Знайомство та огляд практики, заснованої на доказах

Головний редакторWanda van Niekerk на основі курсуBenita Olivier

Основний внесокWanda van Niekerk та Jess Bell

Вступ(edit|edit source)

Практика, заснована на доказах, є невід’ємною частиною охорони здоров’я і стала ключовою складовою клінічного навчання, досліджень та реабілітаційних практик. Це проблемно-орієнтований підхід, в якому наукові дані застосовуються для клінічного обґрунтування та прийняття рішень.(1) Клініцистам необхідно інтегрувати численні фрагменти інформації, щоб мати можливість прийняти клінічне рішення. Клініцисти чудово вміють збирати інформацію від пацієнтів або їхніх родин, а також щодо конкретних умов, в яких вони працюють. Однак докази, отримані в результаті досліджень, також є ключовими для інформування практики та прийняття рішень. Кожен елемент моделі практики, заснованої на доказах важливий – необхідно усвідомлювати, що для обґрунтування клінічного рішення ці концепції слід застосовувати разом, а не розділяти на частини або категорії.(1)

Історія практики, заснованої на доказах( edit | edit source )

Нижче наведено коротку хронологію розвитку практики, заснованої на доказах(2):

  • 1025 рік – перський цілитель Авіценна почав кількісно описувати хвороби та оцінювати методи лікування.
  • Початок 1700-х років – лікарі у Франції та Англії почали пов’язувати групи симптомів з конкретними захворюваннями, спостерігаючи за пацієнтами з певними симптомами (це було початком епідеміології та диференціальної діагностики).
  • 1941 р. – лікар-першопроходець Арчибальд Кокран наголосив на необхідності вміти відрізняти корисні методи лікування від тих, які можуть завдати більшої шкоди, а також на важливості бути емпатичними і турботливими медичними працівниками.
  • 1970-1980-ті роки – викладачі медичної програми Університету Макмастера в Канаді зрозуміли, що неможливо навчити студентів-медиків усього, що їм потрібно знати. Замість цього вони почали зосереджуватися на навчанні студентів тому, як знайти те, що їм потрібно знати – початок практики, заснованої на доказах.(1)

Якщо ви хочете прочитати більше, будь ласка, див: Доказова медицина: Коротка історія сучасного медичного руху(3)

Приклади минулих медичних практик, які були шкідливими і ненауковими, а також тих, які рятували (і досі рятують) життя, наведені в Таблиці 1.

Таблиця 1. Приклади минулих медичних практик
Медичні практики минулого, які були шкідливими та ненауковими Медичні практики минулого, які рятують життя
  • трепанація
  • кровопускання
  • використання ртуті
  • використання радію
  • миш’як для лікування псоріазу, екземи, лейкемії
  • вживання героїну як засобу від кашлю
  • очищення повітря
  • відкриття пеніциліну та антибіотиків
  • трансплантація органів
  • вакцини
  • анестезія
  • медична візуалізація
  • противірусні препарати
  • терапія стовбуровими клітинами
  • імунотерапія

Що таке практика, заснована на доказах?( edit | edit source )

У 1996 році Sackett та ін.(4) дали визначення практики, заснованої на доказах, як “сумлінного, чіткого і розважливого використання найліпших поточних доказів для прийняття рішень щодо догляду за окремими пацієнтами. Практика, заснована на доказах означає інтеграцію індивідуального клінічного досвіду з найліпшими доступними зовнішніми клінічними доказами, отриманими в результаті систематичних досліджень”.(4)

Виникла необхідність залучення наукових знань як частини процесу прийняття клінічних рішень. Однак, це також є однією з найбільших критик практики, заснованої на доказах – тобто, здавалося, що дослідженням приділяється більше уваги, ніж вподобанням та обставинам пацієнта. Ми повинні розуміти, що дослідження – це лише одна з кількох складових, які формують модель прийняття рішень.(5) Пізніше визначення в якому Sackett та ін. описують практику, засновану на доказах, як “інтеграцію найліпших наукових доказів з клінічним досвідом та цінностями пацієнта”.(2)

Початкова модель практики, заснованої на доказах, охоплює три сфери, що перетинаються(4):

  • клінічний досвід
  • наукові докази
  • вподобання пацієнтів

Haynes та ін.(5)(6) адаптували та розвинули модель практики, заснованої на доказах, до чотирьох частин, що перетинаються:

  • клінічний стан та обставини клієнта
  • найліпші релевантні наукові докази
  • цінності та уподобання клієнта
  • клінічна експертиза є золотою ниткою або цементом, що скріплює модель(2)

У цій моделі дослідження є ключовим елементом, але воно не переважає жодну з інших сфер. Пацієнт або клієнт також бере активну участь у процесі прийняття рішень.(2)

Drisko та Grady(2) дають просте, але чітке визначення практики, заснованої на доказах:

«Практика, заснована на доказах – це процес прийняття практичних рішень”.(2)

Визначення практики, заснованої на доказах, еволюціонувало з плином часу. Поряд з інтеграцією досліджень, клінічного досвіду, цінностей і обставин пацієнта, медичному працівнику також необхідно “враховувати характеристики місцевого і більш широкого контексту практики”.(1) Таким чином, мова йде не тільки про дослідження, але й про навички, освіту і досвід клініциста, а також про пацієнта і його цінності, обставини, уподобання і клінічний статус. Крім того, лікар повинен враховувати наявність ресурсів, політику, культурні та соціально-економічні чинники в процесі прийняття рішень. Hoffman та ін.(1) красномовно пояснюють це: “Це вимагає судження і майстерності, а також науки і логіки”. Весь цей процес інтеграції всіх цих чинників відомий як клінічне мислення. Коли медичний працівник здатний інтегрувати всі ці сфери для прийняття рішень щодо терапії пацієнта, застосовується практика, заснована на доказах.(1)

(7)

На що ми покладалися до впровадження практики, заснованої на доказах?( edit | edit source )

  • Досвід
  • Експертиза колег, які були старшими, “ліпшими” чи більш досвідченими
  • Освіта – тобто те, чого нас навчили під час навчання

Однак ці джерела інформації можуть бути недосконалими, застарілими і можуть вносити упередженість.(1) Тому, хоча клінічний досвід є основним елементом моделі доказової медицини, ми не можемо покладатися виключно на нього. Ліпше використовувати наш клінічний досвід разом з іншими компонентами цієї моделі під час прийняття рішень. Це і є процес клінічної аргументації.(1)

Чому практика, заснована на доказах, важлива?( edit | edit source )

Причини, що підтримують використання практики, заснованої на доказах(1):

  • допомагає медичним працівникам і пацієнтам прийняти обґрунтоване рішення про те, яка терапія або рішення є найліпшими для конкретного пацієнта в конкретний момент часу.
  • Пацієнти надають медичним працівникам багато інформації про свою хворобу, травму або загальний стан здоров’я. Клініцисти повинні вміти 1) оцінити точність цієї інформації, 2) визначити, чи підходить конкретне втручання для конкретного пацієнта, і 3) працювати з пацієнтом, якщо він погоджується з цим рішенням.
  • Практика, заснована на доказах, культивує допитливість у медичних працівників (Чому я роблю це саме так? Чи існують докази, які можуть допомогти мені зробити це більш ефективно?).
  • практика, заснована на доказах, відіграє певну роль у професійній відповідальності – як працівники охорони здоров’я ми несемо відповідальність за надання послуг, які базуються на найліпших наявних дослідженнях, коли це можливо.
  • фінансування медичних послуг – практика, заснована на доказах, допомагає розумно використовувати ресурси охорони здоров’я, а докази враховуються під час прийняття рішень (наприклад, якщо є якісні докази того, що певне лікування є шкідливим або неефективним, ресурси не повинні витрачатися даремно на надання такого лікування).

Мета практики, заснованої на доказах( edit | edit source )

Загальною метою практики, заснованої на доказах, є:

  • збільшити кількість ефективних втручань(2)
  • зменшити використання нешкідливих втручань, які є неефективними(2)
  • усунути шкідливі втручання, які не призводять до поліпшення стану та іншої шкоди(2)
  • забезпечити економічну ефективність втручань (зменшити витрати)(2)(8)
  • зменшити варіації в практиці(8)
  • підвищити якість медичної допомоги(8)
  • поліпшувати результати пацієнтів(8)

Застосування практики, заснованої на доказах, з різних точок зору( edit | edit source )

Практика, заснована на доказах, може застосовуватися з різних точок зору наступними способами(9):

  • процес прийняття клінічних рішень – вибір оптимального втручання для пацієнта(10)
  • діагностичні процеси – оцінювання надійності та достовірності інструментів та результатів вимірювань
  • вибір профілактичних втручань
  • визначення етіології захворювань і станів
  • визначення прогнозу захворювань або станів
  • визначення політик і процедур та адміністрування медичних послуг

Критика практики, заснованої на доказах( edit | edit source )

Практика, заснована на доказах, зазнає критики, зокрема(1):

  • вона занадто покладається на кількісні дослідження:
    • Відповідь на це: якісні дослідження є важливими, особливо для вивчення того, як люди справляються зі своїм здоров’ям і сприймають його стан. Зростає кількість змішаних методів дослідження, які фокусуються як на кількісному, так і на якісному підходах.
  • у певних сферах існує обмежена кількість досліджень:
    • відповідь на це: незважаючи на обмеженість доказів щодо деяких клінічних питань, слід шукати найліпші наявні докази. У цих випадках слід приділяти більше уваги клінічному досвіду та поглядам пацієнтів.
  • кількість наукових доказів є величезною(11)(12):
    • відповідь на це: використання піраміди доказової інформації в якості орієнтира і розвиток навичок критичного оцінювання допоможуть працівникам сфери охорони здоров’я орієнтуватися в цій сфері.
  • великі рандомізовані контрольовані дослідження часто переоцінюють і зосереджуються на досягненні невеликих переваг:(11)
    • Відповідь на це: слід враховувати як користь, так і шкоду втручань. Крім того, ми повинні зосередитися не лише на статистичній значущості, але й на клінічній значущості та перспективі пацієнта.
  • клініцисти (часто новоспечені або недосвідчені) можуть старанно слідувати наявним доказам, правилам і алгоритмам і не враховувати перспективу пацієнта(11):
    • відповідь на це: “Належна практика, заснована на доказах – це не просто дотримання правил”. Клінічні міркування і судження є невід’ємною частиною практики, заснованої на доказах, так само як і врахування переваг пацієнта. Спільне прийняття рішень є ключовим у цьому процесі.

Бар’єри на шляху до практики, заснованої на доказах( edit | edit source )

Деякі бар’єри на шляху практики, заснованої на доказах, пов’язані з(13):

  • організаційним контекстом
    • браком часу
    • відсутність доступу
    • відсутність підтримки
  • освітою
    • мовними навичками
    • браком дослідницьких навичок
    • відсутністю навичок статистичного аналізу
  • особистою позицією
    • відсутністю інтересу
  • обмеженням практики, заснованої на доказах
    • недостатньою можливістю узагальнення результатів дослідження

Пацієнт, клієнт, споживач, особа, яка пережила насильство, або інша особа в системі охорони здоров’я?( edit | edit source )

З переходом до моделі охорони здоров’я, орієнтованої на пацієнта, виникла дискусія щодо термінології для опису “пацієнтів”. Термін “пацієнт” може означати “пасивну особу, яка очікує на лікування”, тоді як такі терміни, як “клієнт”, “споживач” і “замовник”, можуть бути більш широкими і створювати відчуття рівності між усіма учасниками, залученими до процесу прийняття рішень щодо охорони здоров’я.(14)

Costa та ін.(14) повідомляють, що в цілому отримувачі медичних послуг надають перевагу терміну “пацієнт”, і лише небагатьом подобається термін “споживач”. Це вказує на те, що подальше використання терміну “пацієнт” є прийнятним, коли немає достатніх знань про вподобання людини. Це може бути застосовано до клінічних та дослідницьких умов. Вони також дійшли висновку, що вподобання часто визначаються(14):

  • знайомством
  • соціальна ідентичність
  • контекстом ролі (конкретна медична установа)

Однак ці висновки потребують подальших досліджень. Ознайомитися з попереднім оглядом можна тут: Пацієнт, клієнт, споживач, особа, яка пережила насильство, чи інші альтернативи? Огляд основних термінів для позначення осіб, які звертаються за допомогою у сфері охорони здоров’я в різних умовах.(14)

Трансляція знань у реабілітації( edit | edit source )

Трансляція знань визначається як “динамічний та ітеративний процес, що залучає фахівців і пацієнтів до синтезу, поширення, обміну та етичного застосування знань для поліпшення здоров’я шляхом розроблення інструментів, посібників, практичних рекомендацій та алгоритмів прийняття рішень”.(15) Стратегії трансляції знань мають вирішальне значення для підтримки практики, заснованої на доказах, з метою зменшення розриву між дослідженнями, доказами та клінічною практикою. З розвитком науки клініцисти мають доступ до наукових даних, які можуть допомогти в таких аспектах, як профілактика, результати реабілітації та якість життя пацієнтів. Однак потрібно близько 17 років, щоб дані досліджень потрапили в клінічну практику.(16) Фахівці з реабілітації повинні знати, як генерувати, ділитися і застосовувати знання. Трансляція знань і практика, заснована на доказах, необхідні в дослідженнях і клінічній практиці, щоб створити цінність реабілітації та забезпечити культуру якісної реабілітації для всіх.(17)

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Hoffmann T, Bennett S, Del Mar C. Evidence-based practice across the health professions. Elsevier Health Sciences; 2023.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Drisko JW, Grady MD. Evidence-based practice in clinical social work. Springer; 2019.
  3. Zimerman AL. Evidence-based medicine: a short history of a modern medical movement. AMA Journal of Ethics. 2013 Jan 1;15(1):71-6.
  4. 4.0 4.1 4.2 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. Bmj. 1996 Jan 13;312(7023):71-2.
  5. 5.0 5.1 Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians’ and patients’ choices in evidence based practice: Evidence does not make decisions, people do. Bmj. 2002 Jun 8;324(7350):1350.
  6. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. BMJ Evidence-Based Medicine. 2002 Mar 1;7(2):36-8.
  7. James McCormack. Viva La Evidence. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=QUW0Q8tXVUc(last accessed 13/10/2023)
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Connor L, Dean J, McNett M, Tydings DM, Shrout A, Gorsuch PF, Hole A, Moore L, Brown R, Melnyk BM, Gallagher‐Ford L. Evidence‐based practice improves patient outcomes and healthcare system return on investment: Findings from a scoping review. Worldviews on Evidence‐Based Nursing. 2023 Feb;20(1):6-15.
  9. Olivier, B. Introduction and Overview of Evidence-Based Practice Course. Plus. 2023
  10. Garcia J, Copley J, Turpin M, Bennett S, McBryde C, McCosker JL. Evidence‐based practice and clinical reasoning in occupational therapy: A cross‐sectional survey in Chile. Australian Occupational Therapy Journal. 2021 Apr;68(2):169-79.
  11. 11.0 11.1 11.2 Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis?. Bmj. 2014 Jun 13;348.
  12. Kerr H, Rainey D. Addressing the current challenges of adopting evidence-based practice in nursing. British Journal of Nursing. 2021 Sep 9;30(16):970-4.
  13. Paci M, Faedda G, Ugolini A, Pellicciari L. Barriers to evidence-based practice implementation in physiotherapy: a systematic review and meta-analysis. International Journal for Quality in Health Care. 2021 Jun 1;33(2):mzab093.
  14. 14.0 14.1 14.2 14.3 Costa DS, Mercieca-Bebber R, Tesson S, Seidler Z, Lopez AL. Patient, client, consumer, survivor or other alternatives? A scoping review of preferred terms for labelling individuals who access healthcare across settings. BMJ open. 2019 Mar 1;9(3):e025166.
  15. Regalado IC, Lindquist AR, Cardoso R, Longo E, Lencucha R, Hunt M, Thomas A, Bussières A, Boruff JT, Shikako K. Knowledge translation in rehabilitation settings in low, lower-middle and upper-middle-income countries: a scoping review. Disability and Rehabilitation. 2023 Jan 16;45(2):376-90.
  16. Chambers CT. From evidence to influence: dissemination and implementation of scientific knowledge for improved pain research and management. Pain. 2018 Sep 1;159:S56-64.
  17. Moore JL, Shikako-Thomas K, Backus D. Knowledge translation in rehabilitation: a shared vision. Pediatric Physical Therapy. 2017 Jul 1;29:S64-72.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси