Загальний огляд остеоартриту для фахівців з реабілітації

Вступ(edit|edit source)

Остеоартрит (ОА) – поширене хронічне захворювання. Може викликати біль, зниження функцій, поганий сон, погіршення психічного здоров’я та зниження якості життя.⁽¹⁾⁽²⁾ Також пов’язаний з підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань, діабету, гіпертонії та смертності.⁽³⁾⁽⁴⁾ Консервативні стратегії менеджменту остеоартриту включають освіту, фізичні вправи та контроль ваги. У цій статті, перш ніж перейти до розгляду шляхів діагностики та менеджменту, представлено огляд остеоартриту, включаючи епідеміологію, фактори ризику та патологію.

Визначення(edit|edit source)

Міжнародне товариство з вивчення остеоартриту (OARSI) визначає остеоартрит як: “розлад, що стосується рухомих суглобів, який характеризується клітинним стресом і деградацією позаклітинного матриксу, ініційованою мікро- і макротравмами, що активує неадаптивні реакції відновлення, включаючи прозапальні шляхи вродженого імунітету. Захворювання проявляється спочатку як молекулярне порушення (аномальний метаболізм суглобової тканини), за яким слідують анатомічні та/або фізіологічні порушення (що характеризуються деградацією хряща, ремоделюванням кісткової тканини, утворенням остеофітів, запаленням суглобів і втратою нормальної функції суглобів), які можуть завершитися хворобою”.⁽⁵⁾

Ключовий момент:⁽⁶⁾

• остеоартрит традиційно описується як дегенеративне захворювання хряща, але наші знання змінилося, і тепер ми знаємо, що відбувається руйнування хряща, а також структурні зміни у всьому суглобі

Епідеміологія(edit|edit source)

За даними Глобального дослідження тягаря хвороб 2021 року, у 2020 році на остеоартрит страждали 595 мільйонів людей (тобто 7,6% населення планети).⁽⁷⁾ Ця кількість зросла на 132,2% з 1990 року. Очікується, що ці показники продовжать зростати. Прогнозується, що до 2050 року кількість випадків остеоартриту колінного суглоба збільшиться на 74,9%, остеоартриту кульшового суглоба – на 78,6%, остеоартриту кисті – на 48,6%, а інших видів остеоартриту – на 95,1%.⁽⁷⁾

Зростання поширеності пов’язують зі старінням населення, збільшенням кількості випадків ожиріння та травм суглобів.⁽⁸⁾⁽⁹⁾

Чинники ризику ( редагувати | редагувати джерело )

Відомі фактори ризику розвитку остеоартриту включають старіння, ожиріння, гостру травму, хронічне перевантаження, стать і гормональний профіль, метаболічний синдром, генетичну схильність.⁽⁸⁾ та вісь “кишечник-суглоб”.⁽¹⁰⁾ Однак остеоартрит не є “неминучим наслідком цих факторів (… і …) різні фактори ризику можуть діяти разом у патогенезі остеоартриту”.⁽⁸⁾

Старіння характеризується прогресуючою втратою тканин і зниженням функції органів, що “є найбільшим фактором ризику розвитку ОА”.⁽⁸⁾

Ожиріння вважається “найпоширенішим фактором ризику розвитку остеоартриту, якому можна запобігти “⁽¹¹⁾:

• раніше ожиріння вважалося основним фактором ризику остеоартриту колінного суглоба через його вплив на біомеханіку, але тепер зрозуміло, що воно збільшує ризик через зміну метаболізму та запалення⁽¹¹⁾
• ожиріння підвищує ризик розвитку остеоартриту в різних суглобах, включаючи кисті рук,⁽¹²⁾ кульшових, колінних, гомілковостопних суглобів та хребта⁽¹¹⁾
• ожиріння підвищує ризик розвитку остеоартриту як у чоловіків, так і у жінок, але розмір впливу більший у жінок⁽¹¹⁾

Гостра травма / пошкодження суглобів вважаються “потужними” факторами ризику розвитку остеоартриту.⁽¹⁾

Хронічне перевантаження:

• визначено різні виробничі ергономічні фактори ризику розвитку остеоартриту, включаючи силові навантаження, складні пози, повторювані рухи, вібрацію рук, стояння на колінах / присідання, підйом і сходження⁽¹³⁾
  • ці фактори ризику можуть збільшити ризик розвитку остеоартриту колінного або кульшового суглоба порівняно з відсутністю впливу
  • однак, оскільки якість доказів наразі низька, існують “обмежені докази небезпечності”
• інший систематичний огляд показав, що фізично важка робота (наприклад, будівельні роботи, кладка підлоги та цегли, рибальство, сільське господарство тощо) пов’язана з підвищеним ризиком остеоартриту колінного та кульшового суглобів, і може існувати залежність “доза-відповідь”.⁽¹⁾

Стать і гормональний фон: існують гендерні відмінності в розвитку остеоартриту у всіх суглобах (шийний відділ хребта є одним з можливих винятків),⁽¹⁾ жінки більш схильні до розвитку остеоартриту.⁽¹⁴⁾

Анатомічні фактори (деформації суглобів): форма суглоба може впливати на розвиток остеоартриту⁽¹⁰⁾ і певні варіації форми кісток / суглобів були пов’язані з остеоартритом кульшового та колінного суглобів.⁽¹⁾

Патологія остеоартриту (редагувати | редагувати джерело)

Остеоартрит – це “динамічний і складний процес, що включає запальні, механічні та метаболічні фактори, які призводять до нездатності суглобової поверхні виконувати свою функцію поглинання і розподілу механічного навантаження через суглоб, що в кінцевому підсумку призводить до руйнування суглоба”.⁽⁸⁾

Остеоартрит зазвичай характеризується:^(8)(14)

• деградація / руйнування суглобового хряща
• нерівності поверхні
• формування остеофітів
• субхондральне ремоделювання / потовщення кістки
• запалення синовіальної оболонки
• вторинне запалення навколосуглобових структур

Однак точні патологічні механізми розвитку остеоартриту досі невідомі. Вважається, що зміни в структурі всього суглоба відбуваються через взаємодію між різними тканинами в остеохондральному комплексі (наприклад, жировою тканиною, синовіальною тканиною, зв’язками, сухожиллями, м’язами),⁽⁸⁾ і з’являється все більше доказів того, що хронічне запалення низького ступеня відіграє певну роль у розвитку остеоартриту.⁽¹⁵⁾

Це “гетерогенне захворювання, яке вражає всі складові тканини суглобового органу”.⁽⁸⁾

Якщо ви хочете дізнатися більше про патологію остеоартриту, будь ласка, перегляньте наступне додаткове відео:

⁽¹⁶⁾

Клінічні особливості (редагувати | редагувати джерело)

Патологічні зміни та симптоми, спричинені остеоартритом, значно відрізняються у кожної людини.⁽⁸⁾ Але типові ознаки та симптоми, пов’язані з остеоартритом, включають:^{(8)(14)(17)(18)}

• зменшення діапазону рухів
• жорсткість
• біль
• деформація
• крепітус
• зниження мобільності та функціональні обмеження
• зниження / втрата здатності займатися “важливими видами активності”, такими як ходьба, спорт, танці тощо.
• кісткова слабкість

Діагностика(edit|edit source)

Остеоартрит можна підтвердити рентгенологічно на рентгенівському знімку. Рентгенографічні дані включають:^(8)(14)(17)

• звуження суглобового простору
• остеофіти
• субхондральний склероз
• утворення кісти
• аномалії кісткового контуру
• анкілоз

Однак рентгенівські промені можуть “недооцінювати ураження суглобової тканини при ОА, оскільки вони візуалізують лише один з компонентів захворювання, включаючи втрату хряща, що призводить до звуження суглобової щілини, та кісткові зміни, які призводять до субхондрального склерозу, кіст та утворення остеофітів. Як тільки ці зміни стають помітними на рентгенограмах, стан значно прогресує”.⁽¹⁰⁾

МРТ також використовується для оцінки та моніторингу остеоартриту.⁽¹⁹⁾ Ви можете прочитати більше про використання МРТ при остеоартриті тут: МРТ при остеоартриті: Сучасний стандарт практики та перспективи на майбутнє.

Клінічний та рентгенологічний остеоартрит (редагувати | редагувати джерело)

Остеоартрит колінного суглобу(edit | edit source)

Рентгенологічний остеоартрит колінного суглоба вимагає наявності структурних змін на рентгенівському знімку, тоді як клінічний остеоартрит колінного суглоба діагностується на основі симптомів пацієнта та клінічного обстеження.⁽²⁰⁾ Рентгенографія “є спірним питанням, оскільки структурні знахідки з’являються відносно пізно в перебігу захворювання, а симптоми не завжди пов’язані зі структурними даними”.⁽²⁰⁾

Існують різні критерії клінічної класифікації, які допомагають ідентифікувати осіб з остеоартритом, включаючи критерії Європейської ліги проти ревматизму (EULAR), Американського коледжу ревматології (ACR) та Національного інституту здоров’я та якості медичної допомоги (NICE).⁽²¹⁾ Для отримання додаткової інформації про ці критерії див. Порівняння трьох наборів клінічних критеріїв класифікації остеоартриту колінного суглоба: перехресне дослідження 13 459 пацієнтів, які отримували первинну медичну допомогу.⁽²¹⁾

Наступні клінічні критерії остеоартриту колінного суглоба базуються на рекомендаціях NICE:^(21)(22)

• вік ≥ 45 років
• біль у суглобах, пов’язаний з рухом
• не спостерігається ранкова скутість колін або є ранкова скутість колін, яка триває ≤ 30 хвилин

Остеоартрит кульшового суглоба ( редагувати | редагувати джерело )

Остеоартрит кульшового суглоба традиційно діагностується на основі рентгенологічних ознак, таких як Класифікація Келлгрена та Лоуренса, але багато настанов рекомендують не використовувати рентгенографію як діагностичний інструмент.⁽²³⁾ Наразі не існує валідованих діагностичних критеріїв раннього остеоартриту кульшового суглоба,⁽²³⁾ Американський коледж ревматології використовує наступні критерії клінічної класифікації остеоартриту кульшового суглоба:^(24)(18)

• біль у кульшовому суглобі в поєднанні з:
  • <15° внутрішньої ротації стегна
  • швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) ≤45 мм/год АБО ≤115° згинання стегна (вимірювання згинання стегна використовується, якщо ШОЕ не отримано)

Або

• біль у стегнах і..:
  • вік >50 років
  • ≥15° внутрішньої ротації стегна
  • біль при внутрішній ротації
  • ≤60 хвилин ранкової скутості

Остеоартрит хребта(редагувати | редагувати джерело)

Конкретних клінічних критеріїв для виявлення остеоартриту хребта (наприклад, біль, ранкова скутість, болючість/зменшення обсягу рухів) ще не існує, але відомий зв’язок між цими критеріями та дегенерацією міжхребцевих дисків попереку.⁽²⁵⁾

Остеоартрит кисті(редагувати | редагувати джерело)

Критерії Американського коледжу ревматології для остеоартриту кисті є наступними:⁽²⁶⁾

• біль у руці, відчуття ниття або скутість у більшості днів попереднього місяця, а також три з наступних чотирьох критеріїв:
  • збільшення щільності тканин ≥ 2 з 10 обраних суглобів кисті (10 обраних суглобів кисті включають двосторонні другий і третій дистальні міжфалангові суглоби, другий і третій проксимальні міжфалангові суглоби та перший п’ястково-зап’ястковий суглоб)
  • набряк п’ястково-фалангових суглобів у ≤ 2 суглобах
  • збільшення щільності тканин ≥2 дистальних міжфалангових суглобів
  • деформація ≥1 з 10 обраних суглобів кисті

Критерії оцінювання (редагувати | відредагувати джерело)

Існує цілий ряд критеріїв оцінювання терапії остеоартриту. Будь ласка, подивіться тут для отримання додаткової інформації.

Деформації суглобів (редагувати | редагувати джерело)

Специфічні деформації суглобів, на які слід звернути увагу:⁽¹⁴⁾

• Вузли Гебердена
• Вузли Бушара
• Вальгусна/варусная деформація

• 

  Рисунок 1. Зліва направо: колінний суглоб з нормальним вирівнюванням, варусною та вальгусною деформацією колінного суглоба.

• 

  Рисунок 2. Вузли Гебердена та Бушара.

Менеджмент остеоартриту(редагувати | редагувати джерело)

“Клінічні настанови з менеджменту ОА колінного суглоба наголошують на немедикаментозних нехірургічних стратегіях, які зосереджені на самодопомозі та варіантах, що визначаються пацієнтом, а не на пасивній терапії, що проводиться фахівцем”.⁽²⁷⁾

Загальні цілі менеджменту включають:⁽¹⁴⁾

• збереження / збільшення амплітуди рухів
• збільшення м’язової підтримки
• зменшення навантаження на суглоби
• управління болем

Медичний менеджмент може включати в себе:⁽¹⁴⁾

• ліки, включаючи протизапальні засоби⁽²²⁾
• контроль ваги
• внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів⁽²²⁾
• хірургічне втручання (тобто тотальна заміна суглоба)
  • зверніть увагу, що Американська академія ортопедичних хірургів (AAOS) “опублікувала помірковані рекомендації проти використання промивання суглобів та дебридменту для лікування симптоматичного ОА”⁽²⁸⁾

Менеджмент у фізичній терапії(редагувати | редагувати джерело)

“Клінічний вплив ФТ (фізичної терапії) на біль та обмеження функціонування при ОА кульшового або колінного суглоба є значним, тоді як пов’язані з ним витрати є низькими”.⁽⁹⁾

Основні фізіотерапевтичні втручання для кульшового та колінного суглобів включають навчання пацієнтів та терапевтичні вправи.⁽⁹⁾

Освіта пацієнтів(edit | edit source)

Теми для навчання пацієнтів можуть включати^(9)(22)

• інформація про остеоартрит
• переваги фізичних вправ і загартовування / здорового способу життя / контролю ваги (ці розмови можуть відрізнятися залежно від сфери вашої практики і можуть вимагати направлення до іншого фахівця)
• варіанти лікування, а також переваги та ризики для забезпечення інформованої згоди
• якщо планується артропластика (заміна суглоба), фізичні терапевти можуть надати інформацію про терміни реабілітації, допоміжн засоби, переваги попередньої реабілітації (тобто підтримання сили та фізичної форми до операції), післяопераційні рекомендації, обмеження способу життя та будь-які запобіжні заходи, які можуть бути необхідними

Терапевтичні вправи(редагувати | редагувати джерело)

Реабілітація за допомогою фізичних вправ повинна зосереджуватися на вправах для суглобів та загальних вправах/фізичній активності. Програми вправ повинні бути індивідуалізовані відповідно до цілей, потреб та вподобань кожної людини. У наступних розділах наведено деякі загальні поради, засновані на останніх дослідженнях щодо остеоартриту кульшового та колінного суглобів.

Остеоартрит колінного суглоба: Кокранівський огляд 2015 року розглядав будь-які програми терапевтичних вправ для осіб з остеоартритом колінного суглоба, незалежно від змісту, тривалості, частоти та інтенсивності програми вправ, і встановили, що: «будь-який тип програми вправ, що виконується регулярно та під ретельним наглядом, може покращити біль, фізичну функцію та якість життя, пов’язану з ОА колінного суглоба, в короткостроковій перспективі”.⁽²⁹⁾

Остеоартрит кульшового суглоба: Кокранівський огляд 2014 року також виявив, що будь-які “програми терапевтичних вправ можуть зменшити біль і поліпшити фізичну функцію у людей з симптоматичним ОА кульшового суглоба”.⁽³⁰⁾ Програми з включених досліджень виконувалися або самостійно, або під наглядом.⁽³¹⁾

У наступній таблиці наведено стислий опис принципів частоти, інтенсивності, часу та типу (FITT) при остеоартриті кульшового та колінного суглобів, що ґрунтуються на останніх дослідженнях. Більшість інформації адаптовано з Van Doormaal та ін. Клінічна настанова з фізичної терапії пацієнтів з остеоартритом кульшового або колінного суглоба.⁽⁹⁾

Таблиця 1. Принцип частоти, інтенсивності, часу та типу (FITT) при остеоартриті кульшового та колінного суглобів.^(9)(32)(27)

Принцип FITT	Рекомендації щодо вправ
Частота	Приділяйте щонайменше 2 дні на тиждень силовим і 5 днів аеробним вправам. Зверніть увагу, що Husted та ін. (32) виявили, що при остеоартриті колінного суглоба 2 заняття силових тренувань на тиждень дають такі ж результати за силовими показниками, як і чотири або шість занять, але два заняття краще впливають на біль і функцію (це може бути пов’язано зі збільшенням часу відновлення, пов’язаного з двома заняттями, порівняно з чотирма або шістьма).
Інтенсивність	Тренування сили м’язів: прагнути до 60-80% від одного повторного максимуму (1ПМ) або 50-60% від 1ПМ для людей, які не звикли до силових тренувань дослідження PEAK (Фізіотерапевтичні вправи та фізична активність при остеоартриті колінного суглоба) рекомендує, щоб навантаження було важким або дуже важким (27) Van Doormaal та ін.(9) рекомендують: 2-4 підходи 8-15 повторень 30-60 секунд відпочинку між підходами Аеробні тренування: прагнути до більш ніж 60% максимальної частоти серцевих скорочень (HRMax) або 40-60% для осіб, які не звикли до аеробних вправ(27) повільно нарощувати інтенсивність можна використовувати трекер активності, щоб встановити базовий рівень пацієнта і відштовхуватися від нього(27)
Тип	Прагніть до поєднання силових, аеробних і функціональних тренувань Силові вправи: націлені на великі м’язи навколо колінного і кульшового суглобів (наприклад, розгиначі колінного суглоба, абдуктори стегна, згиначі колінного суглоба) зміцнювальні вправи, які використовувалися в дослідженні PEAK для терапії остеоартриту колінного суглоба, перераховані тут повторювати з обох боків включати функціональні вправи дослідження PEAK щодо остеоартриту колінного суглоба рекомендує починати з трьох вправ (одна на чотириголовий м’яз, одна на стегно / сідницю, одна на двоголовий м’яз / сідницю), а на другому тижні збільшити до шести вправ (дві на чотириголовий м’яз, одна на стегно / сідницю, одна на двоголовий м’яз / сідницю, одна на литкові м’язи, ще одна додаткова).(27) Аеробні вправи: вправи з низьким навантаженням на суглоби (наприклад, ходьба, їзда на велосипеді, плавання, веслування, орбітрек) Функціональний тренінг: зосередитися на тих видах активності, які зазвичай викликають у пацієнта труднощі в повсякденному житті (наприклад, ходьба, сходи, перехід з положення сидячи в положення стоячи) Також можуть включатися вправи на рівновагу, координацію, нервово-м’язові вправи та вправи на діапазон рухів, якщо показано.
Час	8-12 тижнів терапії, з одним або кількома послідовними сеансами (наприклад, через 3 і 6 місяців після терапії) Заохочувати постійний самоконтроль та постійні фізичні вправи

Наступні відео містять деякі ідеї для вправ. Відео зліва присвячене остеоартриту колінного суглоба, а відео справа демонструє вправи для кульшового суглоба. Зміцнювальні вправи, які використовувалися в дослідженні PEAK при остеоартриті колінного суглоба, перераховані тут.

Ключові рекомендації щодо реабілітації за допомогою фізичних вправ:⁽⁹⁾

• включати розминку / заминку
• поступово збільшувати інтенсивність тренувань (наприклад, раз на тиждень) до максимального для пацієнта рівня
• зменшити інтенсивність наступного тренування, якщо біль у суглобах посилюється після тренування і зберігається більше 2 годин
• для пацієнтів, які не треновані або обмежені через біль/рухливість, починати з коротких сеансів (10 хвилин або менше)
• пропонувати альтернативи вправам

Інші реабілітаційні втручання (редагувати | редагувати джерело)

Можливі й інші втручання:^(14)(22)

• мануальна терапія (слід розглядати лише разом з терапевтичними вправами)⁽²²⁾)
• допоміжні засоби для мобільності (наприклад, палиці) для людей з остеоартритом нижніх кінцівок
• настанова NICE не рекомендує рутинне використання устілок, ортезів, тейпів, шин або фіксаторів, за винятком випадків, коли:⁽²²⁾
  • є ознаки нестабільності суглобів або аномального біомеханічного навантаження І
  • терапевтичні вправи не будуть ефективними або не підходять без використання допоміжних засобів або пристроїв І
  • допоміжний засіб або пристрій, ймовірно, покращить функцію/рух

Зверніть увагу, що настанови NICE не рекомендують наступні методи терапії для осіб з остеоартритом через відсутність переваг:⁽²²⁾

• акупунктура
• черезшкірна електрична стимуляція нервів (TENS)
• ультразвук
• інтервенційна терапія
• лазерна терапія
• імпульсна короткохвильова терапія
• нервово-м’язова електростимуляція (НМЕС)

Посилання(edit|edit source)