Огляд нейропатії стопи

Вступ(edit|edit source)

Діабет є глобальною епідемією, що охоплює понад 537 мільйонів дорослих у всьому світі.⁽¹⁾ З них від 40 до 60 мільйонів людей мають супутні діабету ускладнення з боку стоп та нижніх кінцівок, пов’язані з цукровим діабетом. На діабет припадає 9% загальних витрат на охорону здоров’я дорослих.⁽²⁾

Периферична нейропатія є поширеним наслідком діабету, поширеність якого становить від 10 до 85%.⁽²⁾ Наслідки периферичної нейропатії можуть бути руйнівними і стосуються (1) виразок стоп, (2) обширних ампутацій, (3) падінь, (4) внутрішньочерепних травм і (5) зниження якості життя.⁽¹⁾ Приблизно у кожної четвертої людини з діабетом розвивається діабетична виразка стопи:

• люди з діабетичною виразкою стопи мають у 2,5 рази вищий ризик смертності, ніж люди з діабетом, у яких виразка стопи не розвивається
• рівень смертності зростає до 42% протягом п’яти років
• після розвитку діабетичної виразки стопи через рік 20% діабетичних виразок стопи залишаються незагоєними
• частота рецидивів загоєних виразок діабетичної стопи протягом одного року становить 40%, а протягом п’яти років – 65%⁽²⁾

Ця стаття знайомить з причинами та видами периферичної нейропатії, розглядаючи етіологію, що не пов’язана з цукровим діабетом.

Оглядова нейроанатомія(edit | edit source)

• 

  Центральна нервова система: складається з головного мозку та спинного мозку. Центральна нервова система (ЦНС) є центром оброблення інформації в організмі. У загальних рисах, три функції ЦНС полягають у тому, щоб (1) отримувати сенсорну інформацію, (2) обробляти цю інформацію і (3) надсилати моторні (рухові) сигнали. Завдяки цим механізмам ЦНС контролює більшість функцій організму, зокрема рухи, чутливість через наші п’ять органів чуття, а також функції вищого рівня, такі як когнітивні функції, усвідомлення та мовлення. Спинний мозок є продовженням головного мозку і слугує нейронним шляхом для обміну інформацією з рештою тіла.

• Периферична нервова система: складна мережа нервів, які передають сенсорну інформацію від тіла до ЦНС через спинний мозок і передають інформацію з ЦНС через спинний мозок до тіла. Приклади вихідних сигналів, що передаються по периферичній нервовій системі (ПНС), містять (1) рухову інформацію для м’язової активності та (2) забезпечення автономних функцій (частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, дихання, травлення, сексуальне збудження).⁽³⁾
  • Моторні (рухові) нерви: передають інформацію до скелетних м’язів і соматичних тканин, що забезпечує довільні рухи
  • Чутливі (сенсорні) нерви: передають сенсорну інформацію про навколишнє середовище від чутливих рецепторів тіла до ЦНС
  • Автономна (вегетативна) нервова система: передає рухову інформацію до вісцеральних (внутрішніх) органів для іннервації гладеньких м’язів, серцевого м’яза та залоз, а також функціонує для підтримання гомеостазу в організмі. Вегетативна нервова система складається з двох частин: симпатичного і парасимпатичного відділів, які іннервують вісцеральні органи. Симпатична нервова система стимулює («бий або біжи»), тоді як парасимпатична нервова система гальмує («відпочивай і перетравлюй») функції цих органів.

Периферична нейропатія(edit | edit source)

Термін «периферична нейропатія» (ПН) описує багато станів, пов’язаних з ураженням периферичної нервової системи. Спочатку це пошкодження проявляється як порушення роботи нервів через клітинні та хімічні зміни. Однак з часом ця нервова дисфункція перетворюється на справжнє нервове або структурне пошкодження, що призводить до атрофії та демієлінізації.⁽²⁾ Існує понад 100 відомих видів ПН, кожен з яких має унікальні симптоми та прогноз. Симптоми ПН залежать від категорії уражених нервів: моторних, чутливих або вегетативних.⁽³⁾

Точна патофізіологія ПН залежить від основного захворювання. Однак механізми ураження периферичних нервів мають схожі закономірності. Ці механізми передбачають (1) сегментарну демієлінізацію, (2) валлерівську дегенерацію (Wallerian degeneration) та (3) аксональну дегенерацію.⁽⁴⁾

Класифікації ПН:

1. Класифікація на основі кількості уражених нервів – мононейропатії, мультифокальні нейропатії, полінейропатії⁽⁵⁾⁽⁴⁾
2. Може бути додатково класифікована на менші групи, залежно від причини захворювання (наприклад, компресійна чи некомпресійна) або виду нейропатії (наприклад, аксональна чи демієлінізуюча) і т.д.⁽⁶⁾⁽⁴⁾

Загальні симптоми ПН:

• Оніміння та парестезії
• Біль
• М’язова слабкість
• Втрата глибоких сухожильних рефлексів⁽⁴⁾

Якщо ви хочете дізнатися більше про нейропатію, прочитайте цю додаткову статтю.

Етіологія периферичних нейропатій(edit | edit source)

Національний інститут здоров’я (The National Institute of Health, NIH) стверджує, що етіологія ПН може мати багато причин, у тому числі метаболічні, системні та токсичні причини⁽⁴⁾:

• Цукровий діабет⁽²⁾⁽⁴⁾ (найпоширеніша причина ПН)
• Хронічний алкоголізм⁽²⁾⁽⁴⁾
• Дефіцит поживних речовин (наприклад, B1, B6, B12 і вітаміну E)⁽²⁾⁽⁴⁾
• Запальні захворювання (наприклад, васкуліт)⁽⁴⁾
• Гіпотиреоз⁽²⁾⁽⁴⁾
• Аутоімунні захворювання (наприклад, синдром Шегрена⁽²⁾, вовчак, ревматоїдний артрит)⁽⁴⁾
• Інфекції (наприклад, хвороба Лайма⁽²⁾, вірус Епштейна-Барр, гепатит С, оперізувальний лишай, проказа, ВІЛ,⁽⁴⁾ та тривалий COVID⁽⁷⁾)
• Синдром Гійєна-Барре⁽⁴⁾
• Токсини (важкі метали, хімічні речовини, такі як ртуть, свинець та миш’як)⁽⁴⁾
• Хіміотерапевтичні препарати⁽²⁾⁽⁴⁾
• Ліки (антибіотики, серцево-судинні препарати)⁽⁴⁾
• Пухлини (вторинні внаслідок компресії або супутніх паранеопластичних синдромів)⁽⁴⁾
• Спадкові захворювання (наприклад, хвороба Шарко-Марі-Тута, амілоїдоз)⁴⁾
• Травма/пошкодження (наприклад, тунельний синдром)⁽⁴⁾
• Множинна мієлома та її лікування⁽⁴⁾
• Моноклональна гаммапатія невизначеного значення (Monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS)⁽⁴⁾⁽⁸⁾
• Ідіопатична, коли безпосередню причину не вдається встановити⁽²⁾

Види периферичних нейропатій(edit | edit source)

Нижче наведено огляд трьох видів ПН. Нагадаємо, що класифікація ПН залежить від типів уражених нервів і що одночасно може бути присутнім більше одного типу ПН. У більшості людей з ПН спостерігається полінейропатія. Розуміння загальних симптомів та клінічної картини кожного типу ПН є корисною навичкою для фахівця з реабілітації, оскільки це допомагає у створенні плану догляду та скеруванні до колег-медиків.

Для більш поглибленого ознайомлення з клінічною діагностикою та лікуванням периферичних нейропатій, внаслідок травм, зокрема деревом прийняття клінічних рішень, будь ласка, прочитайте цю додаткову наукову статтю від 2022 року.

Сенсорна нейропатія(edit | edit source)

“Сенсорні нейропатії є частиною низки захворювань, які призводять до втрати чутливості в усьому тілі… (стани сенсорної нейропатії) можуть додатково поділятися на патологію дрібних волокон (з домінуванням болю) та патологію великих волокон (з домінуванням атаксії)”⁽⁹⁾

Для класифікації сенсорної нейропатії важливо визначити розмір нервового волокна і ступінь мієлінізації. Деякі захворювання, такі як діабет, можуть спричиняти сенсорну полінейропатію.⁽⁹⁾

• Невропатії малих волокон (Aδ і малі немієлінізовані С-волокна)
  • передають шкідливі (noxious) подразники та теплові сигнали
  • Aδ-волокна регулюють прегангліонарну симпатичну та парасимпатичну функцію
  • С-волокна регулюють постгангліонарну вегетативну функцію
  • Симптоми: пекучий, стріляючий біль з парестезією,⁽⁹⁾ порушення больової, температурної та вегетативної функцій⁽¹⁰⁾

• Нейропатії великих волокон (Аβ-волокон)
  • Аβ-волокна регулюють пропріоцептивний сенсорний подразники вібрації та дотику
  • Можуть бути залучені до розвитку атаксії⁽⁹⁾
  • Симптоми: втрата відчуття положення суглобів і вібрації та сенсорна атаксія⁽¹⁰⁾ з подальшими порушеннями ходьби.⁽²⁾

Спеціальна тема: Втрата захисної чутливості(edit | edit source)

Втрата захисної чутливості (ВЗЧ) – це ускладнення, характерне для пацієнтів з діабетичною нейропатією. ПН, пов’язана з діабетом, є “анатомічно дифузним процесом”, який уражає сенсорні та вегетативні нервові волокна, а в більш запущених випадках – дистальні моторні волокна. Симптоми, як правило, розвиваються дистально в пальцях ніг, а потім поширюються проксимально. Цей процес призводить до ВЗЧ, що означає нездатність людини відчувати незначні травми та пошкодження, спричинені механічними, термічними або хімічними причинами.⁽¹¹⁾

ВЗЧ є важливим симптомом, який використовується в класифікації ран діабетичної стопи,⁽¹²⁾ оскільки стопа є більш вразливою до фізичних та термічних травм і схильна до деформації.⁽¹³⁾

Поширені механізми травмування, пов’язані з ВЗЧ:

1. Вплив постійного, тривалого тиску, наприклад, носіння занадто тісного взуття

1. Вплив постійного тиску від помірного до високого, що повторюється, який спричиняє розвиток мозолів, які, в свою чергу, діють як джерело тиску
2. Короткочасний вплив високого тиску, наприклад, наступання на гострий предмет, що спричиняє рану або іншу травму⁽²⁾

Для отримання додаткової інформації про тестування на ВЗЧ, будь ласка, прочитайте цю статтю.

Всі фотографії надані та використані з люб’язного дозволу фізичної терапевтки Diane Merwarth.

• 

  Приклад першого механізму: вплив постійного, тривалого тиску.

• 

  Приклад першого механізму: вплив постійного, тривалого тиску.

• 

  Приклад другого механізму: вплив повторюваного тиску від помірного до високого.

• 

  Приклад третього механізму: короткочасний вплив високого тиску.

Моторна нейропатія(edit | edit source)

Моторна нейропатія є результатом пошкодження моторних нервів.⁽²⁾

Ознаки моторної нейропатії:

• Деформації стопи, що виникають внаслідок дисбалансу м’язів стопи⁽²⁾ та неферментативного глікування білків.⁽¹⁴⁾
  • Поширені деформації стосуються (1) молоткоподібних пальців стопи, (2) кігтеподібних пальців стопи та (3) кінської стопи (pes equinus)⁽²⁾
• Зміни патерну ходьби через вкорочення сухожиль
  • Найчастіше уражаються сухожилля: (1) ахіллове сухожилля та (2) сухожилля згиначів стопи⁽²⁾
• Втрата глибоких сухожилкових рефлексів (deep tendon reflexes, DTR)⁽²⁾
• Інші симптоми:
  • м’язові посмикування та судоми
  • м’язова слабкість або параліч
  • втрата м’язової маси⁽¹⁵⁾

• 

  Молоткоподібні пальці з високим склепінням стопи

• 

  Плоска стопа

• 

  Перехрещений палець на нозі з бурситом

Всі фотографії надані та використані з люб’язного дозволу фізичної терапевтки Diane Merwarth.

Автономна нейропатія(edit | edit source)

“Автономні нейропатії – це сукупність синдромів і захворювань, що уражають вегетативні нейрони, або парасимпатичні, або симпатичні, або обидва. За своєю природою вегетативні нейропатії можуть бути спадковими або набутими”⁽¹⁶⁾

Ознаки та симптоми автономної нейропатії можуть проявлятися в різних системах організму. Багато з цих порушень можуть впливати на ходьбу пацієнта, підвищуючи ризик дисфункції стоп і утворення ран. Інші порушення можуть підвищувати ризик падіння (наприклад, підвищена частота і нагальність сечовипускання або знижена здатність ефективно аналізувати навколишнє середовище).

• Серцево-судинна система:
  • організм може повільніше реагувати на зміну положення тіла, стрес, фізичну активність, режим сну та патерну дихання. (наприклад, запаморочення під час зміни положення тіла або фізичних навантажень)⁽¹⁷⁾
  • погіршення больової чутливості в грудях для розпізнавання кардіологічних порушень, таких як серцевий напад^(2)(17)
• Травна система. Труднощі з травленням можуть проявлятися:⁽¹⁷⁾
  • відчуттям здуття живота, переповненості та нудоти
  • блюванням
  • закрепом
  • діареєю
  • нетриманням калу
  • гастропарезом
  • порушенням ковтання
• Сечостатева система:
  • порушення з боку сечового міхура:⁽¹⁷⁾
    • порушення здатності відчувати потребу випорожнення
    • нетримання сечі
    • інфекції сечового міхура, що виникають внаслідок затримки сечі
• Покривна система:
  • неферментативне глікування білка:^(2)(14)
    • спричиняє потовщену, натягнуту, негнучку шкіру на стопі. Ці зміни шкіри спричиняють додатковий тиск на кісткові виступи, що може наражати пацієнта на ризик розвитку ішемічної виразки на цих ділянках.⁽²⁾
    • підвищує схильність шкіри до утворення тріщин^{(2) (14)}
    • спричиняє контрактуру фасціальних структур, що може призвести до деформації суглобів стопи⁽¹⁴⁾
    • погіршує загоєння ран⁽¹⁴⁾
  • потові залози:
    • можуть виникати труднощі з регуляцією потовиділення або зміни в характері потовиділення (наприклад, підвищене нічне потовиділення або потовиділення під час їжі). Це може суттєво вплинути на здатність організму регулювати температуру тіла.^(2)(17)
    • також може відчувати ангідроз (сухість шкіри)⁽²⁾
• Очі:
  • можуть виникати труднощі з адаптацією зіниць до зміни освітленості та нічна сліпота під час водіння⁽¹⁷⁾
• Може розвинутися прихована гіпоглікемія⁽¹⁷⁾

• 

  Суха шкіра з тріщинами. Фото надано та використано з люб’язного дозволу фізичної терапевтки Diane Merwarth

Ресурси(edit|edit source)

Додаткова література(edit | edit source)

• International Wound Infection Institute (IWII) Wound Infection in Clinical Practice. Wounds International. 2022.

Clinical Resources( edit | edit source )

• Neuropathy Overview (patient education handout) from the Neuropathy Action Foundation
• Please view this optional 8-minute video for an overview of the types of peripheral neuropathy. Please note this video discusses information beyond the scope of neuropathy of the feet.

⁽¹⁸⁾

Посилання(edit|edit source)