Молоткоподібні пальці

Опис(edit|edit source)

Молоткоподібний палець – це термін, що застосовується до відривних переломів розгинача або розривів дистальної частини сухожилля розгинача. Будь-яке з цих ушкоджень призводить до неможливості розгинання дистального міжфалангового суглоба (ДМС).

Молоткоподібні деформації пальців називаються так через деформацію кінчика пальця, що нагадує молоток або кувалду.⁽¹⁾ Молоткоподібний перелом виникає, коли сухожилок розгинача також пошкоджується внаслідок відриву від дистальної фаланги.⁽¹⁾ Найчастіше пошкоджуються середній і безіменний пальці, а найменше – великий і вказівний.⁽²⁾

Ушкодження за типом молоткоподібних пальців найкраще лікуються мультидисциплінарною командою, оскільки ідеального методу лікування не існує. Консервативне лікування за допомогою ортезів широко використовується для легких травм, хоча результати непередбачувані. Часто проводять хірургічне втручання, але його результати не є оптимальними.⁽¹⁾

Клінічно значуща анатомія (редагувати | редагувати джерело)

Сухожилля розгиначів випрямляють пальці і великий палець завдяки дуже складному механізму. Апарат розгиначів – це сплетіння сухожиль з оболонкою апоневрозу. Сухожилля розгиначів розташовані на тильній поверхні кисті та пальців. Функція цих сухожиль полягає в розгинанні зап’ястка і пальців.⁽³⁾

Етіологія(edit|edit source)

У разі травми за типом молоткоподібного пальця відбувається розрив сухожилля дистального розгинача. Розрив відбувається, коли дистальна фаланга пальця примусово згинається під час активного розгинання, наприклад, у спорті з м’ячем, якщо м’яч вдаряє у кінчик розігнутого пальця. Зовнішній сухожилок розгинача бере початок на передпліччі, проходить через п’ястково-фаланговий суглоб, має непряме прикріплення до проксимальної фаланги, і, нарешті, прикріплюється до дистальної фаланги. Ці сухожилля відповідають за розгинання пальців. Це вимушене згинання перевантажує механізм розгинання у його найслабшому місці – у ділянці прикріплення на дистальній фаланзі. Молоткоподібний перелом виникає, коли порушення сухожилля є достатньо сильним, щоб спричинити відривний перелом кістки в місці прикріплення.⁽¹⁾ Сучасні дані свідчать на користь безопераційних втручань, але травми потрібно лікувати вчасно, щоб уникнути несприятливих наслідків .⁽⁴⁾

Епідеміологія(edit|edit source)

Травми сухожиль розгиначів у кінцевій ділянці (травми термінальних сухожиль розгиначів), такі як травми молоточкоподібного пальця, є поширеними. Травми термінальних сухожиль розгиначів становлять 5,6% травм кисті та зап’ястка.⁽⁵⁾ Травми за типом молоткоподібного пальця зазвичай трапляються на робочому місці або під час занять спортом⁽¹⁾і часто спостерігаються у чоловіків молодого та середнього віку, а іноді й у жінок старшого віку. Середній вік чоловіків, які отримують травми за типом молоткоподібного пальця, становить 34 роки, тоді як середній вік жінок – 41 рік.⁽⁴⁾

Ці травми частіше трапляються в іграх з м’ячем, оскільки м’яч потрапляє в кінчик випрямленого пальця. Це змушує дистальний міжфаланговий суглоб до вимушеного згинання і тим самим спричиняє розрив сухожилля розгинача. Травми термінальних сухожиль розгиначів також можуть виникати внаслідок нижчих травматичних впливів, наприклад, коли літня людина «заклинює» палець під час виконання повсякденних дій, таких як підтягування шкарпеток або заправляння простирадла.⁽⁴⁾ Найчастіше уражаються вказівний або середній палець та безіменний палець домінуючої руки.⁽⁶⁾

Клінічні прояви (редагувати | редагувати джерело)

• У разі травматичної причини буде повідомлено про інцидент.
• Спочатку палець болить і набрякає навколо суглоба дистального міжфаланкогового суглоба.
• Якщо розірвано сухожилля, стан може бути відносно безболісним. Якщо відірвався шматок кістки, то зазвичай він трохи більше набряклий і болючий⁽⁷⁾
• Кінець пальця зігнутий і не може добровільно розгинатися. П’ястково-фаланговий суглоб можна легко випрямити за допомогою іншої руки.

Диференціальна діагностика (редагувати | редагувати джерело)

• Деформації за типом «шиї лебедя»
• Деформації за типом бутоньєрки

Методи діагностування (редагувати | редагувати джерело)

• Зазвичай діагноз «молоткоподібний палець» чітко видно під час фізикального обстеження
• Можна зробити рентгенівський знімок, який покаже, чи є травма в результаті відривного перелому або розриву сухожилля та/або чи є перелом кістки.⁽⁷⁾

Менеджмент(edit|edit source)

У 2018 році було проведено високоякісний аналіз доказів (систематичний огляд) для оцінювання терапевтичних втручань у разі молоткоподібних пальців. Було зроблено висновок, що як хірургічне, так і нехірургічне лікування призводить до відмінних результатів, а вибір методу лікування повинен бути індивідуальним для кожного пацієнта⁽⁸⁾⁽⁹⁾.

Фізична терапія(edit | edit source)

Створення індивідуального ортеза кваліфікованим терапевтом є нині золотим стандартом лікування молоткоподібних пальців.⁽¹⁰⁾ Зазвичай ортез потрібно носити постійно протягом 6-8 тижнів. Після цього можна починати вправи для поступового збільшення рухів у кінчику пальця. У цей час поступово зменшуйте час носіння ортеза. Зазвичай відновлення максимальної рухливості та сили пальця після іммобілізації займає близько 3-4 тижнів.

Нехірургічні втручання(edit | edit source)

Нехірургічне лікування⁽¹¹⁾ може потребувати безперервного носіння ортеза протягом приблизно шести тижнів, а потім шість тижнів нічного ортезування. Зазвичай такий підхід призводить до задовільного загоєння і дозволяє розгинати палець.⁽¹²⁾ Важливим є навчання пацієнта, щоб він розумів необхідність підтримувати розгинання п’ястково-фалангового суглоба.⁽⁴⁾

Запорукою успішного безопераційного лікування є безперервне носіння ортеза протягом перших шести тижнів. Якщо ортез зняти і дозволити пальцю згинатися, процес лікування буде перервано, і його доведеться починати спочатку. Ортез необхідно носити постійно, навіть під час прийняття душу.

Ортез повинен утримувати дистальний міжфаланговий суглоб у повному розгинанні та дозволяти кінцям сухожилля рухатися якомога ближче один до одного. У міру загоєння сухожилля відновлюється за рахунок утворення рубців. Коли сухожилля достатньо зміцніє, щоб утримувати кінчик пальця у випрямленому стані, призначається графік поступового безпечного зняття ортезу. Якщо пацієнт продовжує займатися спортом у ортезі, необхідно навчити його міцно фіксувати його спортивним тейпом, щоб він не зміщувався під час активності.⁽⁷⁾

⁽¹³⁾

Ортезування(edit|edit source)

Існує багато різних ортезів, розроблених для того, щоб їх було легше носити в будь-який час. У деяких екстремальних випадках, коли пацієнт повинен використовувати руки для продовження роботи (наприклад, хірург), металевий штифт може бути розміщений всередині кістки через дистальний міжфаланговий суглоб, щоб діяти як внутрішня шина. Це дозволяє пацієнтам продовжувати користуватися рукою. Штифт видаляють через шість тижнів.

У випадках хронічного молоткоподібного пальця ортезування все ще може бути ефективним. У такому випадку ортез слід носити приблизно від восьми до 12 тижнів, щоб побачити, чи зменшиться звисання пальця до терпимого рівня, перш ніж розглядати питання про операцію.⁽¹⁴⁾ Проблеми зі шкірою, пов’язані з тривалим носінням ортеза, включають в себе пошкодження шкіри. Важливо стежити за цим і, можливо, порекомендувати новий або інший варіант ортеза, щоб запобігти ускладненням.

Суглоби, розташовані поруч, можуть стати скутими, якщо травмований палець перебуває в ортезі протягом такого тривалого часу. Розробіть програму вправ, які допоможуть відновити амплітуду рухів пальця та зменшити скутість суглобів, яка може розвинутися під час тривалого носіння ортезу.

У наступних відео показано, як затейпувати молоткоподібний палець після зняття ортезу.

Хірургічні втручання(edit|edit source)

Хірургічне втручання на молоткоподібному пальці необхідне, коли фрагмент кістки великий, коли кінчик пальця трохи змістився або коли причиною є рвана рана.⁽⁷⁾ Реабілітація після операції на молоткоподібному пальці зосереджена головним чином на підтримці рухливості інших суглобів і запобіганні тугорухливості, що виникає внаслідок невикористання суглоба.

Lin та ін. (2018)⁽⁸⁾ повідомляють, що середній показник дефіциту розгинання дистального міжфалангового суглоба після хірургічного лікування становить 5,7° та 7,6° після консервативного менеджменту. Це важливо враховувати під час навчання пацієнтів, оскільки це допоможе забезпечити реалістичні очікування пацієнтів щодо результатів лікування.⁽⁸⁾

Ускладнення(edit|edit source)

Ускладнення, які можуть виникнути після нехірургічного або хірургічного менеджменту переломів за типом молоткоподібних пальців, включають залишкове відставання розгинання, яке може бути відмічене під час фізикального обстеження як постійне обмеження здатності пальця до повного розгинання. Деформація за типом «шиї лебедя» також може розвинутися через розрив долонної пластинки, спричинений пошкодженням сухожилля розгинача, внаслідок чого дистальний міжфаланговий суглоб стає аномально зігнутим, а проксимальний міжфаланговий суглоб залишається в гіперрозтягнутому положенні.

Посилання(edit|edit source)