Травми сухожиль згиначів

Вступ(edit|edit source)

Травми сухожиль згиначів є одними з найпоширеніших і найскладніших травм, які лікують хірурги кисті. Механізм сухожилля згинача відіграє ключову роль у функціональності кисті. Часто виникають такі ускладнення, як спайки, розриви сухожиль та інфекції. Хронічні розриви, переломи, що відбуваються одночасно, та дитячі випадки потребують спеціалізованої допомоги. ⁽¹⁾

Фізичні терапевти та ерготерапевти часто залучаються і відіграють ключову роль у післяопераційній реабілітації після відновлення сухожиль згиначів. Хороше розуміння процедур лікування, етапів загоєння, клінічно значущої анатомії та реабілітації цих ушкоджень необхідне для задовільного результату у пацієнта з ушкодженням сухожилля згинача.

У 8-хвилинному відео нижче описані основні особливості лікування та анатомії травм сухожиль згиначів.

⁽²⁾

Епідеміологія травм сухожиль згиначів(редагувати | редагувати джерело)

Частота травм сухожиль згиначів становить 33,2 травми на 100 00 людино-років.⁽³⁾ Найвищий рівень травм спостерігається у людей віком від 20 до 29 років⁽⁴⁾із середнім віком 35 років у всіх випадках.⁽³⁾ Вища травмованість спостерігається у чоловіків,^{(3)(5) (6)} а також очевидний значний зв’язок між травмою та віком.^{(3) (5)} Існує також зв’язок із соціально-економічним статусом, частіше зустрічається ця травма в осіб з нижчим соціально-економічним статусом.⁽⁷⁾ Травмованість обернено пропорційно залежить від віку, причому кількість травм зменшується зі збільшенням віку.⁽⁵⁾

Деякі дослідження показують, що травми сухожиль розгиначів трапляються частіше, ніж травми сухожиль згиначів,⁽³⁾ але інші дослідження вказують на те, що частіше уражаються сухожилля згиначів⁽⁶⁾⁽⁸⁾ У більшості випадків травмується одне сухожилля, причому ушкодження сухожилля розгинача зачіпає зону ІІІ вказівного пальця, а сухожилля згинача – зону ІІ вказівного пальця.⁽³⁾

Це поширена травма серед людей, які працюють на фізичних будівельних роботах, використовують пилки, скло або отримують металеві рвані рани.⁽³⁾⁽⁵⁾ Також часто зустрічається у людей, які працюють у сфері приготування їжі і отримують ножові поранення.⁽³⁾⁽⁵⁾ Останніми роками в засобах масової інформації з’явилася інформація про збільшення кількості травм сухожиль внаслідок поганої техніки видалення кісточок з авокадо. У дослідженнях повідомляється про зростання кількості ножових поранень руки, пов’язаних з вживанням авокадо. ⁽⁹⁾

Клінічно важлива анатомія (редагувати | редагувати джерело)

До сухожиль, які можуть бути залучені, відносяться:

• Flexor pollicis longus (Довгий згинач великого пальця)
• Flexor digitorum profundus (Глибокий згинач пальців)
• Flexor digitorum superficialis (Поверхневий згинач пальців) (згинає середній суглоб кожного пальця)
• Flexor carpi ulnaris (Ліктьовий згинач зап’ястка)
• Flexor carpi radialis (Променевий згинач зап’ястка)

На цій сторінці ми розглянемо анатомічні особливості основних м’язів і сухожиль, які беруть участь у згинанні пальців, і які найчастіше травмуються.

Згиначі пальців рук (редагувати | відредагувати джерело)

Поверхневий згинач пальців (Flexor Digitorum Superficialis / FDS)(редагувати | відредагувати джерело)

Поверхневий згинач пальців лежить у передньому відділі передпліччя. М’яз має довге прямолінійне походження, але вважається, що він починається двома головками і поділяється на 4 сухожилля.⁽¹⁰⁾

Походження:

• медіальна/плечова головка:
  • медіальний надвиросток плечової кістки, через загальний сухожилок згинача, передню частину ліктьової колатеральної зв’язки та виступ у верхній медіальній частині вінцевого відростка ліктьової кістки
• латеральне/радіальне походження головки:
  • передня коса лінія променевої кістки

М’яз до сухожиль: на півдорозі передпліччя м’яз звужується і утворює чотири окремі сухожилля, що проходять глибоко до ретинакулуму згиначів (поперечної зв’язки зап’ястка), тут вони розташовуються двома парами, щоб увійти в кисть:

• поверхневий парний перехід на середній і безіменний пальці
• глибокий парний парехід на вказівний і мізинець

Вставка:

• долонна поверхня основи середніх фаланг пальців з 2 по 5

Дія:

• згинання п’ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів 2-5 пальців
• також сприяє згинанню зап’ястя

Глибокий згинач пальців (Flexor Digitorum Profundus /FDP)(редагувати | редагувати джерело)

Глибокий згинач пальців ⁽¹⁰⁾ М’яз лежить глибоко під поверхневим згиначем пальців (FDS) на медіальній стороні передпліччя.

Походження: М’яз має дві головки/ вихідні точки:

• більша медіальна головка – виходить з медіальної сторони вінцевого відростка ліктьової кістки, верхніх трьох чвертей передньої та медіальної поверхонь ліктьової кістки, а також медіальної, середньої третини прилеглої міжкісткової перетинки
• менша латеральна головка – також виходить з апоневрозу, який прикріплює згинач ліктьового суглоба до заднього краю ліктьової кістки

М’язи до сухожиль:

• М’язове черевце ділиться на чотири окремі сухожилля в дистальному відділі передпліччя. Ці сухожилля проходять глибоко до ретинакулуму згиначів, що лежить глибоко під сухожиллями FDS у зап’ястному каналі. Потім кожне сухожилля входить у відповідну синовіальну оболонку долоні, щоб досягти відповідного пальця.

Вставка:

• основа долонної поверхні дистальних фаланг 2-5 пальців

Дія:

• згинання дистальних міжфалангових суглобів 2-5 пальців
• також сприяє згинанню проксимальних міжфалангових, п’ястно-фалангових і зап’ясткових суглобів, оскільки на своєму шляху перетинає кілька інших суглобів

Довгий згинач великого пальця (Flexor Pollicis Longus /FPL)(редагувати | відредагувати джерело)

Довгий згинач великого пальця лежить на латеральній стороні глибокого згинача пальців.⁽¹⁰⁾

Походження:

• виходить з передньої поверхні променевої кістки, між променевим виступом зверху і квадратом пронатора знизу, а також від прилеглої міжкісткової перетинки.

М’язи до сухожиль:

• волокна проходять майже до зап’ястя, перш ніж утворюється сухожилля
• сухожилля проходить під ретинакулумом згинача

Вставка:

• долонна поверхня основи дистальної фаланги великого пальця

Дія:

• згинання міжфалангового суглоба великого пальця кисті
• життєво важливий для всіх хапальних рух руки
• також згинає п’ястно-фаланговий суглоб великого пальця і променево-зап ‘ястковий суглоб

Система сухожилкових блоків кисті(редагувати | відредагувати джерело)

Система сухожилкових блоків згиначів є важливою анатомічною структурою для розуміння системи сухожиль згиначів кисті.⁽¹¹⁾ Кільцеподібні сухожилкові блоки є частиною цієї системи. Вона захищає і утримує сухожилля згиначів пальців на місці, забезпечуючи рух у суглобах пальців.⁽¹²⁾

Хрестоподібна система сухожилкових блоків є гнучкою та розбірною, що дозволяє здійснювати згинання пальців без деформації системи сухожилкових блоків.⁽¹³⁾ Це важливо пам’ятати при лікуванні людей, які перенесли відновлення сухожилля, оскільки після відновлення сухожилля пацієнти іноді можуть мати ущільнення.⁽¹³⁾ Знання анатомії та функції системи сухожилкових блоків допоможе терапевтам у клінічному мисленні щодо того, чому це відбувається.⁽¹¹⁾

Для отримання додаткової інформації про систему сухожильний блоків у кисті, прочитайте цю сторінку Фізіопедії: Сухожилкові блоки кисті

Зв’язкові тяжі сухожилків (Vincula Tendinum)(редагувати | редагувати джерело)

Сухожилля поверхневого згинача пальців забезпечують прикріплення зв’язкового тяжа сухожилків, яке несе кровоносні судини до сухожилля. Сухожилля згиначів вкриті оболонкою. Поверхневий згинач пальців і глибокий згинач пальців мають по дві зв’язкові тяжі сухожилків.⁽¹⁴⁾ Ці сухожилля погано васкуляризовані, і є деякі аваскулярні ділянки, які отримують живлення шляхом дифузії.⁽¹¹⁾

Цей механізм піддає сухожилля ризику утворення спайок. При наявності спайок сухожилля не може вільно ковзати, що призводить до обмеження діапазону рухів і функціональних можливостей.⁽¹¹⁾

Зони травмування сухожиль(редагувати | відредагувати джерело)

Важливо знати і добре розуміти різні зони сухожиль, оскільки це допоможе:

• інформувати про планування лікування
• обрати тип конструкції шини, яка потрібна пацієнту

Зони сухожиль відрізняються для розгиначів і згиначів. Для згиначів пальців зони розташовані наступним чином^(13)(15):

• Зона I – дистальний відділ поверхневого згинача пальців (FDS)
• Зона ІІ – від вставки FDS до дистальної частини сухожильного блоку А1
• Зона III – від сухожильного блоку А1 до ретинакулуму згиначів
• Зона IV – зап’ястковий канал
• Зона V – проксимальніше зап’ястного каналу

Великий палець має власну зону розподілу:

• Зона I – дистальніше міжфалангового суглоба великого пальця
• Зона II – між п’ястно-фаланговими і міжфаланговими суглобами
• Зона III – проксимальніше п’ястково-фалангової долонної згинальної складки

Механізм травми ( edit | edit source )

Травми сухожиль згиначів виникають переважно внаслідок проникаючої травми, наприклад, розривів гострими предметами (ножами, склом, промисловими механізмами). ⁽¹⁶⁾ Пацієнти часто звертаються безпосередньо до лікарні, оскільки, найімовірніше, вони зазнали значної травми.

Іншим механізмом травми є розрив, а не рвана рана, наприклад, сухожилля FDP розірвалося від місця його входження в дистальну фалангу – зазвичай це спричинено закритим механізмом травми. Зазвичай це відбувається в результаті примусового розгинання під час активного згинання. Це трапляється у спортивних іграх з м’ячем, коли палець примусово розгинається під час згинання, або коли гравець хапає футболку суперника (jersey finger/трикотажний палець), або в таких видах діяльності, як скелелазіння.⁽¹⁷⁾

Клінічні прояви (редагувати | редагувати джерело)

Залежно від області травми, симптоми можуть бути різними:

• Втрата активної сили згинання або рухливості залученого пальця (пальців)
• Біль при спробі зігнути залучений палець
• Набряк
• Підвищена чутливість

Методи діагностики (редагувати | редагувати джерело)

Клінічні тести:

• сухожилля глибокого згинача паьців (Flexor Digitorum Profundus, FDP) – пацієнт не може самостійно згинати дистальний міжфаланговий суглоб ⁽¹⁸⁾
• сухожилля поверхневого згинача пальців (FDS) – ізолюйте залучений/уражений палець і попросіть пацієнта зігнути проксимальний міжфаланговий суглоб ⁽¹⁸⁾
• сухожилля довгого згинача великого пальця – ізольоване згинання міжфалангового суглоба великого пальця⁽¹⁸⁾

Рентгенограми – може мати супутній перелом

Ультразвук – використовується для оцінки підозри на розриви⁽¹⁵⁾

МРТ

Критерії оцінювання результативності(редагувати | відредагувати джерело)

• Якість життя
• DASH
• Вимірювання гоніометром

Медичний менеджмент(редагувати | редагувати джерело)

Хірургічне відновлення(редагувати | редагувати джерело)

Хірургічне відновлення необхідне при порізах або розривах сухожиль. Коли сухожилля розривається, його кінці роз’єднуються в результаті натягу сухожилля. Іноді відстань між розрізаними або розірваними кінцями сухожилля може становити кілька сантиметрів. Хірургічне відновлення необхідне для того, щоб відновити втрачену функцію. Відновлення може бути виконане під загальним наркозом або під місцевою анестезією (ін’єкція місцевої анестезії в плече). Під час операції рану розширюють, щоб можна було знайти розірвані кінці сухожилля і скріпити їх швами. Після операції кисть і передпліччя іммобілізуються шиною, яку накладають поверх бинтів, тримаючи зап’ястя і пальці у злегка зігнутому положенні, щоб захистити місце операції.⁽¹⁹⁾

Відновлення сухожилля залежить від хірурга, і хірурги приймають рішення про найбільш підходящу техніку для конкретного відновлення сухожилля. Найпоширеніші види відновлення – методи чотири- та шестиниткових швів.

Післяопераційне загоєння сухожиль(редагувати | редагувати джерело)

Етапи загоєння сухожиль включають три фази^(20)(21):

Фаза запалення(редагувати | відредагувати джерело)

Перша фаза, яка триває з першого по сьомий день після операції. У цей час фібробласти виробляють колаген ІІІ типу, а макрофаги допомагають ініціювати загоєння та ремоделювання.

Фаза проліферації(редагувати | відредагувати джерело)

Це друга фаза, яка триває з 8-го дня до трьох тижнів після операції. У цей час відбувається моделювання тканин за допомогою великої кількості дезорганізованого колагену. У цій фазі також відбувається ангіогенез.

Фаза ремоделювання(редагування | відредагувати джерело)

Це третя фаза, яка триває приблизно до 18 місяців після операції. У цей час сили розтягування призводять до ремоделювання тканин, і колаген типу III замінюється на колаген типу I. Це відбувається більш лінійно, що створює перехресні зв’язки для зміцнення сухожилля.

Післяопераційний реабілітаційний менеджмент(редагувати | редагувати джерело)

Баланс між отриманням хорошого діапазону рухів та уникненням розриву сухожилля є добре відомою проблемою під час реабілітації сухожилля згиначів. ⁽²²⁾ Терапевти повинні володіти знаннями про анатомію сухожилля, сухожилкові блоки, зони ушкодження сухожилля та фази загоєння сухожилля, оскільки це буде основою для вибору підходу до терапії. Наприклад, зона пошкодження сухожилля буде диктувати конструкцію шини та процес лікування. Час і фаза загоєння сухожилля впливатимуть на тип реабілітаційних вправ, з яких слід починати. Наприклад, якщо пацієнта направляють на терапію на 8 або 9 день після операції, а він ще не отримував ніякої терапії, терапевт, ймовірно, не захоче починати з вправ на активну амплітуду рухів, оскільки сухожилля найслабше в період з 8 по 21 день після операції. Терапевти також повинні знати про важливість згинального механізму у функціональному використанні кисті і про те, як травма сухожилля згинача може функціонально вплинути на пацієнта.⁽¹¹⁾

Менеджмент ран і рубців(редагувати | редагувати джерело)

Після операції догляд за раною – це перший крок, який необхідно зробити. На післяопераційну рану можна накласти базову силіконову пов’язку (можна використовувати такі продукти, як Mepitel). Палець обмотується повітропроникним зручним марлевим матеріалом. Інші засоби, які можуть використовувати терапевти, включають Coban, але також прийнятною є хороша, зручна, чиста і суха пов’язка.

Для контролю набряку використовується компресійна пов’язка.

Після загоєння рани можна приступати до менеджменту рубців. На рубці можна використовувати силіконові гелеві плівки або паперові стрічки чи засоби для менеджменту рубців, такі як Fixomull. Масаж рубців можна робити під час терапевтичних сеансів і вдома, щоб запобігти утворенню спайок.⁽¹¹⁾

Освіта пацієнтів(edit | edit source)

Освіта пацієнтів має вирішальне значення в лікуванні ушкоджень сухожиль згиначів.⁽¹¹⁾ Пацієнти повинні знати про необхідні запобіжні заходи і про те, що рану потрібно тримати чистою і сухою.

Шину потрібно носити 24 години на добу, 7 днів на тиждень.

• Якщо шину потрібно зняти, пацієнта потрібно навчити безпечному положенню руки.
• При травмі згиначів пацієнт повинен тримати пальці зігнуті в кулак, а кисть в нейтральному положенні, коли шина знята.
• У такому положенні сухожилля не розтягуються і не напружуються.

Терапевтичні сеанси зазвичай проводяться двічі на тиждень протягом перших двох тижнів після операції. Після цього щотижневі сеанси до 10 тижнів після операції.

Ортези(edit|edit source)

Відновлення сухожиль FDP та FDS(редагувати | редагувати джерело)

Блокуюча шина для розгинання п’ястно-фалангового суглоба на передпліччі з нейтральним положенням зап’ястка та згинанням п’ястно-фалангового суглоба приблизно на 30°.⁽¹¹⁾

• Пошкодження I, II і III зони глибокого та/або поверхневого згиначів пальців
• Це сприяє тому, що дуга згинання активується довгими згиначами, а не внутрішніми.⁽²³⁾
• Це забезпечує диференційоване ковзання між сухожиллями FDP і FDS, оскільки в цьому положенні згинання ініціюється сухожиллям FDP.
• Якщо терапевт шинує пацієнта у більшому ступені згинання п’ястно-фалангового суглоба, згинання буде ініційоване внутрішніми, а не довгими згиначами.⁽²³⁾

Манчестерська коротка шина⁽²⁴⁾

• шина для кисті руки
• забезпечує максимальне згинання зап’ястя, блокує розгинання зап’ястя під кутом 45°
• П’ястно-фалангові суглоби – згинання на 30°
• Міжфалангові суглоби – нейтральні
• Використання Манчестерської короткої шини покращує пальцеву дугу згинання на ранній стадії. Це призводить до покращення згинання дистальних міжфалангових суглобів та диференційованого ковзання⁽²⁴⁾
• Використання цього типу шини показало кращі результати, при цьому зберігаючи цілісність відновлення.⁽²⁴⁾

Відновлення FPL(редагувати | відредагувати джерело)

Ортез на основі тильної частини передпліччя ⁽¹¹⁾

• йде до кінчика великого пальця до трьох чвертей довжини пястної кістки на тильній стороні кисті
• зап’ястя в нейтральному положенні
• великий палець злегка зігнутий до долоні в полегшену опозицію, при цьому п’ястно-фаланговий суглоб згинається приблизно на 20°, а міжфаланговий суглоб знаходиться в нейтральному положенні

Тип ортеза/шини, який буде використовуватися у пацієнта, часто призначається хірургом, і терапевти повинні обговорити відповідний вибір шини з хірургами, з якими вони працюють.

Вправи для реабілітації( edit | edit source )

Метою реабілітаційних вправ після відновлення сухожилля згиначів є^(11)(20):

• підтримувати ковзання сухожиль і сприяти диференційованому ковзанню сухожиль
• контролювати раннє накопичення колагену
• сприяти укріпленню місця відновлення
• запобігати виникненню спайок, розривів сухожиль або повторних розривів
• забезпечити пацієнтам найкращий можливий результат після операції

Після відновлення сухожиль згиначів розроблені різні протоколи для реабілітації. Ці програми зазвичай використовують комбінації активної та пасивної амплітуди рухів.

Післяопераційні відновлювальні вправи для FDS та FDP (перші 6 тижнів)(редагувати | відредагувати джерело)

Вправи на згинання з утриманням положення(редагувати | редагувати джерело)

Вправи на згинання з утриманням положення полягають у тому, що пацієнт опускає палець або пальці вниз у пасивному згинанні, а потім утримує їх в активному згинанні. Багато протоколів реабілітації сухожиль згиначів включають вправи на згинання з утриманням. Однак останні дослідження показують, що це призводить до розриву та навантаження на сухожилля, коли воно раптово активується після пасивного згинання. Кистьові терапевти відходять від цієї вправи і натомість призначають активне згинання до півкулака з активним розгинанням у тильну сторону шини.⁽¹¹⁾

Ця стаття з відкритим доступом і відеоматеріалами дає гарний огляд того, чому справжній активний рух є кращим, ніж вправи на згинання повного кулака на місці й утриманні: Післяопераційна реабілітація з відновлення сухожилля згинача: Протокол Святого Іоанна⁽²⁵⁾ Обов’язково подивіться перше відео в статті.

Активне згинання(редагувати | редагувати джерело)

Замість вправ на утримання, терапевти зараз використовують більш прогресивні протоколи і просять пацієнтів виконувати активне згинання до півкулака з активним розгинанням в тильну сторону шини. Активне згинання можна починати з першого дня після операції. Однак, якщо пацієнт звернувся до терапевта лише на 8-й день після операції і до цього часу не проходив жодної реабілітації, краще не починати активні вправи на згинання, оскільки сухожилля на цьому етапі загоєння найслабше.⁽¹¹⁾

Пасивне згинання та активне розгинання(редагувати | редагувати джерело)

• Пацієнт може виконувати пасивне згинання пальців, а потім активно розгинати пальці в тильну сторону шини.
• Щоб запобігти виникненню згинальних спайок проксимального міжфалангового суглобу, слід покласти лінійку вздовж задньої частини шини, щоб пацієнт міг активно розгинати суглоб.⁽¹¹⁾

Частота виконання вправ та запобіжні заходи(редагувати | відредагувати джерело)

• Пацієнти повинні виконувати ці вправи по 10 повторень п’ять разів на день.⁽¹¹⁾
• Пацієнти завжди виконують вправи з шиною, щоб уникнути ризику розгинання пальців і розриву сухожилля.

Післяопераційні вправи з відновлення FPL (перші 6 тижнів)(редагувати | відредагувати джерело)

• Пасивні вправи на згинання міжфалангових суглобів
• Пасивне згинання великого пальця
• Активне згинання приблизно до половини активного діапазону рухів пацієнта
• 10 повторень, 5 разів на день

Післяопераційні вправи через 6 тижнів(редагувати | відредагувати джерело)

Для всіх післяопераційних відновлень сухожиль – шини носять протягом 6 тижнів

• Після перших 6 тижнів шину знімають, щоб почати легке функціональне використання.
• Повільно збільшують та оцінюють повний активний та повний пасивний діапазон рухів пацієнта
• Зміцнення зазвичай починається приблизно через 8 тижнів після операції
• Вправи на зміцнення можуть включати такі види дій, як:
  • Стискання терапевтичного пластиліну, пластиліну Play-doh або губки в гарячій воді
  • Можна перейти до зап’ясткових обважнювачів і терабанда, якщо це доцільно, для повного зміцнення верхньої кінцівки
• Після того, як пацієнт зможе повернутися до своєї звичайної активності, зможе функціонально використовувати руку з невеликими обмеженнями, а біль буде під контролем, пацієнт може бути виписаний з домашньою програмою продовження розтягування, менеджменту рубців і зміцнювальних вправ.⁽¹¹⁾

Докази для різних типів реабілітаційних вправ(редагувати | редагувати джерело)

У нещодавньому систематичному огляді Nieduski та Powell (2019)⁽²⁹⁾ порівнювали дев’ять досліджень. Ці дослідження вивчали ранній активний рух або справжнє активне згинання на противагу ранньому пасивному згинанню або згинанню з утриманням положення, щоб визначити, який метод є найбільш прийнятним і має найбільше наукового обґрунтування. Основним показником результату був загальний активний рух.

Ранній активний рух(редагувати | редагувати джерело)

У двох дослідженнях вивчалися прогресивні протоколи, які передбачали зміну положення кисті в захисному ортезі після відновлення сухожилля згинача. Ступінь згинання п’ястково-фалангових кісток було зменшено до 30° і застосовано ортез на кисть.^(24)(25)

У дослідженні Peck та ін. (2014)⁽²⁴⁾ порівнювали мобілізацію та іммобілізацію зап’ястя і дозволяли легке використання ураженої руки в найближчий післяопераційний період. Не було виявлено суттєвої різниці між двома досліджуваними групами в загальній кількості активних рухів або розривів через 12 тижнів. Проте група з ортезом на кисть показала значне покращення у згинанні та розгинанні променево-зап’ясткового суглоба порівняно з тими учасниками, які носили шину на передпліччя.

Раннє пасивне згинання та утримання положення(редагувати | відредагувати джерело)

Загалом у чотирьох дослідженнях вивчали та порівнювали протоколи раннього пасивного згинання та утримання положення. Були отримані помірні докази того, що вправи на утримання положення призводять до значно кращого загального обсягу активних рухів через 8 тижнів порівняно з пасивними вправами на згинання. Такі результати спостерігалися лише у пацієнтів з двонитковою репарацією зони ІІ.⁽²⁹⁾

Подальші результати систематичного огляду(редагувати | редагувати джерело)

Для забезпечення міцності відновленого сухожилка, достатньої для витримування навантажень під час справжнього активного руху, необхідно застосування як мінімум чотирьохниткового шва⁽²⁹⁾

Докази помірного та високого рівня, що вправи з утриманням положення забезпечують кращі результати, ніж протоколи пасивного згинання, включаючи протоколи Кляйнерта та модифіковані протоколи Кляйнерта, у пацієнтів що мають відновлення методом від двох- до шестиниткових швів.⁽²⁹⁾

У пацієнтів старше 30 років з двонитковим відновленням – більший загальний об’єм активних рухів був досягнутий через 12 тижнів з істинно активним протоколом, ніж у тих, хто дотримувався пасивного протоколу згинання.⁽²⁹⁾

Добре сплановані дослідження втручань необхідні для підтримки руху до прогресивних протоколів зі справді активними рухами та зменшенням іммобілізації зап’ястя.⁽²⁹⁾

Червоні прапорці(edit | edit source)

Деякі тривожні сигнали, на які терапевти повинні звертати увагу при лікуванні пацієнтів з травмами сухожиль згиначів, включають розрив сухожилля, інфекцію, контрактури, рубцеві спайки і втрату чутливості.⁽¹¹⁾

Розрив

Терапевти повинні стежити за розривами, особливо під час першого курсу з шести тижнів шинування. Ознаки розриву сухожилля можуть мати специфічні прояви залежно від пошкодженого сухожилля. При розривах сухожилля FDP пацієнт може демонструвати ознаки відсутності активного згинання дистального міжфалангового суглобу при ізольованому суглобі. При розривах сухожилля FDS пацієнт може не мати активного згинання в суглобі при ізольованому проксимальному міжфаланговоум суглобі. При розривах сухожиль FPL у пацієнта може бути відсутнє ізольоване згинання в міжфаланговому суглобі. Якщо є занепокоєння щодо пацієнта, який, можливо, розірвав сухожилля, важливо негайно зв’язатися з хірургом.

Інфекція

При будь-якій операції завжди існує ризик інфікування, і якщо з’являються будь-які ознаки інфекції, важливо зв’язатися з хірургом. Ознаки інфекції, на які слід звернути увагу, включають почервоніння рани та навколо неї, наявність гною або каламутного раневого дренажу, підвищення температури навколо рани або лихоманку та неприємний запах, що виходить з рани.

Контрактури

Особливо це стосується пацієнтів, які перенесли відновлення сухожиль FDS та FDP. Якщо у пацієнта розвивається контрактура, йому іноді потрібне динамічне шинування приблизно через 8-10 тижнів після операції. Важливо, щоб пацієнти виконували вправи протягом перших 6 тижнів у дорсальній блокуючій шині та заохочували активне розгинання, особливо променево-зап’ясткового суглоба в задню частину шини, щоб запобігти контрактурам. Вона також запобігає виникненню згинальних спайок і контрактур проксимальних міжфалангових суглобів.

Рубцеві спайки

Рубцеві спайки можуть обмежити пацієнту дугу згинання та діапазон рухів у пальці при активних і пасивних рухах, а також при згинанні та розгинанні. Необхідно якомога більше масажувати рубець і домогтися того, щоб шкіра вільно зісковзувала з підшкірних сухожиль. Важливо запобігти виникненню спайок з самого початку. За наявності значних спайок і за наявності показань пацієнтам може знадобитися операція тенолізу або вивільнення сухожилля.

Втрата чутливості

Іноді пацієнти мають мінімальне пошкодження нерва на момент травми, яке не потребує хірургічного втручання, але протягом шести тижнів шинування розвиваються симптоми ушкодження нерва. Ці симптоми включають оніміння, поколювання або поколювання в ураженому пальці. Важливо обговорити ці ознаки та симптоми з хірургом, оскільки може знадобитися подальше хірургічне втручання, якщо нерв був розірваний і не піддається консервативному лікуванню.

Ключові поняття для запам’ятовування(редагувати | редагувати джерело)

Деякі ключові моменти, про які слід пам’ятати при менеджменті ушкоджень сухожиль згиначів⁽¹¹⁾:

1. Знати анатомію: це допоможе у плануванні лікування та розумінні травми пацієнта.
2. Ознайомитися з історією хвороби пацієнта: Розуміння механізму травми є життєво важливим, так само, як і знання дати операції та деталей хірургічного втручання. Подумайте, чи не була це запізніла операція і чи не було розірване сухожилля. Знання цієї інформації допоможе вам у виборі методу терапії. Якщо сухожилля пошкоджене або було проведено складне відновлення, пацієнт може не відновити повний обсяг рухів. Це важливо для формування реалістичних очікувань щодо бажаного результату як для терапевта, так і для пацієнта.
3. Спілкуйтеся з хірургом: Це важливо для розробки спільного плану лікування для пацієнтів з відновленням сухожилля згиначів. Ці пацієнти можуть мати досить складні травми, і хороша і чітка комунікація з хірургом допоможе зрозуміти необхідний протокол реабілітації, а також піде на користь пацієнту.
4. Тримайте сухожилля ковзаючими, щоб запобігти спайкам: Намагайтеся дотримуватися протоколу активного діапазону рухів, де це можливо. Намагайтеся, щоб пацієнт почав виконувати реабілітаційні вправи до 7-го дня після операції. Це допоможе запобігти утворенню рубцевої тканини та виникненню спайок.
5. Будьте уважними та звертайте увагу на тривожні сигнали: До них відносяться розриви, інфекції та можливі ускладнення.

Інші приклади реабілітаційних протоколів(редагувати | редагувати джерело)

Після оптимізації відновлення команда терапевтів спільно з хірургом розробляє план реабілітації, який захищає відновлення, але допомагає зберегти ковзання сухожилля. Рекомендації з реабілітації корисні, але клінічне обґрунтування завжди повинно бути невід’ємною частиною лікування ушкоджень сухожиль згиначів. Багато чинників впливають на рішення щодо лікування, такі як техніка відновлення, загоєння сухожилля, пасивний та активний діапазон рухів, набряк та спайки сухожилля.

Ці чинники можуть допомогти спрямувати процес реабілітації та сприяти функціональному діапазону рухів, безпечно мобілізувати відновлені сухожилля та запобігти розривам, надривам та спайкам.⁽³⁰⁾

Ось кілька прикладів протоколів реабілітації травм сухожиль згиначів:

• Brigham and Women’s Hospital. Відділення реабілітаційних послуг. Зони 2-5 Протокол відновлення сухожилля згиначів
• Післяопераційна реабілітація сухожиль згиначів: Протокол Святого Іоанна
• Відновлення сухожиль згиначів
• Манчестерський протокол
• Протоколи терапії кисті (в цьому документі описані різні протоколи, включаючи протоколи Клейнерта, модифікований протокол Клейнерта та протокол Дюрана)

Посилання(edit|edit source)