Ідіопатична ходьба на пальцях ніг

Вступ(edit|edit source)

Ходьбу на пальцях ніг часто описують як “відсутність постановки стопи на п’ятку у початковій контактній фазі циклу ходьби”.⁽¹⁾ У дітей віком до двох років ходьба на пальцях ніг зазвичай вважається нормальним варіантом ходьби; зазвичай діти демонструють тильне згинання гомілковостопного суглоба під час постановки стопи на п’ятку у віці п’яти років.⁽¹⁾

Ходьба на пальцях ніг може бути пов’язана зі специфічними станами, травмами або нейрогенними впливами.⁽¹⁾ Стани, які можуть спричинити ходьбу на пальцях ніг, можуть бути пов’язані з церебральним паралічем, м’язовою дистрофією, розладами аутистичного спектру, глобальними затримками розвитку, пухлинами або травмами нижніх кінцівок.⁽¹⁾

Ходьба на пальцях ніг, спричинена певним захворюванням, відрізняється від ідіопатичної ходьби на пальцях ніг (ІХПН). ІХПН – це загальний термін для позначення ходьби на пальцях ніг у здорових дітей, які вміють ходити. ІХПН – це діагноз виключення, коли не виявлено жодної встановленої патології.⁽²⁾ ІХПН також відома як ходьба на пальцях ніг (toe walking), звична ходьба на пальцях ніг (habitual toe walking) та вроджене вкорочене сухожилля п’яткової кістки (short tendo calcaneus).⁽³⁾

У випадку ІХПН відсутня постановка стопи на пʼяту під час початкового контакту, а стопа не має повного контакту з поверхнею під час опорної фази під час ходьби. Вага переноситься переважно на передній відділ стопи, часто на головки плеснових кісток.^{(2) (4)}

Її можна визначити як: “еквінусна ходьба, спочатку без фіксованих контрактур, з пасивною амплітудою тильного згинання (range of motion, ROM) підошовних м’язів-згиначів принаймні до нейтрального положення (0°), з інвертованим надп’ятково-п’ятковим суглобом та випрямленим коліном”.⁽⁴⁾

ІХПН може з’явитися під час формування навичок ходьби, на початку самостійного ходіння або протягом шести місяців після початку самостійного ходіння.⁽³⁾ Деякі люди з ІХПН ходять на пальцях ніг з перервами, тоді як інші ходять виключно на пальцях.⁽⁵⁾ Діти з ІХПН, як правило, менш стабільні під час ходьби і мають підвищений ризик посковзнутися або впасти. Вони також можуть відчувати біль у ногах або стопах⁽⁶⁾ та зменшену пасивну амплітуду тильного згинання гомілковостопного суглоба, що може призвести до травм гомілковостопного суглоба.⁽⁷⁾

Для того, щоб ходьба на пальцях ніг вважалася ІХПН:⁽⁵⁾

• дитина повинна почати ходити на пальцях ніг, як тільки вона почала самостійно пересуватися або незабаром після
• цього ходьба на носках є двосторонньою (не односторонньою)
• люди з ІХПН мають вік приблизно від 2 до 21 років
  • у більшості дітей ходіння на пальцях ніг має тенденцію до спонтанного зникнення⁽⁸⁾
  • одне когортне дослідження показало, що до 10 років у 79% дітей, які ходили на пальцях ніг, спонтанно розвинулася типова ходьба⁽⁹⁾

⁽¹⁰⁾

Епідеміологія та етіологія(edit | edit source)

Дані про частоту виникнення ІХПН значно різняться: від 2-5%^(3)(11) tдо 7-24%.⁽¹²⁾ ІХПН частіше уражає хлопчиків, ніж дівчаток.⁽¹³⁾

Етіологія ІХПН невідома:⁽¹⁴⁾

• ІХПН пов’язана з еквінусом гомілковостопного суглоба.⁽¹⁵⁾ У людей з ІХПН часто спостерігається скутість або зменшення амплітуди підошовних згиначів гомілковостопного суглоба, що розвивається з часом внаслідок постійного ходіння на пальцях ніг. З часом також зменшується амплітуда тильного згинання гомілковостопного суглоба.⁽⁵⁾ Спочатку вважалося, що зменшення амплітуди рухів є причиною ІХПН, але зараз вважається, що воно виникає як наслідок ІХПН.⁽²⁾
• У деяких людей може існувати генетичний компонент ІХПН⁽¹⁴⁾ – у деяких дітей з ІХПН спостерігається обтяжений сімейний анамнез.⁽¹⁶⁾
• Існує позитивна кореляція між ІХПН та особами, які мають затримку розвитку мовлення та порушення здатності до навчання.⁽⁵⁾
• Існує непідтверджений взаємозв’язок між ІХПН та деякими порушеннями сенсорної обробки⁽⁵⁾ (наприклад, у дітей з тактильними, пропріоцептивними, вестибулярними та зоровими проблемами⁽¹⁴⁾).
  • Зверніть увагу, що діагноз ІХПН не ставиться особам, які мають розлади аутистичного спектру або затримку розвитку.⁽⁵⁾
• Також існує припущення, що ІХПН виникає через гіперактивність рефлексів – тобто затримку дозрівання кортикоспинального тракту, що призводить до недостатнього гальмування рефлексів розтягування та подальшого посилення глибоких сухожильних рефлексів.⁽¹¹⁾ Огляд літератури, проведений Lorentzen та ін.,⁽¹¹⁾ показав, що кортикоспинальні шляхи є активними та важливими на рівні пресинапсу моторних нейронів підошовних згиначів надп’ятково-гомілкового суглоба.

Діагностика(edit|edit source)

ІХПН є діагнозом виключення. Під час диференціальної діагностики необхідно виключити наступні стани:^(2)(17)

• Нейромоторні захворювання
• Нервово-м’язові захворювання
• Церебральний параліч
• Розщеплення хребта (Spina bifida)
• Синдром фіксованого спинного мозку
• Спинальний дізрафізм
• Пухлину спинного мозку

Інструмент Ходьба на пальцях ніг – це серія запитань, яка була запропонована як засіб, що допомагає відрізнити ІХПН від інших станів.

Біомеханічні зміни(edit | edit source)

З віком у дітей з ІХПН можуть виникати певні біомеханічні зміни внаслідок постійної ходьби на пальцях ніг:

• У дітей з ІХПН можуть спостерігатися вкорочені ахіллові сухожилля та контрактури стоп і гомілковостопних суглобів. Це частіше спостерігається у дітей старшого віку, які страждають на ІХПН.^(3)(2)(4)
• У дітей з ІХПН розвивається пронація стопи і, потенційно, значна абдукція (відведення) стопи (положення з відведенням передньої частини стопи назовні). Вони також можуть мати надмірну торсію великогомілкової кістки.⁽⁵⁾
• Біопсія м’язів вказує на те, що у дітей з ІХПН у литкових м’язах вищий відсоток м’язових волокон І типу (тобто тонічних, повільно скорочуваних, стійких до втоми волокон), ніж м’язових волокон ІІ типу (волокон, що швидко скорочуються).^{(4) (11)} Ця зміна відображає різні зусилля та вимоги, які покладаються на литкові м’язи внаслідок постійного ходіння на пальцях стопи.⁽⁵⁾

Менеджмент(edit|edit source)

Оскільки немає чіткої етіології ІХПН, Davies та ін.⁽⁷⁾ зазначають, що важко визначити, на чому слід зосередити терапію – на ходьбі на пальцях ніг, рухових або сенсорних проблемах чи пасивній амплітуді рухів у гомілковостопному суглобі. Однак, початковий менеджмент ІХПН є консервативним. Хірургічне втручання може розглядатися, коли консервативні заходи вичерпані.^{(3) (2)(17)(18)}

Консервативний менеджмент(edit | edit source)

Консервативні втручання в разі ІХПН зазвичай передбачають наступне:^(5)(7)(17)

• Розтягування
• Ортези або нічні лонгети
• Послідовне гіпсування
• Взуття
• Звуковий зворотний зв’язок
• Ботулотоксин типу А (Botulinum toxin, BTX)
• Перенавчання ходи

Менеджмент фізичної терапії(edit | edit source)

Як і всі терапевтичні втручання, первинна консультація починається з ретельного обстеження, за яким відбувається терапія та повторне обстеження.

Обстеження(edit|edit source)

Компоненти обстеження фізичної терапії для виявлення ІХПН детально обговорюються в Настановах Медичного центру дитячої лікарні Цинциннаті з менеджменту ідіопатичної ходьби на пальцях стопи (Cincinnati Children’s Hospital Medical Centre’s Guideline in the Management of Idiopathic Toe Walking):⁽³⁾

• Суб’єктивне обстеження
• Об’єктивне обстеження, зокрема скринінгові критерії оцінювання
• Фізичне обстеження
• Аналіз ходьби
• Велика моторика

Для отримання додаткової інформації, будь ласка, див: Клінічна настанова заснована на доказах з менеджменту ідіопатичної ходьби на пальцях ніг.⁽³⁾

Суб’єктивне обстеження(edit | edit source)

• Історія народження
• Історія хвороби
• Історія розвитку, в т.ч:
  • розвиток великої моторики
  • проблеми з рівновагою
  • початок ходьби на пальцях ніг
• Сімейний анамнез ходьби на пальцях ніг та/або будь-яких станів, пов’язаних з ходьбою на пальцях ніг
• Поточні та минулі терапевтичні втручання, такі як ерготерапія, фізична терапія, терапія мови та мовлення тощо⁽³⁾

Об’єктивний скринінг(edit | edit source)

• Оцінювання болю за допомогою відповідної шкали болю
• Скринінг мови та мовлення
  • За потреби використовуйте розділ “Комунікація” опитувальника “Вік та стадії розвитку» (Ages and Stages Questionnaire) (підходить для дітей віком від 4 місяців до 60 місяців)
• Заповніть Короткий сенсорний профіль (Short Sensory Profile) (підходить для дітей віком від трьох років до 10 років 11 місяців) до першого візиту на терапію в якості скринінгу сенсорної обробки⁽³⁾

Фізичне обстеження(edit | edit source)

• Неврологічне обстеження повинно передбачати:
  • оцінювання тонусу підошовних згиначів гомілковостопного суглоба та згиначів колінного суглоба за модифікованою шкалою Ашворта (Modified Ashworth Scale)
  • обстеження на наявність клонусу
• М’язово-скелетне обстеження повинно охоплювати:
  • обстеження амплітуди рухів (range of motion, ROM):
    • пасивне тильне згинання гомілковостопного суглоба в нейтральному положенні надп’ятково-п’яткового суглоба, з зігнутим та випрямленим колінним суглобом
    • активне тильне згинання гомілковостопного суглоба з випрямленим коліном
  • тестування довжини м’язів, в т.ч:
    • тест Томаса (Thomas test) (згиначі стегна)
    • тест на довжину мʼязів задньої поверхні стегна (hamstring)
      • довжина мʼязів задньої поверхні стегна змінюється залежно від віку – Нamstring index підсумовує ці зміни довжини
  • вирівнювання нижніх кінцівок, в т.ч:
    • кут між стегном і стопою
    • вирівнювання заднього / переднього відділу стопи в нейтральному положенні надп’ятково-п’яткового суглоба (без навантаження)
  • постава у положенні стоячи
  • сила наступних м’язів за допомогою мануального м’язового тестування та/або функціонального оцінювання:
    • передній великогомілковий мʼяз
    • литковий мʼяз
  • оцінювання тулуба та кору⁽³⁾
• Оцінювання ходьби:
  • Шкала спостереження ходьби (Observational Gait Scale)
  • повідомлення батьків про відсоток часу ходіння на пальцях ніг⁽³⁾
• Обстеження загальної моторики, в т.ч:
  • присідання в/з положення стоячи, положення стопи під час присідання
  • перехід з положення на підлозі в положення стоячи
  • сходи
  • рівновага, в т.ч:
    • статична та динамічна рівновага
    • рівновага стоячи на одній кінцівці
    • рівновага на перекладині
    • стрибки та підскоки
  • координація
  • визначення потреби в стандартизованому тестуванні⁽³⁾

Більш детальну інформацію про послідовне повторне обстеження під час подальших консультацій можна знайти в Настанові Медичного центру дитячої лікарні Цинциннаті.

⁽¹⁹⁾

Втручання фізичної терапії(edit | edit source)

Роль фізичного терапевта в менеджменті ІХПН є багатовимірною і передбачає:⁽⁴⁾

• практична терапія (hands-on therapy)
  • активні та пасивні вправи на розтягування, з акцентом на збільшення амплітуди рухів у гомілковостопному суглобі. Під час розтягування литкового та камбалоподібного м’язів важливо переконатися, що вправи виконуються в нейтральному положенні надп’ятково-п’яткового суглоба
  • тренування сили, особливо переднього великогомілкового м’яза та м’язів тулуба
  • тренування ходьби, в тому числі на біговій доріжці
  • кінезіотейпування вздовж переднього великогомілкового мʼязу
  • програма домашніх вправ

• на додаток до вищезазначеного, фізичний терапевт може також брати участь у втручаннях щодо взуття, гіпсування та ортезування

Хірургічний менеджмент(edit | edit source)

Хірургічні втручання, описані в літературі:

• процедура vulpius (операція на литковому м’язі)^(2)(17)
• подовження ахіллового сухожилля^(2)(17)
• відкрите подовження ахіллового сухожилля за допомогою Z-подовження або ковзної техніки⁽¹⁷⁾
• подовження литкового та камбалоподібного м’язів за Бейкером⁽¹⁷⁾

Побічні ефекти хірургічного втручання, зазначені в роботах Caserta та ін.⁽¹⁷⁾ і Van Kuijk та ін.⁽²⁾ вказували на надмірне тильне згинання гомілковостопного суглоба після подовження ахіллового сухожилля.

Ресурси(edit|edit source)

• Liesa Ritchie-Persaud’s Top Tips and Tools for Treating Toe-Walking
• Dr Cylie Williams: A Podiatrist’s Perspective on paediatric feet and gait concerns

Посилання(edit|edit source)