Характеристика та ідентифікація типів ран: Нейропатичні рани

АвторStacy Schiurring на основі курсу Dana Palmer

Найліпші учасники – Стейсі Шюррінг, Джесс Белл та Нупур Сміт Шах

Вступ(edit|edit source)

Ця стаття містить інформацію для фахівців з реабілітації, які є новачками в догляді за ранами або не займалися цією практикою і потребують ознайомлення з визначенням типу рани. У ній ми не будемо заглиблюватися в деталі оцінки та менеджменту ран.

П’ять найпоширеніших типів хронічних ран включають (1) виразки артерій, (2) виразки венозної недостатності або венозні рани, (3) нейропатичні рани або виразки діабетичної стопи, (4) травми спричинені тиском, раніше відомі як пролежні, і (5) хірургічні рани, що не загоюються.

У цій статті терміни “виразка” і “рана” будуть використовуватися як взаємозамінні.(1)

У зв’язку з великим обсягом інформації, яку необхідно представити, ця тема була розділена на три окремі сторінки. На цій сторінці мова піде про нейропатичні рани. Щоб дізнатися більше про артеріальні рани та виразки венозної недостатності, будь ласка, прочитайте цю статтю. Щоб дізнатися більше про травми спричинені тиском та хірургічні рани, що не загоюються, будь ласка, прочитайте цю статтю.

Нейропатичні рани( редагувати | редагувати джерело )

Нейропатичні виразки (також відомі як діабетичні виразки) утворюються внаслідок одного з видів периферичної нейропатії (ПН). Діабетична нейропатія часто спостерігається у пацієнтів з діабетом. Більш важка ПН призводить до порушення або відсутності чутливості в стопі. Якщо не вживати заходів, відсутність чутливості призведе до руйнування тканин і шкіри над кістковими точками тиску стопи, що в кінцевому підсумку може призвести до утворення рани. Крім того, ПН може призвести до більшої кількості дрібних подряпин або порізів. Якщо пацієнт не усвідомлює ці незначні ушкодження, вони також можуть перерости в нейропатичні рани. (2)

Діабет(edit|edit source)

  • Діабет є дуже поширеним захворюванням, і його поширеність зростає; понад 8,5% людей старше 18 років хворіють на діабет у всьому світі
  • Раніше діабет вважався проблемою країн з високим рівнем доходу, однак зараз рівень захворюваності на діабет зростає швидше в країнах з низьким та середнім рівнем доходу.(3)
  • Діабет частіше діагностують у молодих людей
  • У понад 25% людей з діабетом розвивається виразка діабетичної стопи (ВДС). При наявності виразки показник п’ятирічного виживання становить приблизно 45%.
  • Діабет пригнічує всі фази загоєння ран і підвищує сприйнятливість до інфекцій
  • Тривала гіперглікемія є токсичною для клітин, що призводить до пошкодження багатьох систем органів
  • Нейропатія нижніх кінцівок – одне з найпоширеніших порушень
  • Інші поширені місця виникнення ускладнень: нирки, очі, серце, мозок та ясна(1)

Діабетична нейропатія( редагувати | відредагувати джерело )

Три типи діабетичної нейропатії: симптоми нейропатії будуть прогресувати з тяжкістю захворювання:

  1. Сенсорний. Від 30 до 50% пацієнтів з діабетом у віці 40 років і старше мають певний рівень сенсорних порушень. Спочатку пацієнт може скаржитися на періодичні відчуття “болю” або “поколювання” в області панчіх і рукавичок. Сенсорна нейропатія прогресуватиме від втрати поверхневої чутливості до втрати захисної чутливості та повної втрати чутливості. Повна втрата чутливості наражає пацієнта на високий ризик травмування та пошкодження тканин.(1)
  2. Моторний. Моторна нейропатія проявляється слабкістю, втратою координації або відсутністю пропріоцепції під час виконання рухового завдання. Викликає атрофію внутрішніх м’язів стопи, що призводить до деформації пальців ніг і підвищеного тиску на кісткові виступи переднього відділу стопи, п’яти та голівки плеснових кісток. Цей підвищений тиск призводить до появи мозолів, пухирів, а потім і відкритих ран, особливо в поєднанні з сенсорною нейропатією. Важка моторна нейропатія може призвести до падіння стопи.(1)
  3. Автономний. Автономна нейропатія вражає покривну систему, серцево-судинну систему, шлунково-кишковий тракт і сечостатеву систему. Клінічна картина включає: відсутність потовиділення, випадіння волосся, потовщення нігтів, сильно висушену шкіру. Надмірна сухість шкіри може спричинити утворення тріщин на шкірі, які слугують точкою входу для бактерій. Пацієнти з більш важким перебігом діабету часто не здатні забезпечити достатню імунну відповідь на вторгнення бактерій, що підвищує ризик інфікування.(1)

У наступному додатковому відео порівнюються різні типи діабетичної нейропатії.

(4)

Невропатична стопа( редагувати | редагувати джерело )

Згідно з Allan та ін.,(5) розвиток поширених деформацій стоп у людей з діабетом недостатньо вивчений. Існує зв’язок між (1) м’язовою слабкістю та (2) обмеженою рухливістю суглобів і формуванням деформацій стопи. Однак не було виявлено чіткого зв’язку між формуванням деформацій стопи та (1) внутрішньою атрофією м’язів стопи, (2) м’язовим дисбалансом та (3) зниженням нервової функції.(5)

Діабет може призвести до численних деформацій стоп:

  • Pes cavus: варусна деформація задньої частини стопи, високий п’ятковий кут, високий кут нахилу середньої частини стопи та підошовне згинання та приведення передньої частини стопи.(6)(7)
  • Hallux valgus (також відомий як кісточка): деформація великого пальця стопи у вигляді вальгусного відведення та пронації, пов’язана з кістковим виступом на внутрішньому краю плеснової кістки.(6)(8)
  • Молоткоподібний палець: підошовне згинання дистального та середнього міжфалангового суглоба порівняно з проксимальною фалангою(6)(8)
  • Кігтеподібний палець: тильне згинання плесно-фалангового суглоба, якe виникає у зв’язку з молоткоподібним пальцем(6)(8)
  • Молоточокоподібний палець : згинання дистальної фаланги над середньою через контрактуру в дистальному міжфаланговому суглобі(8)
  • Мозоль(6)(8)
  • Стопа Шарко (також відома як деформація “гойдалка”): неінфекційне руйнування кісткової та суглобової тканини, включаючи втрату склепінь стопи.(8)

Невропатичний скринінг( редагувати | редагувати джерело )

Дослідження мононитки Semmes-Weinstein для тестування одноточкового сприйняття

Чутливість:(1)

  1. Одноточковий тест на перцептивну чутливість
  2. Оцінка легкого дотику
  3. Глибокий дотик або оцінка глибокого тиску
  4. Тест на гарячу/холодну відмінність
  5. Тест на відмінність за двома пунктами

Моторика:(1)

  1. Оцінювання стопи та гомілки на наявність атрофії
  2. Оцінювання сили та витривалості
  3. Оцінювання координації
  4. Оцінювання пропріоцепції
  5. Оцінювання рівноваги

Спеціальна тема: Дослідження мононитки Semmes-Weinstein (SWME)

SWME – це однобальний тест сприйняття. Це сучасний золотий стандарт для скринінгу діабетичної нейропатії. Дослідження виявили, що SWME є значущим і незалежним предиктором майбутніх виразок стопи у пацієнтів з діабетом. Він також може бути корисним у прогнозуванні та передбаченні ампутації нижніх кінцівок.(9)

  • Він простий у виконанні, доступний за ціною і є легкодоступним інструментом скринінгу
  • Найчастіше використовується мононитка 5.07, яка притискається з силою 10 грамів(10)
  • Тонкий нейлоновий стрижень використовується для мануальної оцінки стопи та визначення ступеня втрати чутливості
  • Якщо пацієнт може відчути мононитку, захисна функція не порушена; якщо пацієнт не може відчути мононитку, захисна функція відсутня, і він має високий ризик розвитку виразки(1)

Будь ласка, перегляньте наступне додаткове відео для швидкої демонстрації скринінгу невропатичної стопи.

(11)

Формування діабетичних ран( редагувати | відредагувати джерело )

Три типи стресу, що призводять до діабетичних ран:(1)

  1. Низький тиск протягом тривалого періоду часу. Приклади: занадто вузьке або занадто коротке взуття, деформації стопи, які тиснуть на краї взуття
  2. Пряма механічна травма. Виникає, коли людина з сенсорною нейропатією наступає на предмет і не може його відчути. Прикладами можуть бути: цвях, шматок скла, скалка, невеликий камінь, шматок устілки від взуття.
  3. Багаторазовий тиск і тертя. Хронічне подразнення в одному і тому ж місці призводить до утворення мозолів. Якщо мозоль не обробляти і не дати їй затвердіти, вона сама може стати джерелом ізольованого тиску, що призведе до крововиливів, утворення абсцесів і, зрештою, виразки.

Характеристики нейропатичної рани( редагувати | редагувати джерело )

  • 71% нейропатичних виразок розташовані на передньому відділі стопи: вони найчастіше зустрічаються на (1) голівці третьої плеснової кістки, (2) великому пальці стопи, а потім на (3) голівках першої та п’ятої плеснових кісток.
  • Гіпертрофовані нігті (потовщені, ламкі, крихкі та/або ламані нігті)
  • Може бути присутнім оніхомікоз: грибкова інфекція, яка проявляється у вигляді жовтуватого або коричневого кольору нігтів, ніготь може відокремлюватися від нігтьового ложа
  • Мозоль. Часто зустрічається в зонах високого тиску та тертя, таких як кінчики або зовнішні поверхні пальців ніг і головки плеснових кісток. Має жовтувато-сірий колір і може бути пласким або рельєфним. Часто стає твердим і потенційним джерелом утворення ран.(1)

Характеристика ран діабетичної стопи:(1)

  • Зазвичай виникають на підошовній поверхні стопи
  • Зазвичай, вся периферія рани буде оточена мозолями
  • Часто супроводжується деформаціями стоп
  • Можлива видима кровотеча під шкірою, яка виглядатиме чорною, коричневою або фіолетовою, майже як синяк
  • Часто поверхня рани бліда, з нерівномірними грануляціями
  • Буде присутня нейропатія

Менеджмент нейропатичних ран( редагувати | редагувати джерело )

Три найважливіші фактори менеджменту діабетичних ран:

  1. Розвантаження. Нейропатичні рани потрібно максимально розвантажити, щоб забезпечити загоєння. Метод розвантаження може змінюватися в міру загоєння і закриття рани. Це включає в себе розвантаження пов’язане з перев’язувальними матеріалами та іншими пристроями. Важливо зазначити, що милиці, палиці або рамки не забезпечують достатнього розвантаження самі по собі, але вони можуть бути використані як доповнення до розвантажувального пристрою для ходи та рівноваги. Діабетичне взуття слід використовувати лише для розвантаження зон підвищеного тиску на неушкоджену шкіру, а не для розвантаження відкритих ран. Для вибору відповідного розвантажувального пристрою слід проконсультуватися з кваліфікованим фізичним терапевтом, подологом або ортопедом.(1)
  2. Контроль рівня глюкози в крові. Правильний контроль рівня глюкози в крові необхідний для загоєння ран і запобігання можливим ускладненням у майбутньому. Просвітницька робота з пацієнтами є дуже важливою. Діабетолог, ендокринолог або дієтолог може забезпечити ретельну підготовку та навчання, щоб сприяти успіху пацієнта.(12)
  3. Щоденний догляд за ногами та самообстеження. Профілактика – це ключ до лікування діабетичних ран. Найкраще це досягається за допомогою щоденного самоконтролю пацієнта. Навчання та інформування пацієнтів слід посилити шляхом проведення перевірок працівниками охорони здоров’я кожні 3 – 12 місяців, залежно від рівня ризику.(1)

Ресурси(edit|edit source)

Клінічні ресурси:

Додаткова література:

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 Palmer, D. Characteristics and Identification of Wound Types. Physiotherapy Wound Care Programme. Plus. 2022.
  2. Wound Source. Neuropathic Ulcers and Wound Care: Symptoms, Causes, and Treatments. Available from: https://www.woundsource.com/blog/neuropathic-ulcers-and-wound-care-symptoms-causes-and-treatments (accessed 19/09/2022).
  3. Lin X, Xu Y, Pan X, Xu J, Ding Y, Sun X, Song X, Ren Y, Shan PF. Global, regional, and national burden and trend of diabetes in 195 countries and territories: an analysis from 1990 to 2025. Scientific reports. 2020 Sep 8;10(1):1-1.
  4. YouTube. Diabetic Neuropathy, Animation. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=CyOdY5L-YeE (last accessed 20/09/2022)
  5. 5.0 5.1 Allan J, Munro W, Figgins E. Foot deformities within the diabetic foot and their influence on biomechanics: A review of the literature. Prosthetics and orthotics international. 2016 Apr;40(2):182-92.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Mekonnen B, Wirtu A, Kebede M, Tilahun A, Degaga T. Diabetics-Related Foot Deformity: Prevalence, Risk Factors, Knowledge and Practice. Trends Anat Physiol 4: 010, 2021.
  7. Physiopedia. Pes caves. Available from: https://physio-pedia.com/Pes_cavus (accessed 19/09/2022).
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 Liu, Jiayi, Yuan, Xiaoyong, Liu, Jin, Yuan, Geheng, Sun, Yalan, Zhang, Donghui, Qi, Xin et al. Risk Factors for Diabetic Peripheral Neuropathy, Peripheral Artery Disease, and Foot Deformity Among the Population With Diabetes in Beijing, China: A Multicenter, Cross-Sectional Study. Frontiers in Endocrinology, 2021.
  9. Feng Y, Schlösser FJ, Sumpio BE. The Semmes Weinstein monofilament examination is a significant predictor of the risk of foot ulceration and amputation in patients with diabetes mellitus. Journal of vascular surgery. 2011 Jan 1;53(1):220-6.
  10. Castellano VK, Jackson RL, Zabala ME. Contact Mechanics Modeling of the Sem-mes-Weinstein Monofilament on the Plantar Surface of the Foot. Int J Foot Ankle. 2021;5:055.
  11. YouTube. Diabetic foot examination – OSCE guide | Geeky Medics. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=vwIyulPnXcg (last accessed 20/09/2022)
  12. Xiang J, Wang S, He Y, Xu L, Zhang S, Tang Z. Reasonable glycemic control would help wound healing during the treatment of diabetic foot ulcers. Diabetes Therapy. 2019 Feb;10(1):95-105.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси