Рекомендації щодо втручання в разі невропатій стопи

Вступ(edit|edit source)

Виразки стоп, пов’язані з діабетичною нейропатією, є однією з основних причин госпіталізації, ампутацій, обмеження життєдіяльності та тягаря для системи охорони здоров’я. За даними систематичного огляду 2023 року, проведеного Lazzarini та ін.,⁽¹⁾ найпоширенішою причиною розвитку діабетичної виразки стопи є велике навантаження на підошовні тканини стопи на тлі периферичної нейропатії. Виразка діабетичної стопи, яка не лікується відповідними втручаннями для розвантаження, з більшою ймовірністю може не загоюватися, розвинутись інфекція і потребувати госпіталізації та ампутації. Тому розвантаження є важливим методом лікування та профілактики виразок діабетичної стопи, який давно застосовується.⁽¹⁾

Взуття(edit|edit source)

Визначення найбільш підходящого взуття для пацієнта з периферичною нейропатією вимагає ретельного та повного обстеження стопи. Фахівець з догляду за ранами або реабілітації повинен переконатися, що обране взуття підходить пацієнту, особливо якщо у нього порушена чутливість.⁽²⁾

Спеціальна тема: Що робить взуття відповідним?⁽³⁾(edit | edit source)

Оцініть відповідність взуття, коли пацієнт стоїть і бажано в кінці дня, коли ноги найбільш схильні до набряків. Взуття має бути достатнього розміру, щоб вміщати стопу без надмірного тиску на шкіру:

• внутрішня довжина взуття повинна бути на 1-2 см довшою за стопу пацієнта
• внутрішня ширина повинна дорівнювати ширині стопи в плесно-фалангових суглобах (або найширшій частині стопи)
• внутрішня висота повинна забезпечувати достатній простір для всіх пальців стопи для природного положення

Направити пацієнта на виготовлення спеціалізованого або індивідуального взуття, якщо:

• немає готового взуття, яке б відповідало розміру стопи
• є ознаки аномального навантаження на стопу в положенні стоячи або під час ходьби

Пристрої для розвантаження(edit | edit source)

Правильне та ефективне розвантаження є ключем до загоєння виразок стопи. Існує багато варіантів розвантаження, починаючи від терапевтичного взуття і закінчуючи використанням крісла колісного для обмеження ходьби.⁽¹⁾ Основні компоненти правильного розвантаження стопи передбачають:⁽²⁾

1. перерозподіл опорного навантаження на всю підошовну поверхню стопи
2. допомога у підтримці гомілки протягом усього циклу ходьби
3. зменшення загальної активності навіть під час носіння розвантажувального пристрою

Згідно з оновленими даними Міжнародної робочої групи з діабетичної стопи (International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF) за 2019 рік, будь-яка людина, яка має помірний ризик розвитку діабетичної виразки стопи або вже має активну виразку стопи, повинна носити терапевтичне взуття, яке відповідає формі стопи та належним чином прилягає до неї.⁽²⁾⁽³⁾ Пацієнти, які мають найбільший ризик розвитку виразки стопи або мають в анамнезі виразки, що загоїлися, отримують користь від використання найбільш прогресивних наявних розвантажувальних пристроїв. Пацієнти із загоєними виразками повинні продовжувати носити розвантажувальне взуття, щоб запобігти повторному утворенню виразки та обмежити утворення мозолів.⁽²⁾

Таблиця 1.

Метод	Опис	Знімається пацієнтом?Якщо ні, то частота заміни	Переваги	Ризики або недоліки
Найбільш ефективні методи
Повне контактне гіпсування (Total Contact Cast, TCC)	Вважається золотим стандартом у розвантаженні(4) Має мінімальну підкладку Відповідає формі стопи та гомілки Допомагає підтримувати всю нижню кінцівку нижче коліна(2)	Ні, не знімається пацієнтом Потребує кваліфікованого застосування Частота зміни: раз на тиждень	Найефективніший метод розвантаження стопи(2) та метод лікування першої лінії за версією IWGDF(4) Захищає стопу від додаткових травм і деформацій(4) Сприяє відновленню тканин(4) Змушує пацієнта дотримуватися розвантаження	Ризик пошкодження шкіри у разі неправильного застосування Тривале застосування може обмежувати рухливість і спричинити ригідність м’язів та атрофію суглобів(4) Протипоказано пацієнтам з невилікуваним або активним остеомієлітом чи невилікуваною інфекцією м’яких тканин(2)
Знімний литий чобіток до коліна (Removable Knee-high Cast Boot) або розвантажувальний чобіток (Offloading Boot)(2) (removable walker boot (знімний чобіток для ходьби)(3) або removable cast walker (знімний литий пристрій для ходьби)(4))	Пристрій, повністю готовий до використання Розроблений зі спеціальною підошовною пластиною, яка допоможе розвантажити стопу	Так, знімається пацієнтом, АЛЕ може бути зробленим незнімним, шляхом нанесення формувального матеріалу на липучки Не потребує кваліфікованого накладання Частота зміни: раз на тиждень	Багато досліджень показують, що цей метод має такі ж результати, як і повне контактне гіпсування(1) Легко знімається, що дозволяє проводити оцінювання та догляд за раною(4) Дозволяє більш комфортно пересуватися у повсякденному житті(4) Зазвичай краще переноситься пацієнтом у порівнянні з повним контактним гіпсуванням	Ризик розриву шкіри у разі неправильного підбору Якщо пацієнт не дотримується режиму носіння, має значно нижчу здатність до загоєння порівняно з повним контактним гіпсуванням(4)
Ортез для ходьби Шарко (Charcot Restraint Orthotic Walker, CROW) (2)	Виготовлені за індивідуальними розмірами стопи та гомілки пацієнта Виготовлені з дуже міцного матеріалу Фіксуються за допомогою ремінців на липучках	Так, знімається пацієнтом, АЛЕ може бути зроблений незнімним шляхом нанесення формувального матеріалу на липучки, якщо це необхідно	Дуже ефективно розвантажує	Дорогий у виробництві
Менш ефективні методи
Лите взуття (Cast Shoe) або післяопераційне взуття (Post-op Shoe) (2)	Суцільна підошовна поверхня для захисту підошовної частини стопи Використовуйте повстяний поролон(1) або “футбольну пов’язку” в ділянці, що потребує розвантаження	Так, знімається пацієнтом	Недорогий варіант	Повстяний поролон можна використовувати ТІЛЬКИ в поєднанні з відповідним взуттям (3)
Взуття на танкетці (Wedge Shoe) або напівчеревик(2)	Передня частина стопи не має підошовної опори, окрім невеликої підставки для передньої частини стопи та пальців ніг Вся вага припадає на п’ятку	Так, знімається пацієнтом	Може бути дуже ефективним для розвантаження передньої частини стопи або пальців ніг у разі правильного використання	Потребує багато навчання та тренувань, щоб змінити механіку ходьби для правильного розвантаження

Інші міркування щодо розвантаження(edit | edit source)

Якщо у пацієнта з ризиком виникнення виразки стопи немає активних виразок та/або досягнуто загоєння попередніх ран, йому рекомендується довготривало носити відповідне взуття для розвантаження.⁽²⁾ Інші варіанти, які слід розглянути:

Індивідуально виготовлені устілки у взуття. Ці устілки перерозподіляють тиск від ваги тіла по всій підошовній поверхні стопи. Дозволяє пацієнту носити власне взуття і дає йому можливість носити різне взуття, зменшуючи ризик розвитку або повторного розвитку рани.

Ортези для стопи. Заповнюють місце у взутті пацієнта через ампутацію пальця або часткову ампутацію стопи. Це дозволяє взуттю краще прилягати до стопи та поліпшує динаміку ходьби.

Напівжорсткі ортези. Ці ортези корисні для зменшення тиску на мозолі на опорній поверхні стопи.

Взуття на жорсткій рокерній підошві з супінатором (Rigid rocker bottom sole). Поліпшує динаміку ходьби, сприяючи перекату всієї підошовної поверхні з поліпшеним відштовхуванням. Цей тип підошви розміщує точку опори позаду, а не на голівках плеснових кісток, що сприяє розвантаженню протягом усього циклу ходьби.

• 

  Повне контактне гіпсування (Total Contact Cast, TCC)

• 

  Чобіток для ходьби (Walking boot)

• 

  Ортез для ходьби Шарко (Charcot Restraint Orthotic Walker, CROW)

• 

  Післяопераційне взуття

• 

  Напівчеревик

• 

  Індивідуальна устілка для взуття

Терапевтичні втручання(edit | edit source)

Фахівці з реабілітації, такі як фізичні терапевти та ерготерапевти, можуть розробляти та контролювати індивідуальні програми фізичних вправ, допомагати фахівцям з догляду за ранами, перевіряючи стан ніг пацієнта, а також надавати важливу освіту пацієнтам та особам, які здійснюють догляд за ними.⁽²⁾

Терапевтичні вправи(edit | edit source)

• Відіграють роль у запобіганні або протидії захворюванням периферичних артерій (ЗПА) у пацієнтів з діабетом⁽⁴⁾
• Можуть збільшити відстань, яку пацієнт може пройти до того, як він буде обмежений болем або судомою м’язів (дистанція кульгавості) через переміжну кульгавість у разі ЗПА
• Можуть мати значний позитивний вплив на зниження HbA1c⁽⁵⁾ у пацієнтів з діабетом
• Розтягування та підтримання доступної амплітуди рухів ахіллового сухожилля та м’яза-згинача великого пальця⁽²⁾ сприяє зниженню ризику падінь та поліпшенню динаміки ходьби

Збільшення сили(edit|edit source)

Можуть знадобитися певні особливості та модифікації типових втручань для збільшення сили м’язів:⁽²⁾

• пацієнт повинен завжди носити своє терапевтичне взуття
• застереження: переконайтеся, що на активну рану або інші ділянки підвищеного ризику не здійснювався додатковий тиск
• виконуйте менше повторень з більшою частотою протягом дня, щоб зменшити повторюване навантаження на ділянки стоп пацієнта з високим ступенем ризику
• навчити пацієнта та/або тих, хто за ним доглядає, регулярно контролювати стопи на наявність ознак тиску – для отримання додаткової інформації див. розділ «Oсвіта»
• виконувати вправи у відкритому кінематичному ланцюгу, а не у закритому, щоб ще більше зменшити тиск на підошовну поверхню стопи

Тренування витривалості(edit | edit source)

Поліпшення серцево-судинної витривалості та стійкості позитивно вплине на загальний стан здоров’я пацієнта. Однак кардіотренування слід проводити під ретельним контролем і прогресувати повільно.⁽²⁾

• пацієнт повинен завжди носити своє терапевтичне взуття
• використовувати тренування верхніх кінцівок для зміцнення серцево-судинної системи – наприклад, велотренажер для верхніх кінцівок, силові тренування з еластичними стрічками або обтяженнями для кисті/зап’ястя
• використовувати пристрої, які дозволяють модифікувати навантаження на нижні кінцівки – наприклад, гребний тренажер, загальний тренажер під меншими кутами, велотренажер, стаціонарний велосипед
• навчити пацієнта та/або тих, хто за ним доглядає, регулярно контролювати стопи на наявність ознак тиску

Рівновага та пропріоцепція(edit | edit source)

Тренування рівноваги і пропріоцепції у клініці часто йдуть пліч-о-пліч один з одним, а також з профілактикою падінь і тренуванням ходьби.

• пацієнт повинен завжди носити своє терапевтичне взуття
• рекомендується часте оцінювання рівноваги та ризику падінь

Будь ласка, перегляньте цю статтю для отримання додаткової інформації про тренування рівноваги

Тренування ходьби(edit | edit source)

Ходьба – це складне моторне завдання. Для її успішного виконання необхідна взаємодія відповідного моторного контролю та планування, рівноваги та декількох сенсорних систем, що взаємодіють між собою. Дослідження, проведене у 2020 році Ahmad та ін.,⁽⁶⁾ надає чудовий клінічний приклад взаємозв’язку реабілітаційних втручань, показуючи, що сенсомоторні тренування та тренування ходьби у пацієнтів з діабетичною нейропатією позитивно впливають на пропріоцепцію та нервову функцію. Всім пацієнтам, але особливо пацієнтам з нейропатією рекомендується комплексне та ретельне реабілітаційне обстеження.

• ускладнюйте ходьбу, використовуючи різні поверхні, різну швидкість, різну довжину кроків і т.д.
• додайте подвійні завдання та когнітивні завдання
• регулярно проводьте оцінювання ризику падінь та сенсорних функцій

Водна терапія та плавання(edit | edit source)

Пацієнтам з відкритими ранами протипоказано відвідувати громадські басейни. Однак пацієнти з відкритими ранами можуть відвідувати приватні басейни з відповідним рівнем хлорування. Пацієнтам з відкритими ранами слід уникати прісної води через ризик інфікування. Однак пацієнти з діабетом і стопами, що належать до групи ризику, отримають значну користь від занять водною терапією (акватерапією).⁽²⁾

• підвищує витривалість і силу⁽²⁾
• підйомна сила води забезпечує ефективне розвантаження⁽²⁾
• поліпшує рівновагу на суші та динаміку ходьби⁽⁷⁾

Освіта пацієнтів(edit | edit source)

Ретельне і часте інформування пацієнта має вирішальне значення для успішної профілактики та/або загоєння ран. Освітні сесії для пацієнтів повинні бути представлені таким чином, щоб надати якомога більше інформації в рамках сесії та забезпечити високий рівень її запам’ятовування.

“Освіту потрібно починати рано і часто повторювати. Діабет – це хвороба, яка не піддається лікуванню, тому чим більше ви повторюєте, чим більше різних способів навчання пацієнта, тим більше у вас шансів отримати певне закріплення, певну підтримку, співпрацю та подальші дії.”
-Diane Merwarth, фізична терапевта

Поради для успішної освіти пацієнта:⁽²⁾

• надавайте інформацію за допомогою різних методів, наприклад, вербальних, візуальних, читання, зображень/картинок, відео
• використовуйте як індивідуальні, так і групові дискусії
• повторення, коригування частоти та зворотного зв’язку за потреби
• перевіряйте знання за допомогою ігор або вікторин
• попросіть пацієнта або особу, яка доглядає, пояснити навчальний матеріал викладачеві

Освітні теми, специфічні для периферичної нейропатії:⁽²⁾

1. Терапевтичне взуття. Мета – захистити ноги пацієнта:
   • слід носити постійно, як в приміщенні, так і зовні
   • ніколи не слід ходити босоніж
   • ніколи не ходити тільки в шкарпетках або капцях на тонкій підошві
   • ніколи не ходити у взутті без шкарпеток
2. Огляд стоп. Будь ласка, поверніться до цієї статті, щоб дізнатися більше про етапи огляду стоп.
3. Огляд взуття:
   • зверніть увагу на аномалії зносу, які вказують на потребу в новій парі взуття або оцінюванні ходьби
   • шукайте джерела тертя або стирання всередині взуття, навіть через шкарпетку
   • зверніть увагу на наявність сторонніх предметів у взутті, які можуть спричинити тиск або травму
4. Гігієна ніг:
   • щоденне миття ніг з милом та водою, обов’язково змиваючи все мило
   • ретельно витирати стопу насухо, зокрема міжпальцеві проміжки
   • наносити на шкіру зволожуючий крем, щоб зберегти її максимально еластичною та здоровою. Однак не наносьте зволожуючий крем між пальцями ніг
   • Пристосування:
     • слабкий/поганий зір:
       • порекомендуйте допомогу члена сім’ї або особи, яка здійснює догляд за пацієнтом
       • якщо пацієнт не має сторонньої допомоги, необхідно навчити пацієнта підтримувати ногу, щоб використовувати дотик для обстеження поверхні стопи
     • обмежена мобільність
       • користування дзеркалом на довгій ручці для огляду підошовної частини стопи
       • використання губки на довгій ручці для миття ніг і навчання, як намотувати рушник на ногу для витирання
5. Догляд за нігтями та мозолями:
   • пацієнт та/або особи, які здійснюють догляд за пацієнтом, ніколи не повинні обрізати нігті на ногах пацієнта або обрізати мозолі пацієнта, якщо вони не пройшли відповідного навчання і не продемонстрували свою компетентність
   • заохочувати пацієнта до частих візитів до лікаря-подолога для догляду за нігтями та мозолями
6. Освіта щодо виразки стопи:
   • описати, що таке виразка стопи та ознаки симптомів її формування
   • пояснити, до яких наслідків може призвести виразка стопи
   • навчання самообслуговуванню, що передбачає огляд стоп і взуття, а також гігієну стоп
   • обговорити відповідне взуття та значення постійного носіння взуття
   • пояснити, коли слід звертатися за професійною допомогою, якщо виявлено проблемну ділянку. Залежно від вимог у регіоні, де ви працюєте, важливо також надати інформацію про те, як отримати відповідні направлення від лікаря.
7. Психосоціальна підтримка:
   • вимагає командного підходу, що охоплює пацієнта та його надавачів медичних послуг, для найкращого менеджменту діабету пацієнта, мінімізації ризиків та досягнення оптимального результату
   • важливими членами мультидисциплінарної команди є: кваліфікований психолог або консультант, капелани, ерготерапевти та терапевти мови й мовлення
8. Подальше навчання: :
   • Міжнародна робоча група з діабетичної стопи (Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF) розробила доказову систему стратифікації ризиків, яка містить рекомендації щодо того, як часто пацієнти з підвищеним ризиком діабету повинні проходити повторне обстеження. Будь ласка, перегляньте цю статтю для отримання додаткової інформації.

Таблиця 2. Ризик утворення виразки стопи за IWGDF

Категорія ризику	Ризик утворення виразки	Характеристики	Частота проведення повторного обстеження
0	Дуже низький	Немає втрати захисної чутливості, ВЗЧ (loss of protective sensation, LOPS) Немає захворювання периферичних артерій, ЗПА (peripheral arterial disease, PAD)	Раз на рік
1	Низький	ВЗЧ або ЗПА	Раз на 6-12 місяців
2	Помірний	ВЗЧ і ЗПА АБО ВЗЧ і деформації стопи Або ЗПА і деформації стопи	Раз на 3-6 місяців
3	Високий	ВЗЧ або ЗПА та одне або декілька з перерахованого нижче: перенесена виразка стопи будь-яка ампутація нижньої кінцівки термінальна стадія ниркової недостатності (end-stage renal disease, ESRD)	Раз на 1-3 місяці

Наведена вище таблиця адаптована на основі інформації, наданої в звіті IWGDF оновленому у 2023 р.⁽⁸⁾

Ресурси(edit|edit source)

Ресурси для пацієнтів:(edit | edit source)

• Інформаційний бюлетень про хвороби, пов’язані з плаванням (PDF)
• Діабет і догляд за ногами/Американська асоціація діабету (PDF)
• Чому взуття має значення/Американська асоціація діабету (PDF)
• Додаткові ресурси про догляд за стопами від Американської асоціації діабету (веб-посилання)

Посилання(edit|edit source)