Вивчення клінічного випадку – Ураження периферичного нерва нижньої кінцівки в умовах катастроф і конфліктів

Назва(edit | edit source)

Відкритий, зі зміщеням, уламковий, медіальний перелом великогомілкової та малогомілкової кісток після влучання розривної снайперської кулі з відстані 200 м ⁽¹⁾

Дякуємо Humanity and Inclusion за тематичне дослідженя із польового посібника з ранньої реабілітації в умовах конфліктів та катастроф.

Анотація(edit | edit source)

Ahmed – 22-річний чоловік, який отримав відкритий, зі зміщеням, уламковий медіальний перелом великогомілової і малогомілкової кісток правої ноги після влучання розривної снайперської кулі з відстані 200 метрів. Ahmed переніс операцію з обробки рани і установки зовнішнього фіксатора великогомілкової кістки з підозрою на часткове ураження великогомілкового нерва та часткове ураження малогомілкового нерва кістки з більш серйозним пошкодженням великогомілкового нерва.

Ключові слова ( edit | edit source )

Вогнепальне поранення, розривна снайперська куля, відкритий перелом, ураження периферичного нерва, великогомілковий нерв, малогомілковий нерв.

Характеристики пацієнта( edit | edit source )

Передумови(edit | edit source)

Ahmed, 22 роки, отримав вогнепальне поранення правої нижньої кінцівки від розривної снайперської кулі з відстані близько 200 метрів. У нього відкрита рана зі зміщеним, осколковим, медіальним переломом великогомілкової і малогомілкової кісток, інформації про можливе ураження нерва чи судин немає. Ahmed поступив у відділення невідкладної допомоги де йому була надана первинна медична допомога і тимчасова іммобілізація. Початковий медичний план полягав у підтримці іммобілізації до тих пір, поки не стане можливим хірургічне очищення рани та застосування зовнішнього фіксатора.

Соціальна історія( edit | edit source )

Ahmed одружений, батько трьох дітей; його дружина зараз на сьомому місяці вагітності. Він прибув до лікарні без супроводу членів сім’ї чи друзів. Ahmed втратив роботу медичного працівника з надання першої медичної допомоги чотири місяці тому, і тепер йому була надана можливість почати працювати неповний робочий день в якості помічника лікаря через два тижні. Проживає з родиною та батьками дружини, які є літніми людьми і частково залежать від нього. Він живе в квартирі на четвертому поверсі недобудованого будинку (загальний душ на першому поверсі, пластикові листи на вікнах, без сходів і перил). Ahmed регулярно допомагає своєму шурину обробляти невеликий шматочок землі, де родина вирощує овочі, щоб підтримати своє важке економічне становище.

Результати обстеження( edit | edit source )

Об’єктивне оцінювання у відділенні невідкладної допомоги:( edit | edit source )

Ahmed лежить в ліжку без засобів пересування; перебуває у свідомості, бадьорий і згоден на обстеження. Зафіксована відкрита рана на тильній стороні правої гомілки. Також відзначаються припухлість (пальці ніг, тильна сторона і щиколотка, а також область шкіри навколо рани) і блідий колір шкіри пальців ніг. Температура пальців і тильної сторони стопи нижча, ніж на іншій нозі.

Чутливість: втрата чутливості підошви та латеральної частини стопи до легкого дотику, зниження чутливості у верхній частині стопи.

Активне згинання пальців ніг: M0, активне розгинання пальців: M2, дорсальні згиначі гомілковостопного суглобу та плантарні згиначі не можна перевірити через іммобілізацію перелому.

Діапазон пасивних рухів пальців ніг: В повному обсязі, але з болем. Діапазон рухів гомілковостопного суглоба та коліна неможливо перевірити через іммобілізацію перелому.

Біль: ВАШ ділянки травми 7/10.

Судинни: можливе ураження судин, необхідне подальше дослідження після стабілізації.

Об’єктивне оцінювання через 24 години( edit | edit source )

Після операції з очищення рани та застосування зовнішнього фіксатора великогомілкової кістки Ahmed лежить у ліжку, допоміжних засобів для пересування немає. Перебуває у свідомості, бадьорий, погоджується на оцінювання. Відзначається збільшення набряку по всій правій гомілці та блідість шкіри пальців ніг (без змін через 24 години).

Чутливість: втрата чутливості до легкого дотика на підошві, сильне відчуття поколювання в латеральній частині стопи.

Активне згинання пальців: M0, активне розгинання пальців: M2, дорсальні згиначі гомілковостопного суглобу: M2, плантарні згиначі гомілковостопного суглобу: M0, інверсія стопи: M0, еверсія стопи M2.

Судини: Пульсація судин і капілярів в нормі на обох нижніх кінцівках.

Пасивний діапазон рухів пальців ніг: в повному обсязі, але з болем.

Пасивний діапазон рухів гомілковостопного суглобу і коліна: в повному обсязі.

Біль: ВАШ ділянки пошкодження 5/10.

Сигнали тривоги: Пошкодження судин виключено після хірургічного обстеження.

Клінічний результат( edit | edit source )

22-річний пацієнт з осколковим переломом великогомілкової кістки / малогомілкової кістки з правого боку, що лікується за допомогою зовнішнього фіксатора. Підозра на часткове ураження великогомілкового нерва та потенційне часткове ураження малогомілкового нерва з більш серйозним пошкодженням великогомілкового. (Повне пошкодження нерва не підозрюється через збереження хоча б часткової чутливості).

Ураження нервів, що призводить до відсутності здатності піднімати / відштовхуватися п’ятою під час ходьби. Відсутність плантарної флексії / підошвеного згинання та інверсії стопи, що впливає на стабільність гомілковостопного суглобу, і призводить до ризику подальшої травми м’яких тканин. Допускається рух гомілковостопного суглоба при положенні зовнішнього фіксатора. Дружина та опікун зможуть допомогти у сприянні терапії та подальшим спостереженням / доглядом вдома.

Терапія(edit | edit source)

Завдання(edit | edit source)

Короткострокові завдання( edit | edit source )

• Не використовуйте електростимуляцію при наявності незагоєних переломів або штифтів
• Повідомте пацієнта про наслідки постійної втрати чутливості стопи
• Почніть нормалізувати гіперстезію (поколювання) на латеральній частині стопи і пальцях (може зайняти до восьми тижнів)
• Запобігайте обмеженню діапазона рухів в гомілковостопному суглобі та пальцях ніг, запобігайте м’язовій слабкості ноги (негайно)
• Зменшення болю та адекватний менеджмент болю
• Мати можливість самостійно ходити з двома ліктьовими милицями в приміщенні та на вулиці з навантаженням на ногу (відповідно до інструкцій після операції) принаймні 300 м протягом семи днів для безпечної виписки додому
• Мати можливість двічі на день підніматися і спускатися по сходах за допомогою ліктьових милиць для безпечної виписки додому.

Довгострокові завдання (протягом шести місяців)( edit | edit source )

• Відновлення (значне покращення) повної плантарної флексії / підошовного згинання, інверсії стопи та згинання пальців, а також нормальної чутливості.
• Повернення до самостійної ходьби без допоміжних засобів.
• Повернення до роботи в якості медичного асистента.
• Мати можливість доглядати за новонародженим, допомагати шурину в забезпеченні продуктами харчування і виконувати сімейні обов’язки.
• Повторне оцінювання травми для визначення тяжкості ураження нерва (наприклад нейропраксія або нейротмезіс).

Підхід до терапії( edit | edit source )

• Методи десенсибілізації та повторної сенсибілізації з різними матеріалами
• Пристосувати взуття (прокладку або поролон) для носіння на ураженій стопі
• Пасивні та активні вправи на збільшення обсягу рухів, включаючи вправи на зміцнення сідничних м’язів і тулуба, наприклад, вправа “місток”.
• Тренування переміщення з поступовим тренуванням безпечної ходи, що забезпечує ходьбу з п’яти на носок і перенавчання на різних поверхнях, наприклад, на нерівний поверхні, на гравії, на траві та ін., тренування на сходах.
• Вправи для стопи, наприклад, піднімання серветки пальцями ніг.

Освіта(edit | edit source)

• Пояснення термінів відновлення нейропраксії або аксонотмезісу: добрі можливості для відновлення, але не гарантовані на 100%. Повторне оцінювання симптомів через вісім тижнів дасть кращу картину кінцевого результату та ступеня ураження.
• В положенні лежачи утримуйте п’ятку на вису, підкладаючи подушку. В положенні сидячи (гомілковостопний суглоб на 90 градусів), стопа на підлозі і в м’якому взутті.
• Важливість контакту стопи з землею під час ходьби, дотримання медичних рекомендацій щодо навантаження.
• Регулярна перевірка шкіри стопи на верхній і підошовній частині, приділяючи особливу увагу п’яті
• Щодня мийте ноги в теплій чистій воді і добре висушуйте. Тримати місця штифтування сухими та чистими, стежити за ознаками інфекції (запалення, набряк, почервоніння, біль)
• Продовжувати тричі на день виконувати активні та пасивні вправи для покращення діапазону рухів та для мобілізації нервової системи відповідно до отриманих інструкцій

Результат(edit | edit source)

Після виписки (після семи днів госпіталізації) Ahmed має хорошу активну рухливість гомілковостопного суглоба в дорсальній флексії / тильному згинанні (M3+), але потребує покращення активної плантарної флексії / підошовного згинання (M1+), для чого він отримав домашню програму вправ. Він також дотримується інструкцій з щоденних вправ для пасивного діапазона рухів, щоб підтримувати рухливість гомілковостопних суглобів і пальців ніг за допомогою своєї дружини, яка пройшла відповідне навчання. Ahmed самостійно пересувається за допомогою двох милиць, але час від часу ходить босоніж, що, як йому сказали, є небезпечною звичкою. Він знає, що у нього знижена чутливість підошви, і через це він дуже вразливий до травм, особливо коли виходить в поле зі своїм шурином. Йому повідомили, що поліпшення / нормалізація чутливості і м’язової активності може зайняти багато часу, і заохочували продовжувати дотримуватися порад та домашньої програми. Він здатний самостійно та безпечно підніматися / спускатися сходами, що дозволяє йому самостійно дістатися до душу та виходити з дому (див. зображення).

Посилання (edit | edit source)