Обстеження нейропатій стопи
Обстеження нейропатії(edit | edit source)
Діабет є основною причиною периферичної нейропатії у всьому світі.(1) Периферична нейропатія може мати руйнівні наслідки, зокрема (1) виразки стоп, (2) обширні ампутації, (3) падіння, (4) внутрішньочерепні травми та (5) погіршення якості життя. Приблизно у кожної четвертої людини з діабетом розвивається діабетична виразка стопи.(2)
Нейропатія, деформація стопи та травма – це найпоширеніша “тріада причин, які в сукупності призводять до виразки”.(1) Належне обстеження та ідентифікація пацієнтів з ризиком утворення виразки є життєво важливими для профілактики ран та менеджменту ускладнень.(1) У цій статті представлено огляд систематичного методу обстеження нейропатії стопи. У ній також детально описано самообслуговування стоп та освіту з профілактики.
Огляд видів нейропатії стопи можна знайти в цій статті. Список поширених термінів, що стосуються догляду за ранами, див. у цій статті.
Частота проведення обстеження(edit | edit source)
Стандарти медичної допомоги у разі діабету Американської діабетичної асоціації (The American Diabetes Association, ADA) рекомендують всім пацієнтам з діабетом проходити обстеження щодо діабетичної периферичної нейропатії:
- на момент встановлення діагнозу цукрового діабету 2 типу
- через п’ять років після встановлення діагнозу цукрового діабету 1 типу
- і потім щонайменше щорічно для подальшого повторного обстеження (3)(4)
Однак, залежно від ризику утворення виразок стопи пацієнта, може виникнути потреба в більш частому повторному обстеженні.(4) Міжнародна робоча група з діабетичної стопи (International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF) розробила доказову систему стратифікації ризику, яка надає рекомендації щодо частоти повторних обстежень пацієнтів з діабетом, які належать до групи підвищеного ризику. Розподіл ризику базується на наявності:(5)
- відсутності захисної чутливості (ВЗЧ)
- захворювань периферичних артерій (ЗПА)
- деформації стопи
- інших діагнозів або процедур з високим ризиком (детальніше див. Таблицю 1)
| Категорії ризику | Ризик утворення виразки | Характеристики | Частота проведення повторного обстеження |
|---|---|---|---|
| 0 | Дуже низький |
|
Раз на рік |
| 1 | Низький | ВЗЧ або ЗПА | Раз на 6-12 місяців |
| 2 | Помірний |
|
Раз на 3-6 місяців |
| 3 | Високий | ВЗЧ або ЗПА та одне або декілька з перерахованого нижче:
|
Раз на 1-3 місяці |
Наведена вище таблиця адаптована на основі інформації, наданої в звіті IWGDF оновленому у 2023 р.(5)
Настанови з обстеження нейропатії(edit | edit source)
Використання настанов з обстеження або контрольних списків рекомендується для збору послідовних об’єктивних даних, особливо під час спостереження за пацієнтом протягом декількох візитів і впродовж тривалого часу.
Переваги контрольного списку обстеження передбачають:(4)
- можливість встановлювати тенденції та визначати зміни з часом, щоб керувати втручаннями
- полегшення комунікації між особами, які надають допомогу, надаючи об’єктивну і зрозумілу інформацію з послідовною термінологією
- чітке визначення ризику розвитку виразок стоп, щоб їх можна було усунути та контролювати
- створення можливості забезпечити навчання щодо зниження ризиків, унікальне для потреб пацієнта
Ідентифікація стопи групи ризику(edit | edit source)
Будь-яка людина з діабетом вважається такою, що має «стопу ризику» або «діабетичну стопу», якщо у неї є ризик розвитку виразки стопи та/або інфекції.(6) Ознаками того, що людина з діабетом має ризик розвитку виразки стопи, є (1) відсутність захисної чутливості (ВЗЧ) та (2) діагноз захворювання периферичних артерій.(5) BОцінюючи зміни ВЗЧ, фахівець з реабілітації або догляду за ранами може виявити зміни ризику розвитку діабетичної виразки стопи у свого пацієнта. Профілактика виразки стопи є більш ефективною з клінічної та фінансової точки зору, ніж лікування та закриття виразки. Для отримання додаткової інформації див. розділ «Профілактика виразки стопи» нижче.
Пацієнти з дуже низьким ризиком розвитку виразки стопи (ризик 0 за IWGDF, див. Таблицю 1) повинні проходити скринінг щонайменше раз на рік.(5)(4)
Щорічний скринінг стоп:(5)
- Обстеження на наявність нової або рецидивуючої виразки стопи
- Оцініть наявність ВЗЧ за допомогою одного з наведених нижче методів:
- Сприйняття тиску: Semmes-Weinstein 5.07(4) ) або 10-грамова монофіламентна нитка(4)(5)
- Сприйняття вібрації: 128 Гц камертон(4)
- Якщо мононитка або камертон недоступні, перевірте тактильну чутливість: злегка торкніться кінчиків пальців ніг пацієнта кінчиком вказівного пальця лікаря протягом 1-2 секунд(5)
- Поточний судинний статус: анамнез переміжної кульгавості, пальпація пульсації на стопах
Первинні та вторинні тестові ділянки для тестування монофіламентом
Наступне додаткове відео демонструє обстеження стопи за допомогою монофіламентного тестування.
Наступне додаткове відео демонструє обстеження стопи за допомогою камертона.
Настанови щодо комплексного обстеження/контрольний список(edit | edit source)
Якщо у пацієнта є ВЗЧ та/або ЗПА, він має ризик виникнення виразки (ризик 1-3 за шкалою IWGDF, див. Таблицю 1), і йому рекомендується більш комплексне обстеження.(5)
Детальний медичний та соціальний анамнез(edit | edit source)
У наступній таблиці наведені питання з історії хвороби, що стосуються стоп, рекомендовані IWGDF. Як завжди, використовуйте клінічне мислення та вивчайте інші теми, якщо це виправдано.
| Сфера запитань | Клінічне пояснення |
|---|---|
| Попередні виразки (4)(5) | Частота рецидивів виразок діабетичної стопи висока, тому ділянки попередніх виразок необхідно захищати та контролювати з метою запобігання повторного утворення виразок. Навчання пацієнтів та осіб, які доглядають за ними, є життєво важливим для збереження цілісності шкіри – будь ласка, дивіться розділ «Навчання» нижче для отримання більш детальної інформації. |
| Попередня ампутація (мала або велика) (4)(5) | Ампутація нижньої кінцівки спричиняє зміни біомеханіки кінцівки, що залишилася, та змінює характер ходьби пацієнта. Ризик виникнення виразки зміщується на інші ділянки кінцівки, що залишилася, через зміну тиску під час перенесення ваги та ходьби. |
| ТСНН (4)(5) | У пацієнтів з термінальною стадією ниркової недостатності (ТСНН) та цукровим діабетом значно збільшується частота діабетичних виразок стоп, ускладнення стоп виникають більш ніж удвічі частіше, а частота ампутацій у 6,5-10 разів вища, ніж у пацієнтів з одним лише цукровим діабетом.(9) |
| Попередня освіта з огляду стоп(4)(5) | Важливо оцінити рівень освіти та підготовки пацієнта, що залишився від попередніх навчань, і визначити сфери, в яких необхідна додаткова освіта. |
| Біль у ногах (у стані спокою або під час навантаження) або оніміння (5) | Зміна чутливості (біль, печіння, поколювання, оніміння тощо) у стопах є найпоширенішим симптомом діабетичної нейропатії. Характерним проявом цього болю є погіршення у стані спокою та поліпшення під час фізичних навантажень. |
| Мобільність(4)(5) | Це має охоплювати функціональну мобільність, оцінювання ходьби, рівноваги, рекомендації щодо медичного обладнання тривалого користування та скринінг ризику падіння. Нейропатія може вплинути на здатність пацієнта ефективно та безпечно виконувати необхідні рухи та підвищити ризик падіння. Зміни в динаміці ходьби можуть наражати пацієнта на ризик розвитку нових ран на стопах через зміну тиску на стопи. |
| Соціальна історія | |
| Інші запропоновані теми для опитування | |
| Кульгавість(4) | Кульгавість проявляється судомами, втомою або болем у литках, стегнах або сідницях після певного часу виконання фізичної активності, наприклад, ходьби. Біль зменшується після відпочинку та підняття нижньої кінцівки. Кульгавість є симптомом артеріальної недостатності і може бути першою ознакою значної артеріальної обструкції нижньої кінцівки.(10) |
| Медикаменти(4) | Перевірити наявність медикаментів або поліпрагмазії, які можуть вплинути на рівновагу. Будь ласка, перегляньте розділ «Ресурси» для отримання додаткової інформації та додаткової рекомендованої літератури на цю тему. |
Наведена вище таблиця адаптована на основі інформації, наданої в оновленні IWGDF 2023(5) та фізичною терапевткою Diane Merwarth.(4)
Щоб дізнатися більше про проведення скринінгу/оцінювання ризику падінь, будь ласка, прочитайте цю додаткову статтю.
Стан судин(edit | edit source)
Хоча ішемія не вважається основною причиною нейропатичних ран діабетичної стопи, було виявлено, що вона є ускладненням у понад 65% осіб, у яких розвивається виразка діабетичної стопи. Фахівці з догляду за ранами повинні скеровувати пацієнтів до лікаря, який їх направив, для проведення більш інвазивного дослідження судин, якщо вони підозрюють артеріальну компрометацію.(4)
| Обстеження | Процедура | Клінічне пояснення |
|---|---|---|
| Пульс на стопі(4)(5) | Оцініть пульс нижньої кінцівки (стегновий, підколінний, тильна поверхня стопи, задня поверхня великогомілкової кістки) для отримання достовірної клінічної картини стану судин:
|
|
| Наповнення капілярів (4)(5) | Тест на наповнення капілярів (Capillary refill test) | Перевіряє цілісність артеріального кровообігу пацієнта, що впливає на потенціал загоєння ран. |
| Температура шкіри (4) |
|
|
| Тиск, виміряний на гомілковостопному суглобі (Ankle pressure) та гомілково-плечовий індекс (Ankle-Brachial Index, ABI) АБО Тиск, виміряний на великому пальці стопи (Toe pressure) та пальце-плечовий індекс (Toe-Brachial Index) (4)(5) | Вимірює співвідношення між систолічним артеріальним тиском нижньої та верхньої кінцівки для оцінювання звуження або закупорки артерій в ногах. | У пацієнтів з хронічним діабетом ABI не вважається надійним у зв’язку з жорсткістю артеріальної стінки. Натомість рекомендується проводити визначення пальцево-плечового індексу, якщо він доступний. |
Наведена вище таблиця адаптована на основі інформації, наданої в оновленні IWGDF 2023(5) та фізичною терапевткою Diane Merwarth.(4)
Обстеження шкіри( редагувати | редагувати джерело )
Важливо обстежити і порівняти обидві стопи.
| Обстеження | Клінічне пояснення |
|---|---|
| Колір(4)(5) | Вегетативні зміни, пов’язані з периферичною нейропатією, можуть призвести до зміни кольору шкіри. |
| Температура(5) | Будь ласка, ознайомтеся з Таблицею 3 для отримання більш детальної інформації |
| Мозоль(4)(5) | Мозоль – це ознака аномального тиску під час ходьби. Її необхідно видалити, оскільки сам мозоль також може бути джерелом тиску. Видалення мозолю також дає змогу фахівцю візуалізувати життєздатну шкіру для належного обстеження. Під мозолями можуть утворюватися рани, які неможливо оцінити чи вилікувати, доки мозоль не буде видалено. |
| Набряк(5) | Вегетативні зміни, пов’язані з периферичною нейропатією, можуть призвести до набряків дистальних відділів кінцівок та стоп. |
| Передвиразкові симптоми(4)(5) | Передвиразкові симптоми пов’язані з вегетативною нейропатією. Симптоми можуть проявлятися: |
| Інші ділянки, які рекомендується обстежити щодо стану шкіри | |
| Міжпальцеві проміжки (Web spaces)(4) | Рани можуть “ховатися” в цих ділянках. |
| Підошовні складки біля основи пальців ніг (4) | Рани в цих ділянках також може бути важко візуалізувати, особливо якщо пацієнт має деформацію стопи. Також може бути ризик механічної травми, якщо пацієнт має порушення чутливості внаслідок нейропатії. |
Наведена вище таблиця адаптована на основі інформації, наданої в оновленні IWGDF 2023(5) та фізичною терапевткою Diane Merwarth.(4)
Обстеження кісток/суглобів(edit | edit source)
Обстежте пацієнта в положенні лежачи та стоячи, а також проведіть порівняння двох сторін.
| Обстеження | Клінічне пояснення |
|---|---|
| Деформації (4) | Деформації стоп підвищують ризик розвитку ран через ненормальний тиск під час перенесення ваги та ходьби. Вони також ускладнюють пацієнтам пошук правильного взуття, що підходить за розміром. Деформації можуть охоплювати:(4)
|
| Надмірні кісткові виступи (4) | Аномально великі кісткові випинання можуть діяти як джерела внутрішнього тиску. Прикладами можуть бути:
|
| Зниження рухливості суглобів | Сухожилля можуть стати жорсткими через хімічні та клітинні зміни, пов’язані з діабетом. Це призводить до зменшення амплітуди рухів стопи та гомілковостопного суглоба. Зменшення рухливості стопи змінює характер ходьби пацієнта, підвищує підошовний тиск, знижує здатність поглинати удари та підвищує ризик виникнення виразок. Основні проблемні зони:
|
Наведена вище таблиця адаптована на основі інформації, наданої в оновленні IWGDF 2023(5) та фізичною терапевткою Diane Merwarth.(4)
Оцінювання чутливості(edit | edit source)
| Обстеження | Процедура | Клінічне пояснення |
|---|---|---|
| Повторне оцінювання відсутності захисної чутливості (ВЗЧ) (4) | Для отримання додаткової інформації про це, будь ласка, зверніться до розділу Щорічний скринінг стоп під заголовком Виявлення стоп з підвищеним ризиком. | Повторно перевірте на наявність ВЗЧ, якщо раніше було виявлено, що даний симптом присутній |
| Пропріоцепція(4) | У літературі немає єдиної думки щодо того, як перевіряти пропріоцепцію. Можливі наступні способи:
|
Пропріоцептивна чутливість життєво важлива для правильної рівноваги, динаміки та послідовності ходьби, а також для запобігання падінь. |
Наведена вище таблиця адаптована на основі інформації, наданої фізичною терапевткою Diane Merwarth.(4)
Психічне здоров’я та когнітивні розлади(edit | edit source)
| Обстеження | Клінічне пояснення |
|---|---|
| Деменція(4) | У пацієнта можуть спостерігатися пов’язані з деменцією порушення ходьби, порушення рівноваги та ризик падіння. Діагноз деменції також може вплинути на рекомендації щодо виписки пацієнта та потребу в допомозі в домашніх умовах. |
| Депресія(4) | Діагноз депресії може вплинути на рівновагу |
Наведена вище таблиця адаптована на основі інформації, наданої в оновленні IWGDF 2023(5) та фізичною терапевткою Diane Merwarth.(4)
Оцінювання взуття(edit | edit source)
Взуття забезпечує захист від потенційних травм з боку навколишнього середовища пацієнта. Неправильно підібране взуття може бути джерелом болю, підвищувати ризик падіння пацієнта та бути основним чинником утворення діабетичної виразки стопи. Оцінювання взуття є важливою частиною клінічного обстеження, оскільки воно відіграє профілактичну роль в утворенні ран і може поліпшити загальний стан здоров’я стоп.(12)
| Обстеження | Клінічне пояснення |
|---|---|
| Невдало підібране(4)(5) | |
| Невідповідне (4)(5) | Пошкоджене або зіпсоване взуття може підвищити ризик падіння і спричинити такі ж проблеми з цілісністю шкіри, як і взуття, що не підходить за розміром (невдало підібране). Неправильне застібання через відсутність шнурків або непрацюючі липучки також може призвести до подібних проблем.(4) |
| Відсутність (4)(5) | Ноги пацієнта не захищені від небезпечних чинників навколишнього середовища, що наражає їх на значний ризик травмування та утворення ран.(4) |
Наведена вище таблиця адаптована на основі інформації, наданої в оновленні IWGDF 2023(5) та фізичною терапевткою Diane Merwarth.(4)
Оцінювання догляду за стопами(edit | edit source)
Оцінювання здатності пацієнта до самообслуговування стоп є життєво важливим для підтримання здоров’я стоп та запобігання виникненню ран. У цій частині обстеження стоп оцінюється здатність пацієнта дотягнутися, оглянути та доглядати за своїми стопами та нігтями. Фахівець з реабілітації повинен звернути увагу на будь-які фізичні обмеження пацієнта, які можуть обмежити його здатність здійснювати самостійний догляд за стопами.
Фізичні обмеження для самостійного догляду за стопами охоплюють:(4)(5)
- зір
- ожиріння
- зниження гнучкості
| Обстеження | Клінічні міркування |
|---|---|
| Стан нігтів на ногах (4)(5) | Пацієнти з діабетом можуть мати товсті, грубі нігті через асоційовані з хворобою зміни шкіри та судин:
|
| Стан чистоти ніг і шкарпеток (4)(5) | Фізичні обмеження пацієнта (наприклад, зниження зору, ожиріння, обмежена амплітуда рухів) можуть перешкоджати його здатності адекватно здійснювати самостійний догляд та гігієну.(5) Нечисті ноги та шкарпетки, особливо вологі шкарпетки, можуть створити середовище для небажаного росту бактерій і спричинити мацерацію шкіри. |
| Грибкова інфекція шкіри (4)(5) | Грибкова інфекція шкіри є наслідком підтримання вологого середовища стопи, наприклад, вологих шкарпеток і взуття. Грибкові інфекції часто зустрічаються у пацієнтів з діабетичними виразками стоп і можуть призвести до утворення ран, що не загоюються. Раннє виявлення та лікування грибкової інфекції може поліпшити загоєння ран і уникнути ампутацій.(13) |
Наведена вище таблиця адаптована на основі інформації, наданої в оновленні IWGDF 2023(5) та фізичною терапевткою Diane Merwarth.(4)
Спеціальна тема: Догляд за нігтями на ногах(edit | edit source)
Догляд за нігтями на ногах може бути складним для пацієнтів з діабетом. Захворювання може призвести до потовщення нігтів і ускладнити їх підстригання без спеціальних інструментів. Крім того, фізичні обмеження, такі як погіршення зору, обмежена мобільність і труднощі з доступом до ніг, можуть заважати пацієнтам самостійно доглядати за нігтями. Як наслідок, нігті на ногах у пацієнтів з діабетом можуть відростати в довжину та обхват, що чинить тиск на навколишні тканини та підвищує ризик утворення ран.(14)
Ризики неправильного догляду за діабетичними нігтями: бактеріальна або грибкова інфекція нігтів або навколишніх м’яких тканин.(15)
Хто може здійснювати догляд за нігтями: тільки кваліфіковані та належним чином підготовлені медичні та реабілітаційні працівники повинні обрізати нігті на ногах пацієнта з діабетом.(4) Пацієнт не повинен обрізати нігті на ногах самостійно. Члени сім’ї/опікуни також не повинні здійснювати догляд за нігтями, доки вони не пройшли спеціальну підготовку і не визнані компетентними.
Форма нігтів має значення: підстригайте нігті на ногах рівно впоперек і акуратно згладжуйте гострі краї пилкою.
Освіта пацієнтів/навчання осіб, які здійснюють догляд за хворими(edit | edit source)
- Знання про догляд за стопами. Знання пацієнтів та осіб, які доглядають за ними, а також постійне навчання є життєво важливими для зниження ризику розвитку діабетичної виразки стопи. Виявлено, що надання пацієнтам освітніх роздаткових матеріалів та флаєрів поліпшує засвоєння знань і зменшує кількість пропусків візитів до лікаря.(16)
Теми навчання та тренінгів для пацієнтів та осіб, які здійснюють догляд за ними, повинні охоплювати:(17)
- щоденний огляд стоп та міжпальцевих проміжків
- щоденна гігієна стоп
- уникати ходіння босоніж як у приміщенні, так і на вулиці
- носіння добре підібраного, відповідного взуття
- хто може і повинен підстригати нігті пацієнта на ногах
- правильне харчування
- контроль рівня цукру в крові
- вправи
- відмова від куріння
- Освіта щодо профілактики виразки стопи
Згідно з рекомендаціями IWGDF щодо профілактики, існує п’ять ключових елементів профілактики утворення виразок стоп:(5)
- виявити особу з виразкою стопи в групі ризику
- регулярно оглядати та обстежувати стопи людини, яка має ризик розвитку виразки стопи
- забезпечити структуровану освіту для пацієнтів, членів їхніх сімей та медичних працівників
- заохочувати регулярне носіння відповідного взуття
- лікувати чинники ризику виразки
Ресурси(edit|edit source)
Clinical Resources( edit | edit source )
Medication Review Resources:
- Medications Linked to Falls Guideline for patients 65yo+ (Centers for Disease Control and Prevention)
- Medications with Fall Risk Precautions (Texas Health and Human Services)
- Spampinato SF, Caruso GI, De Pasquale R, Sortino MA, Merlo S. The treatment of impaired wound healing in diabetes: looking among old drugs. Pharmaceuticals. 2020 Apr 1;13(4):60.
Clinical Assessments:
- Sharpened Rhomberg
- Sensation testing monofilament form
- Infographic tips for health feet (printable, Centers for Disease Control and Prevention)
Please view this optional 5-minute video for a demonstration of a foot neuropathy assessment.
Посилання(edit|edit source)
- ↑ 1.0 1.1 1.2 Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, Frykberg RG, Hellman R, Kirkman MS, Lavery LA, LeMaster JW, Mills Sr JL, Mueller MJ, Sheehan P. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes care. 2008 Aug 1;31(8):1679-85.
- ↑ Hicks CW, Wang D, Windham BG, Matsushita K, Selvin E. Prevalence of peripheral neuropathy defined by monofilament insensitivity in middle-aged and older adults in two US cohorts. Scientific reports. 2021 Sep 27;11(1):19159.
- ↑ American Diabetes Association Professional Practice Committee; 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 1 January 2022; 45 (Supplement_1): S185–S194.
- ↑ 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.25 4.26 4.27 4.28 4.29 4.30 4.31 4.32 4.33 4.34 4.35 4.36 4.37 4.38 4.39 4.40 4.41 4.42 4.43 4.44 4.45 4.46 4.47 4.48 4.49 4.50 4.51 4.52 4.53 4.54 Merwarth, D. Understanding the Foot Programme. Assessment of Foot Neuropathies. Physioplus. 2023.
- ↑ 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 5.21 5.22 5.23 5.24 5.25 5.26 5.27 5.28 5.29 5.30 5.31 5.32 5.33 5.34 5.35 5.36 5.37 5.38 5.39 5.40 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Fitridge R, Game F, Monteiro‐Soares M, Senneville E, IWGDF Editorial Board. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes‐related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023 May 27:e3657.
- ↑ Craus S, Mula A, Coppini DV. The foot in diabetes–a reminder of an ever-present risk. Clinical Medicine. 2023 May 17.
- ↑ YouTube. Monofilament Assessment of the Foot – OSCE Guide | Geeky Medics. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=aQHDIkNSyxk (last accessed 01/September/2023)
- ↑ YouTube. Neurologic Examination of the Foot: The 128 Hz Tuning Fork Test | 360 Wound Care. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=X3kW26L_7dA (last accessed 01/September/2023)
- ↑ Papanas N, Liakopoulos V, Maltezos E, Stefanidis I. The diabetic foot in end stage renal disease. Renal failure. 2007 Jan 1;29(5):519-28.
- ↑ Smith RB III. Claudication. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 13. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK235/
- ↑ 11.0 11.1 11.2 Packer CF, Ali SA, Manna B. Diabetic ulcer. 2023.
- ↑ Ellis S, Branthwaite H, Chockalingam N. Evaluation and optimisation of a footwear assessment tool for use within a clinical environment. Journal of Foot and Ankle Research. 2022 Feb 10;15(1):12.
- ↑ Kandregula S, Behura A, Behera CR, Pattnaik D, Mishra A, Panda B, Mohanty S, Kandregula Sr S, BEHERA C. A clinical significance of fungal infections in diabetic foot ulcers. Cureus. 2022 Jul 14;14(7).
- ↑ Beuscher TL. Guidelines for diabetic foot care: A template for the care of all feet. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing. 2019 May 1;46(3):241-5.
- ↑ Hillson R. Nails in diabetes. Practical Diabetes. 2017 Sep;34(7):230-1.
- ↑ Williams O’Braint Z, Stepter CR, Lambert B. Preventive Nail Care Among Diabetic Patients: A Quality Improvement Initiative. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 2022 Nov 1;49(6):559-63.
- ↑ Alsaigh SH, Alzaghran RH, Alahmari DA, Hameed LN, Alfurayh KM, Alaql KB, Alsaigh S, Alzaghran R, ALAHMARI DA, Hameed L, Alfurayh K. Knowledge, Awareness, and Practice Related to Diabetic Foot Ulcer Among Healthcare Workers and Diabetic Patients and Their Relatives in Saudi Arabia: A Cross-Sectional Study. Cureus. 2022 Dec 5;14(12).
- ↑ YouTube. Diabetic Foot Examination – OSCE Guide | Geeky Medics. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=_BQdeaEHfZc (last accessed 01/September/2023)
