижче показані приклади послідовності виконання вправ на зміцнення:

  • Нервово-м’язове перенавчання та пропріоцептивні вправи (рівень 2)

(22)

Нервово-м’язове перенавчання( редагувати | відредагувати джерело )

Нервово-м’язова реабілітація, що проводиться при гострому розтягненні гомілковостопного суглоба, включає в себе наступні заходи:

  • Вправи на пропріоцептивну нервово-м’язову фасилітацію (PNF). Застосування PNF призвело до значного покращення функціональних показників гомілковостопного суглоба, зокрема тесту балансу (Star Excursion Balance Test, SEBT). Впровадження нервово-м’язових тренувань протягом першого тижня після травми призвело до безболісного підвищення рівня активності та зменшення набряку (рівень 1).
  • Тренування рівноваги. Цей вид активності слід виконувати на всіх етапах реабілітації (категорія А).(9)

Підгостра фаза( редагувати | відредагувати джерело )

Мета реабілітації:

  1. Розробити графік повернення до роботи з обмеженнями активності та участі.

На цьому етапі програми реабілітації після розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба основна увага приділяється:

  • Програми нервово-м’язових тренувань включають завдання на рівновагу та пропріоцепцію з періодами дестабілізації під час виконання вправ. Вправи на утримання рівноваги стоячи на одній нозі без дошки слід включати і поступово переходити до утримання рівноваги на нестійкій поверхні з опорою на обидві, а потім на пошкоджену ногу і з повільним усуненням опори з руки. Та ж послідовність повторюється на дошці BAPS.
  • Вправи на інверсію та еверсію амплітуди рухів.

(23)

  • Зміцнення проксимальних м’язів стегна та тулуба для зменшення ризику повторних травм.

(24)

  • Вправи зі специфічними для спорту порушеннями для спортсменів високого рівня завершуються вправами на повну швидкість планомірних рухів та односторонніми стрибками.
  • Заняттєва терапія та/або програма професійного навчання.(13)

Хронічна фаза( редагувати | відредагувати джерело )

Комплексні програми профілактики травм повинні починатися в гострій фазі і продовжуватися в хронічній фазі протягом щонайменше 3 місяців після розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба.

Цілі реабілітації:

  1. Зменшити ризик повторної травми гомілковостопного суглоба
  2. Відновлення повного, безболісного діапазону рухів
  3. Повернення до спорту/роботи/діяльності без повторних симптомів

Програма складається з :

  • Баланс і нервово-м’язовий контроль (категорія А)

(25)

  • Спортивно-специфічна підготовка. Прикладами можуть бути пліометричні тренування зі стрибками для волейболіста; біг і відпрацювання ударів для футболіста. Час повернення до спорту буде різним.(10)
  • Застосування бандажа або стрічки під час спортивних тренувань.

Важлива інформація про хронічну нестабільність гомілковостопного суглоба (ХНГС) доступна тут.

Ресурси(edit|edit source)

Chen, Y. Diagnosis and Treatment of Chronic Ankle Instability

Mayo Clinic. Sprained ankle

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.0 1.1 Yeung MS, Chan KM, So CH, Yuan WY. An epidemiological survey on ankle sprain. Br J Sports Med. 1994 Jun;28(2):112-6.
  2. Wright IC, Neptune RR, van den Bogert AJ, Nigg BM. The influence of foot positioning on ankle sprains. J Biomech. 2000 May;33(5):513-9.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Ferreira JN, Vide J, Mendes D, Protásio J, Viegas R, Sousa MR. Prognostic factors in ankle sprains: a review. EFORT Open Rev. 2020 Jun 1;5(6):334-338.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 Halabchi F, Hassabi M. Acute ankle sprain in athletes: Clinical aspects and algorithmic approach. World J Orthop. 2020 Dec 18;11(12):534-558.
  5. 5.0 5.1 Beynnon BD, Murphy DF, Alosa DM. Predictive Factors for Lateral Ankle Sprains: A Literature Review. J Athl Train. 2002 Dec;37(4):376-380.
  6. Hosea TM, Carey CC, Harrer MF. The gender issue: epidemiology of ankle injuries in athletes who participate in basketball. Clin Orthop Relat Res. 2000 Mar;(372):45-9.
  7. Kaufman KR, Brodine SK, Shaffer RA, Johnson CW, Cullison TR. The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries. Am J Sports Med. 1999 Sep-Oct;27(5):585-93.
  8. McGuine TA, Greene JJ, Best T, Leverson G. Balance as a predictor of ankle injuries in high school basketball players. Clin J Sport Med. 2000 Oct;10(4):239-44.
  9. 9.0 9.1 9.2 Kaminski TW, Hertel J, Amendola N, Docherty CL, Dolan MG, Hopkins JT, Nussbaum E, Poppy W, Richie D; National Athletic Trainers’ Association. National Athletic Trainers’ Association position statement: conservative management and prevention of ankle sprains in athletes. J Athl Train 2013; 48: 528-545
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 Chen ET, McInnis KC,Borg-Stein J. Ankle Sprains: Evaluation, Rehabilitation, and Prevention. Current Sports Medicine Reports 2019 (June);18(6): 217-223.
  11. Rhon DI, Fraser JJ, Sorensen J, Greenlee TA, Jain T, Cook CE. Delayed Rehabilitation Is Associated With Recurrence and Higher Medical Care Use After Ankle Sprain Injuries in the United States Military Health System. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Dec;51(12):619-627.
  12. 12.0 12.1 12.2 McKeon PO, Donovan L. A Perceptual Framework for Conservative Treatment and Rehabilitation of Ankle Sprains: An Evidence-Based Paradigm Shift. J Athl Train. 2019 Jun;54(6):628-638.
  13. 13.0 13.1 13.2 Martin RL, Davenport TE, Fraser JJ, Sawdon-Bea J, Carcia CR, Carroll LA, Kivlan BR, Carreira D. Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Lateral Ankle Ligament Sprains Revision 2021. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Apr;51(4): CPG1-CPG80.
  14. Knapik DM, Trem A, Sheehan J, Salata MJ, Voos JE. Conservative Management for Stable High Ankle Injuries in Professional Football Players. Sports Health. 2018 Jan/Feb;10(1):80-84.
  15. Loudon JK, Reiman MP, Sylvain J. The efficacy of manual joint mobilisation/manipulation in the treatment of lateral ankle sprains: a systematic review. Br J Sports Med. 2014 Mar;48(5):365-70.
  16. Cleland JA, Mintken PE, McDevitt A, Bieniek ML, Carpenter KJ, Kulp K, Whitman JM. Manual physical therapy and exercise versus supervised home exercise in the management of patients with inversion ankle sprain: a multicenter randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(7):443-55.
  17. The Physio Channel. Ankle Talocrural Joint Mobilisation. 2019. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=eJOwsFeLdik (last accessed 29/01/2022)
  18. Physical Therapy Nation. Talocrural Distraction Manipulation. 2013.Available from: https://www.youtube.com/watch?v=ahpRMlOdkjM (last accessed 29/01/2022)
  19. Sports Injury Clinic.Sports Massage – Ankle Sprain. 2010. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=cDIYHxjiUd0 (last accessed 29/01/2022)
  20. Rehab My Patient. Ankle Dorsiflexion Isometric Exercise. 2022.Available from: https://www.youtube.com/watch?v=uedHYXHJXyI (last accessed 01/02/2022)
  21. Rehab My Patient.Ankle Dorsiflexion | Plantar Flexion Strengthening. 2018 Available from: https://www.youtube.com/watch?v=EDtFvkPGdXs (last accessed 01/02/2022)
  22. Rehab My Patient. Ankle proprioception ball control. 2014. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=_XqCom9pIg0 (last accessed 01/02/2022)
  23. Rehab My Patient. How to Improve Ankle Inversion. 2021. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=cmFM1I4R72U (last accessed 02/01/2022)
  24. Rehab My Patient. Dead Bug- Resistance. 2021. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=nSa-Zm_Ms9Y (last accessed 01/02/2022)
  25. Rehab My Patient. One leg stand forward reach. 2014. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=gcWtqrfu3Ec (last accessed 02/01/2022)


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси