Фізична терапія травм та загоєнь у спорті

Вступ(edit|edit source)

М’які тканини забезпечують опору і виконують захисну функцію в організмі. Ці тканини складаються з клітин, волокон і неклітинного матриксного матеріалу з колагеном, який є найпоширенішим компонентом. Основні ознаки запалення, що з’являються при пошкодженні м’яких тканин: почервоніння, припухлість, біль, втрата рухливості і жар.^{(1) (2)} Загоєння – це процес, який включає наступні стадії: запалення, проліферація та ремоделювання. Кожна стадія загоєння накладається одна на одну і не має чітких часових рамок.⁽³⁾

Сполучна тканина ( редагувати | редагувати джерело )

Важливо, щоб фізичні терапевти, які займаються профілактикою та менеджментом спортивних травм, розуміли біологічну та механічну природу сухожиль , зв’язок і капсул (разом вони відомі як сполучна тканина). Дві важливі функції сполучної тканини:

1. Захист
2. Підтримка

У всіх сполучних тканинах присутні три елементи, а саме клітини, волокна та позаклітинний матрикс. Колаген є найпоширенішим волокном у сполучних тканинах і складається з менших одиниць, які називаються тропоколагеном. Існує багато типів колагену, і кожен має різні властивості. Сухожилля в основному складаються з колагену I типу. Колаген протистоїть подовженню та стисканню, тоді як позаклітинний матрикс протистоїть стисненню.

Різні типи сполучної тканини в організмі походять від однієї основної клітини, фібробласта. Потім фібробласти диференціюються в спеціалізовані клітини на основі стимулюючого впливу, що надається. ⁽⁴⁾ На механічну поведінку цих різних типів тканин впливають:

• Фізичні властивості колагенових та інших волокон ⁽⁴⁾
• Розташування волокон ⁽⁴⁾
• Розмір колагенових волокон
• Співвідношення колагенових волокон та інших волокон
• Зрілість колагенових волокон
• Склад і стан гідратації основної речовини

Стадії загоєння ( редагувати | редагувати джерело )

Запалення ( редагувати | редагувати джерело )

Першою стадією загоєння є запалення. Ця стадія, яка зазвичай досягає піку між 1 і 3 днями відзначається почервонінням, набряком, болем, жаром і порушенням функції ураженої тканини. ⁽¹⁾ Метою запалення є ⁽¹⁾:

• Контроль наслідків травми
• Повернення пошкодженої тканини до нормального стану

Мета цього періоду – запобігти надмірному запаленню та пройти наступні стадії загоєння до повного одужання.⁽⁵⁾

Фізіологічно запальний процес складається з наступних явищ:

1. Гістамін вивільняється з пошкоджених капілярів, викликаючи підвищення проникності та розширення судин
2. Простагландини підтримують вазодилатацію
3. Аміни викликають скорочення гладкої мускулатури
4. Фагоцити очищають клітинне сміття (прикладом фагоцита є макрофаг)
5. Медіатори виділяються для стимуляції проліферативної стадії ⁽⁵⁾

Запалення можна розглядати як небажане, але це перший крок до одужання. Стадія запалення готує тканини до процесу відновлення. Цей хімічно контрольований каскад має вирішальне значення для загоєння, і підтримує оптимальну регенерацію м’яких тканин. Застосування НПЗП (нестероїдних протизапальних препаратів) під час цієї критичної стадії може негативно вплинути на тривале загоєння тканин. ^{(7) (8)}

Існують процедури, призначені для обмеження вищезазначеного хімічного процесу, коли він стає надмірним. Для пригнічення запального процесу використовуються два класи препаратів: нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ); і кортикостероїди. Однак вони можуть викликати пригнічення синтезу колагену, що впливає на загоєння.

1. НПЗП не тільки мають протизапальні властивості, але й знімають біль.
2. Кортикостероїди зазвичай вводяться у вогнище патології і можуть зменшити запалення та біль. ⁽⁵⁾

Хронічне запалення ( редагувати | редагувати джерело )

Запалення, яке триває від кількох місяців до кількох років, називають хронічним запаленням. ⁽⁹⁾ У разі хронічного запалення первинні запальні клітини проникають у пошкоджену тканину. Це клітини ⁽⁹⁾ :

• макрофаги
• лімфоцити
• клітини плазми

Ці первинні запальні клітини сприяють подальшому пошкодженню тканин і вторинному відновленню, виробляючи цитокіни, фактори росту та ферменти. ^{(5) (9)} На ступінь хронічного запалення впливає причина травми, а також здатність організму відновлювати та контролювати пошкодження. ⁽⁹⁾

Стадія проліферації ( редагувати | редагувати джерело )

Після завершення запального процесу може відбутися відновлення тканин. Ця стадія складається з двох дій: фіброплазії (утворення волокнистого матеріалу) і ангіогенезу (утворення нових кровоносних судин). ⁽⁵⁾

Фізіологічно під час цієї стадії відбувається наступне:

1. Капіляри утворюються і ростуть у напрямку до пошкодженої ділянки
2. Грануляційна тканина утворюється капілярними петлями, що ініціюють кровотік
3. Фагоцитоз спеціалізованими лейкоцитами
4. Лімфатичні судини створюють нову дренажну систему
5. Фібробласти звужують рану , підтягуючи краї один до одного ⁽⁹⁾

Ремоделювання(edit|edit source)

Стадія ремоделювання може тривати від 3 тижнів до 12 місяців і перекриває стадію проліферації. Метою ремоделювання є зменшення розміру рани, збільшення міцності рубця та зміна напрямку колагенових волокон. Очищення та зміна колагену протягом цього часу сприяє підвищенню міцності волокон. ⁽⁵⁾ Фізіологічно під час цієї стадії відбувається наступне:

1. Скорочення грануляційної тканини
2. Фібробласти утворюють міжклітинні зв’язки
3. Між клітинами утворюються перехресні зв’язки, що підвищує міцність колагену
4. Безперервний оборот колагену ⁽⁹⁾
5. Колаген третього типу замінюється колагеном першого типу ⁽⁶⁾

Остаточне розташування колагенових волокон тканини має відповідати функції тканини. Вирівнювання залежить від навантажень на тканину під час загоєння.⁽⁹⁾

Загоєння(edit|edit source)

Загоєння починається негайно, але колаген зазвичай не виділяється до 5-го дня після травми. Цей період часу називають «лаг-фазою». Протягом часу затримки, завдання фізичної терапії спрямовані на контроль набряку та усунення болю. На графіку праворуч показано, що різні стадії загоєння не є дискретними і що вони накладаються.

Мобілізація тканин, зосереджена на перебудові колагенових волокон, може розпочатися після початку синтезу колагену. Легке навантаження на цій стадії реабілітації відноситься до механічного навантаження і є необхідним для стимуляції вирівнювання розташування колагенових волокон. ⁽⁵⁾

Механічне навантаження ( редагувати | редагувати джерело )

Фізичні терапевти можуть відігравати ключову роль у оптимальному впливі на процес загоєння. Загальна терапевтична мета будь-якого стимулу полягає в тому, щоб впливати на два основні процеси:

1. Відновлення пошкодженої тканини
2. Адаптація тканини до навантаження (або тренувального стимулу у спортсменів)

Макротравма (наприклад, травма від удару чи зіткнення під час спорту) або мікротравма (наприклад, травма від надмірного навантаження) викличе реакцію тканин. Коригувальне або адаптаційне навантаження необхідне для відновлення травми.⁽³⁾

Мета механічного навантаження полягає в тому, щоб підвищити міцність пошкодженої тканини на розрив за допомогою сили стиснення, розтягування або зсуву.⁽⁵⁾ Навантаження може бути від дуже легкого, як лоскотання, до дуже великого, як маніпуляція.⁽³⁾ Якщо прикладене навантаження занадто мале або занадто велике, це може призвести до неякісного відновлення та потенційно призвести до хронічного стану. У міру зміцнення тканини прикладене навантаження можна збільшити, впевневшися, що тканина не перевантажується.⁽⁵⁾ Занадто сильний натяг може призвести до неправильного розташування колагенових волокон у спайках, що розвиваються, що призведе до регресу запального процесу.^{(3) (5)} У наведеному нижче відео наведено просте пояснення зв’язку між навантаженням і здатністю тканин, а також те, як це пов’язано з травмою.

⁽¹⁰⁾

Докладніше про те, як механічне навантаження стимулює адаптацію, читайте в цій статті (дивіться рисунок 1 у статті):

Розуміння механобіології: фізичні терапевти як сила в механотерапії та регенеративній реабілітації опорно-рухового апарату⁽¹¹⁾

Вплив механічного навантаження ( редагувати | редагувати джерело )

• Після травми спочатку потрібен короткий період захисту/відпочинку
• Більш тривалі періоди захисту/відпочинку є шкідливими та призводять до несприятливих змін у біомеханіці та морфології тканин протягом 2-3 тижнів
• Прогресуюче механічне навантаження швидше відновить міцність і морфологічні характеристики тканини

Відповідний час для механічного навантаження ( редагувати | редагувати джерело )

Дві цифри нижче дають деяке уявлення про відповідний час для додавання навантаження після травми. На рисунку 1 показано, що вміст колагену приблизно дорівнює міцності тканини на розрив. Коли з часом колаген змінюється з незрілого типу III на тип I, міцність тканини на розрив зростає. На рисунку 2 показано стадії загоєння в залежності від міцності на розрив. Для оптимального загоєння прикладене навантаження має залишатися в межах можливостей розтягування тканини.

Навантаження фізичними терапевтами ( редагувати | редагувати джерело )

Фізичні терапевти можуть застосовувати механічні навантаження до пошкоджених тканин за допомогою різних технік, таких як масаж , мануальна терапія, електротерапія, наприклад ультразвук, і вправи.^{(5) (3)} Ці втручання сприяють відновленню та ремоделюванню пошкоджених тканин.⁽⁹⁾ Індикатором того, що тканина стимулюється та реконструюється, є відчуття пацієнтом легкого дискомфорту. Прикладом механічного навантаження є глибокий поперечний масаж розтираннями, який може поліпшити спайки та збільшити міцність на розрив рубця, що загоюється.⁽⁵⁾ Проте докази на підтримку цієї техніки обмежені. Перегляньте наведене нижче відео для прикладу глибокого поперечного масажу розтиранням Ben Benjami. Іншим прикладом механічного навантаження є специфічна мобілізація м’яких тканин (specific soft tissue mobilisation, SSTM), як пояснює Hunter.⁽¹²⁾ Відео нижче надає трохи більше інформації про SSTM.

У наведеному нижче відео професор P. Glasgow представляє клінічну точку зору щодо максимального загоєння м’язової травми за допомогою механічного навантаження.

⁽¹⁵⁾

Розрахунок правильного навантаження ( редагувати | редагувати джерело )

Фізичні терапевти вміють визначати правильну кількість і тип навантаження для певної тканини. У літературі представлені різні моделі навантаження. Докладніше про це читайте тут:

• Модель тканинного гомеостазу (Tissue Homeostasis Model): патофізіологія пателлофеморального болю: перспектива тканинного гомеостазу .⁽¹⁶⁾
• Модель оптимального навантаження (Optimal Load Model): Оптимальне навантаження: ключові змінні та механізми.⁽¹⁷⁾

Зворотній зв’язок навантаження (Loading Feedback) ( редагувати | редагувати джерело )

Зворотній зв’язок пацієнта має вирішальне значення на кожній стадії навантаження, щоб забезпечити розташування колагену вздовд лінії навантаження та належне загоєння. Результати, про які повідомляють пацієнти, можуть бути цінними. Прохання до пацієнта спостерігати за набряком, скутістю та болем протягом 24 годин може допомогти терапевту визначити правильну інтенсивність навантаження. Крім того, терапевти можуть контролювати набряк за допомогою вимірювання обхвату. ⁽³⁾ Нижче наведено приклад вимірювання обхвату гомілковостопного суглобу компанією CRT Technologies:

⁽¹⁸⁾

Менеджмент травм м’яких тканин ( редагувати | редагувати джерело )

Традиційний менеджмент гострих травм ( редагувати | редагувати джерело )

Традиційна терапія ушкоджень м’яких тканин називається RICE (відпочинок, холод, стиснення та підняття). На жаль, відпочинок або іммобілізація травми м’яких тканин може призвести до скутості суглобів, слабкості зв’язок і сповільненого загоєння. Повна іммобілізація повинна бути спрямована на пошкодження кістки або повний розрив, коли рух може спричинити подальше пошкодження. Навпаки, фізичні вправи та безболісні рухи в межах безпечного супровіду можуть зміцнити зв’язки та збільшити оборот колагену. ^{(9) (7)}

Нові думки про менеджмент гострих травм ( редагувати | редагувати джерело )

Завдання менеджменту гострої стадії:

• Захист пошкодженої тканини від подальшого пошкодження
• Контроль болю
• Обмеження набряку
• Сприяння оптимальному загоєнню

Розглядаючи завдання терапії під час гострої фази травми, Bleakley та ін. ⁽¹⁹⁾ оновили режим PRICE до POLICE, який представляє захист, оптимальне навантаження, холод, стискання та підіймання.

Нещодавно Dubois та Esculier⁽²⁰⁾ запропонували нову сучасну абревіатуру менеджменту травм м’яких тканин: PEACE and LOVE⁽²⁰⁾. Дивіться нижче, щоб краще зрозуміти різні кроки:

PEACE (день 1-3)	і	LOVE (через кілька днів)
P (protect): захистити ділянку		L (optimal loading): оптимальне навантаження для відновлення та реконструкції тканин
Е (elevate): підняти		O (optimistic expectations): оптимістичні очікування пацієнта збігаються з кращим результатом
А (avoid): уникати прийому протизапальних препаратів, щоб забезпечити розвиток природного запального процесу		V (vascularisation): васкуляризація – безболісні аеробні вправи для посилення кровотоку
C (compression): стиснення/компресія		Е (exercise): вправа – безболісна вправа
E (educate): навчити пацієнта активному підходу до терапії проти пасивного

Час загоєння ( редагувати | редагувати джерело )

При правильному менеджменті різним тканинам потрібен різний час для повного загоєння. Розуміння конкретної тканини допомагає визначити відповідний час для поступового навантаження на стадії ремоделювання. ⁽³⁾ Нижче наведено очікувані терміни повного загоєння різних тканин:

• М’язи : до 6 місяців
• Зв’язки : до 1 року
• Сухожилля: до 2-3 років
• Суглобовий хрящ : більше 3 років

Мультидисциплінарна група спеціалістів у галузі ветеринарії, реабілітації та спортивної медицини, а також фізичної терапії та ерготерапії переглянула наявні дані щодо загоєння кістково-м’язової тканини.⁽²¹⁾ Ви можете прочитати повну статтю тут: Основні принципи реабілітації та оздоровлення опорно-рухового апарату.⁽²¹⁾ Перегляньте таблицю 2 у статті, яка містить часові рамки та приблизну швидкість загоєння тканин. Швидкість загоєння тканини залежить від різних факторів, таких як ступінь пошкодження тканини.⁽²¹⁾

• У м’язах «сила, гнучкість і сприйнятливість до повторного ушкодження безпосередньо пов’язані з рубцевою/фіброзною тканиною, розташованою між волокнами, що заживають».⁽²¹⁾
• У сухожиллях, зв’язках і фасціях загоєння триватиме довше, оскільки ці структури, як правило, менш судинні. «Швидкість і ступінь загоєння залежатимуть від васкуляризації тканини та ступеня пошкодження».⁽²¹⁾

Для повного загоєння м’які тканини мають пройти три стадії запалення, репарацію та ремоделювання. Фізичні терапевти можуть допомогти у загоєнні, розуміючи часові рамки ураженої тканини та знаючи, коли та скільки навантаження застосовувати під час стадії ремоделювання. Будуть необхідні правильні клінічні рішення для точного налаштування втручань і моніторингу симптомів. Усі ці фактори забезпечать оптимальне відновлення м’яких тканин.⁽³⁾

Ресурси(edit|edit source)

• Запалення гостре та хронічне
• Загоєння ран
• Вимірювання руки вісімкою
• Вимірювання набряку гомілковостопного суглоба методом вісімки
• Принцип Peace and Love

⁽²²⁾

Посилання(edit|edit source)