Обстеження та тести для оцінки стану стопи та гомілковостопного суглоба

Вступ(edit|edit source)

Збір анамнезу пацієнта та об’єктивне обстеження є золотим стандартом оцінки стану стопи та гомілковостопного суглоба. Метою використання спеціальних досліджень і тестів є підтвердження клінічного діагнозу.

“Ми не можемо лікувати пацієнта тільки на підставі рентгенівських знімків або тільки на підставі результатів МРТ. Ці речі повинні поєднуватися (з об’єктивною оцінкою)”. Helene Simpson

Обстеження(edit|edit source)

Рентген(edit|edit source)

Рентген допомогає дослідити кістки та м’які тканини:

• Допомагає в діагностиці розриву ахіллового сухожилля на основі наявності п’яти рентгенологічних ознак.⁽¹⁾ Бічний рентгенівський знімок гомілковостопного суглоба є надійним методом діагностики розриву ахіллового сухожилля.⁽¹⁾
• Може бути недостатньо для виявлення переломів кісточок.⁽²⁾
• Пошкодження синдесмозу часто не помічають на рентгенівських знімках.⁽²⁾
• Допомагає в діагностиці перелому гомілковостопного суглоба. Рекомендуються передньо-задня, бічна проекції та простір суглобу Проекція простору суглобу відноситься до передньо-задньої з внутрішньою ротацією на 15°. Якщо можливо, рентгенівський знімок слід робити в положенні пацієнта стоячи. Пацієнту рекомендується стояти навіть з невеликою вагою (навіть на 99 % на неушкодженій нозі). Бувають винятки, коли є очевидний вивих/відкритий перелом. Якщо перелом гомілковостопного суглоба виключено, але немає прогресу в реабілітації і пацієнт продовжує скаржитися на біль, рентгенівський знімок слід повторити через 6 тижнів, щоб виключити остеохондральне ушкодження або тріщину.
• Зміщення другого плесневого суглоба є поширеною ознакою переломів-вивихів Лісфранка. На рентгенограмі в передньо-задній проекції видно латеральне зміщення основи другої плеснової кістки та діастаз понад 2 мм між основою першої та другої плеснових кісток. Рекомендується зробити рентгенівський знімок кожної стопи в положенні з опорою на ногу, щоб можна було порівняти уражену сторону з протилежною стороною.⁽³⁾
• Викривлення заднього відділу стопи призводить до обмеження стопи та гомілковостопного суглоба. Важливою є оцінка результатів рентгенівського дослідження вирівнювання заднього відділу стопи. Для клінічних і дослідницьких цілей рекомендується використовувати довгу аксіальну проекцію заднього відділу стопи з двох сторін. ⁽⁴⁾
• Перелом сесамоподібної кістки показаний на рентгенівському знімку у вигляді нерівного простору між уламками кістки. Рівне розділення двох кісток, видиме на рентгенівському знімку, є нормальною ознакою приблизно у 10 % населення.
• Пошкодження зв’язок були підтверджені на першому діагностичному рентгенівському знімку лише у 50% пацієнтів. Ця кількість зросла до 66% пацієнтів під час повторного рентгенівського обстеження, коли діагноз був підтверджений.⁽⁵⁾

Діагностичне ультразвукове дослідження(редагувати | редагувати джерело)

Діагностичне УЗД дозволяє проводити динамічне дослідження патології стопи та гомілковостопного суглоба. Це неінвазивний, економічний і доступний інструмент, який рекомендується як метод першої лінії діагностики для виключення розриву зв’язок, тендиніту, теносиновіту, підошовної фасції, утворень м’яких тканин або невроми Мортона. ^{(6) (7)}

Діагностичне ультразвукове дослідження виявилося ефективним інструментом діагностики наступних травм стопи та гомілковостопного суглоба:

• Переломи п’ятої плеснової кістки, переломів латеральної та медіальної кісточок у пацієнтів з розтягненням зв’язок стопи та/або гомілковостопного суглоба. Примітка: чутливість для переломів човноподібної кістки низька.⁽⁸⁾
• Виключення розрив або розтягнення передньої таранно-малогомілкової зв’язки та п’ятково-малогомілкової зв’язки.^(9)(10)(11)
• Біль у гомілковостопному суглобі, пов’язаний з патологіями латеральних зв’язок, ураженням сухожиль та випотом у суглоб. Примітка: обмежене використання при підозрі на пошкодження задньої таранно-малогомілкової зв’язки.⁽¹²⁾
• Травми ахіллового сухожилля.⁽¹³⁾
• Статистично значущим для діагностики пошкодження синдесмозу є розширення вільного великогомілково-малогомілкового простору на ≥6,0 мм.⁽¹⁴⁾
• Слід розглядати як основний метод діагностики переломів стопи та гомілковостопного суглоба. ⁽¹⁵⁾

МРТ(edit|edit source)

МРТ є дослідженням вибору при хронічному болю в стопі. Виходячи з наявних досліджень, МРТ є методом, який використовується при різних захворюваннях м’яких тканин стопи та гомілковостопного суглоба завдяки своїй високій роздільній здатності та контрастності, але інтерпретація результатів є ключовим моментом у правильному діагнозі. Метод МРТ є дорогим і не завжди легкодоступним у багатьох країнах, і саме хірург-ортопед повинен скеровувати на проведення цього дослідження.

“Це фантастично, коли ти бачиш свої м’які тканини. Якщо ми шукаємо пошкодження хрящів, він чутливий, але може переоцінити ступінь пошкодження”. Helene Simpson

МРТ – це:

• Золотий стандарт діагностики розриву ахіллового сухожилля.⁽¹⁾
• Рекомендовано пацієнтам з постійним болем у стані спокою після розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба, оскільки клінічного обстеження недостатньо при підозрі на ушкодження синдесмозу.⁽¹⁶⁾
• Передопераційний вирішальний інструмент для відновлення передньої таранно-малогомілкової зв’язки у разі хронічної латеральної нестабільності гомілковостопного суглоба.^(17)(18)
• Рутинний метод обстеження зв’язок гомілковостопного суглоба у разі травми зв’язок гомілковостопного суглоба. Рекомендується проводити МРТ з навантаженням, оскільки аксіальна та коронарна проекції можуть показати повну довжину зв’язки.⁽⁵⁾
• Цінний інструмент для діагностики посттравматичного болю в гомілковостопному суглобі, оскільки має 96% точність у виявленні пошкодження сухожилля.⁽¹⁹⁾
• Перевага для оцінки сухожиль, зв’язок, нервів і фасцій, а також для розпізнавання прихованих ушкоджень кісток.⁽¹⁹⁾
• Дослідження вибору для метатарзалгії завдяки високій роздільній здатності, що демонструє анатомію сесамоподібної кістки, підошовний сесамоподібний апарат та прилеглі сухожилля згиначів, сухожилля відвідних і привідних м’язів.⁽²⁰⁾

Комп’ютерна томографія(редагувати | редагувати джерело)

При травмі стопи та гомілковостопного суглоба пропонується використовувати КТ для оцінки пасивної підсистеми. Це швидкий інструмент, який можна використовувати під час операції. Комп’ютерна томографія з навантаженням (КТ з навантаженням) дозволяє вимірювати та аналізувати положення кісток стопи та гомілковостопного суглоба, а також їх деформації.⁽²¹⁾ Рекомендації щодо використання КТ та КТ з навантаженням такі:

• Обстежити переломи в області гомілковостопного суглоба.⁽²⁾
• Оцінити синдесмотичне зменшення. Доведено, що КТ з навантаженням (WBCT) є більш надійним.⁽²²⁾
• Передбачити ушкодження синдесмозу при переломах гомілковостопного суглоба.⁽²³⁾
• Охарактеризувати вирівнювання заднього відділу стопи, щоб визначити величину зміщення, необхідну для нейтрального вирівнювання під час остеотомії п’яткової кістки.⁽²⁴⁾
• Діагностувати незначну нестабільність Лісфранка.⁽²⁵⁾

Спеціальні тести (редагувати | редагувати джерело)

Правила Оттави стопи та гомілковостопного суглоба(редагувати | відредагувати джерело)

Правило Оттави стопи та гомілковостопного суглоба визначає необхідність рентгенографії при гострих розтягненнях гомілковостопного суглоба. Це точний інструмент для виключення переломів гомілковостопного суглоба та середини стопи, але тест має деякі обмеження:

• Висока точність для перших 10 днів після травми
• Висока чутливість виявляється у пацієнтів молодше 55 років

Детальну інформацію можна знайти на сторінці Ottawa Ankle Rule.

Тест “Коліно до стіни”(редагувати | редагувати джерело)

• 

  Тест “Коліно до стіни”

  Завжди слід виконувати при оцінці травми гомілковостопного суглоба та стопи

• Забезпечує можливість для оцінки діапазону тильного згинання в гомілковостопному суглобі
• Рекомендується при обстеженні таких станів, як перепронація стопи або підошовний фасціїт
• Початкове положення для тестування: пальці ніг навпроти стіни і поступово відходять від неї. Відстань між пальцями ніг і стіною вимірюється лінійкою і записується для порівняння і майбутньої переоцінки.

⁽²⁶⁾

Детальну інформацію можна знайти на сторінці тесту “Коліно до стіни”.

Тест передньої шухляди(редагувати | редагувати джерело)

• Завжди виконується при оцінці травми гомілковостопного суглоба та стопи
• Завжди порівнюється зі “здоровою” стороною
• Під час тесту не забувайте “обіймати” п’яткову кістку, адже вона рухає таранну кістку.
• Дивіться більше тут Anterior Drawer of the Ankle

Тест на стискання(редагувати | редагувати джерело)

• Виконується для виявлення ушкоджень синдесмозу
• Намагаються відтворити больові симптоми

Детальну інформацію можна знайти на сторінці Squeeze Test.

Тест на зовнішню ротацію(редагувати | редагувати джерело)

• Виконується для виявлення ураження синдесмозу
• Намагаються відтворити механізм травми

⁽²⁷⁾

Детальну інформацію можна знайти на сторінці External Rotation Test.

Тест Коттона/Cotton Test(редагувати | редагувати джерело)

• Виконується для виявлення нестабільності синдесмозу
• Це мануальний стрес-тест
• Він визначає величину латерального зміщення таранної кістки в межах простору гомілковостопного суглоба

⁽²⁸⁾

Тест на блок Коулмена /Coleman Block Test(редагувати | редагувати джерело)

• Виконується для оцінки гнучкості заднього відділу стопи та пронації переднього відділу стопи
• Виконується з опорою латеральної передньої частини стопи на дерев’яну дощечку товщиною 2,5-4 см
• Визначається, чи п’ята інвертована через проблеми переднього відділу стопи

⁽²⁹⁾

Інші тести (редагувати | редагувати джерело)

Інші спеціальні тести включають:

• Стрес-тести на зв’язки гомілковостопного суглоба
• Тест на нахил таранної кістки
• Стрес-тест на еверсію
• Тест Сільфверскіольда/Silfverskiöld test
• Тест лебідки
• Симптом удару по гомілковостопному суглобу
• Тест на опускання човноподібної кістки / Navicular drop test

Детальну інформацію про ці тести можна знайти на відповідних сторінках з посиланнями.

Тести на рівновагу(редагувати | редагувати джерело)

BESS (Тест оцінки помилок балансу/Balance Error Scoring System) -тест(редагувати | редагувати джерело)

• Інструмент для оцінки постуральної стабільності
• Потрібні дві тестові поверхні, секундомір і таблиця для підрахунку балів

Детальну інформацію можна знайти на сторінці Balance Error Scoring System.

Тест на баланс Star Excursion (SEBT)(редагувати | редагувати джерело)

• Оцінює передні рухи
• Записуються рухи та порівнюються результати
• Використовується для демонстрації прогресу
• Тест Y-балансу є скороченою версією Star Excursion Balance Test
• Дивіться більше тут Star Excursion Balance Test

⁽³⁰⁾

Тест повернення до спорту(редагувати | редагувати джерело)

Метою проведення тесту повернення до спорту є визначення готовності людини до участі у змаганнях високого рівня.

Тест повернення до спорту:

• Допоможе визначити час для повернення до необмеженої активності.
• Зменшити ризик повторного травмування.
• Він перевіряє здатність спортсмена повернутися до спорту. У ньомуі імітується активність спортсмена. Приклад: тест на стрибки на одній нозі або на двох ногах для стрибуна в довжину з розтягнутим гомілковостопним суглобом в анамнезі. Інші приклади включають стрибок для перевірки стабільності або човниковий біг.
• Вони не стандартизовані. Немає даних на підтримку використання одного тесту в порівнянні з серією тестувань.
• Важливо використовувати широкий спектр оцінок: опитувальники для самозвіту пацієнтів та оцінку психологічних факторів, як приклад. ⁽³¹⁾
• Дивіться тут Return to Play in Sports

Критерії оцінювання результативності(редагувати | відредагувати джерело)

Травми стопи та гомілковостопного суглоба є досить поширеним явищем, і прогрес пацієнта та його задоволеність результатами перебувають у центрі уваги всіх фізичних терапевтів. Показники результатів, що використовуються на різних етапах реабілітації, допомагають відстежувати поліпшення функцій і визначати, чи є подальші обмеження, що перешкоджають поверненню пацієнта до занять спортом або повсякденної активності. Найбільш поширеними показниками результатів терапії травм стопи та гомілковостопного суглоба, що визначаються на основі самозвітів, є наступні:⁽³²⁾

• Вимірювання здатності стопи та гомілковостопного суглоба (FAAM/Foot and Ankle Ability Measure)
• Оксфордський опитувальник щодо стану гомілковостопного суглоба /Oxford Ankle Foot Questionnaire
• Індекс обмеження функціонування стопи та гомілковостопного суглоба (FADI/Foot and Ankle Disability Index)
• Опитувальник виконання завдань для нижніх кінцівок (LLTQ /Lower‐Limb Tasks Questionnaire)
• Індекс функції стопи (FFI /Foot Function Index)
• Американська академія хірургів-ортопедів (AAOS) Базова оцінка нижньої кінцівки/модуль стопи та гомілковостопного суглоба /Lower Limb Core Score/Foot and Ankle Module
• Інструмент функціональної оцінки гомілковостопного суглоба (AJFAT /Ankle Joint Functional Assessment Tool)
• Шкала VISA-A

Висновок(edit|edit source)

Будь ласка, перегляньте наступне відео, яке демонструє застосування та інтерпретацію спеціальних тестів для оцінки стану стопи та гомілковостопного суглоба:

⁽³³⁾

Посилання(edit|edit source)