Рання реабілітація відіграє важливу роль у максимальному функціональному відновленні людей з тетраплегією після травми спинного мозку.(1) Реабілітація починається у відділенні інтенсивної терапії і продовжується в різних лікарнях та реабілітаційних відділеннях.(2) Забезпечення участі пацієнтів у прийнятті рішень під час реабілітації позитивно впливає на їхню залученість у процес терапії та навчання.(2) У цій статті описані різні реабілітаційні втручання для людей з тетраплегією з акцентом на ранніх навичках функціональної мобільності, таких як: сидіння, перевертання і переміщення з положення лежачи в положення сидячи.
Значення ретельного обстеження(edit | edit source)
Комплексне обстеження надає інформацію про (1) індивідуальні цілі терапії, (2) конкретний неврологічний рівень, (3) соціально-економічні обставини та ролі людини, а також (4) фізичні характеристики людини, супутні захворювання, порушення та функції. Якщо ви хочете дізнатися більше про проведення обстеження травми спинного мозку, будь ласка, перегляньте Керівні принципи оцінювання травми спинного мозку.
Створення реабілітаційного маршруту(edit | edit source)
Розроблення маршруту або плану реабілітації для людини з травмою спинного мозку є важливою частиною реабілітаційного процесу і має враховувати наступне:(3)
- встановлення значущих і мотиваційних цілей і можливостей, які відповідають обставинам людини
- розроблення стратегій профілактики ускладнень з боку шкіри, м’язів та суглобів за допомогою розтягувань, технік релаксації, позиціонування, лонгетування і т.д.
- Roquilly та ін. рекомендують, що “розтягування слід виконувати щонайменше 20 хвилин кожної ділянки і завершувати ортезом (лонгетою) для позиціонування в ліжку або кріслі для запобігання та корекції передбачуваних деформацій”(4)
- специфічні ускладнення, пов’язані з травмою спинного мозку, такі як постуральна гіпотензія або вегетативна дизрефлексія:
- якщо ви хочете дізнатися більше про вегетативну дизрефлексію, будь ласка, зверніться до цієї статті
- навчання пацієнтів та осіб, які здійснюють догляд за ними, щодо травми спинного мозку, можливих функціональних наслідків, ускладнень та стратегій профілактики
- ознайомлення з медичною командою та роллю кожного члена команди
Рання реабілітація для людей з повною тетраплегією С4(edit | edit source)
Рання мобілізація: забезпечити пацієнта відповідним кріслом колісним з підлокітниками, що підтримують лікті, щоб запобігти підвивиху плечових суглобів.
Клінічне значення: допомагаючи пацієнту змінювати положення, нахиляючи або відкидаючи крісло колісне, важливо не допустити, щоб лікті пацієнта зміщувалися назад, оскільки це може призвести до переднього підвивиху або імпіджменту плечового суглоба.(3)
Абдомінальний бандаж: накладіть абдомінальний бандаж перед тим, як посадити пацієнта в крісло колісне, щоб запобігти постуральній гіпотензії. Абдомінальний бандаж повинен бути досить тугим, щоб забезпечити достатню підтримку, але не викликати дискомфорту. Він не повинен обтягувати нижні ребра, а повинен бути розміщений навколо нижньої частини тулуба.(5)
Клінічне значення: використання абдомінального бандажа може поліпшити пікову швидкість видиху, зменшити задишку, збільшити гучність голосу і полегшити кашель.(6)
“Абдомінальний бандаж можна використовувати для досягнення негайного поліпшення дихальної функції, але його застосування може мати довготривалий ефект”.(5)
Зміцнення м’язів шиї: підтримуйте рухливість шиї та застосовуйте програму зміцнення м’язів шиї. Рухливість і сила м’язів шиї важливі для формування постави, використання крісла колісного, що регулюється підборіддям, допомоги під час вживання їжі, перевертання, набору тексту, балансування і переміщення, а також, до певної міри, для зменшення тиску.
Клінічне значення: ізометричне укріплення мʼязів шиї можна починати, коли пацієнт перебуває в шийному корсеті або на тракції. Після цього укріплення та мобілізація, як правило, є можливими. Завжди перевіряйте наявність протипоказів щодо шиї перед початком цих вправ.(3)
Допоміжні пристрої: використовуйте асистивні технології (AT) в реабілітаційній програмі. АТ максимізують незалежність і дозволяють контролювати безпосереднє середовище, наприклад, телевізор, комп’ютер, телефон, світло і двері. Технологія відстеження погляду і голосова активація доступні на багатьох мобільних і комп’ютерних пристроях. Використання комп’ютерних технологій надає пацієнту доступ до інформації в Інтернеті, спосіб спілкування та участь в освіті, роботі та дозвіллі.(7)
Терапевтичні втручання:(3)
- навчити пацієнта надавати допомогу під час перевертання, використовуючи протракцію та ретракцію голови, шиї та плечових суглобів
- підтримувати амплітуду рухів у плечових суглобах та плечовому поясі пацієнта, особливо у разі гіперактивності верхньої порції трапецієподібних м’язів
- відпрацьовувати тривале сидіння з опорою на руки для збільшення сили плечового суглоба
- навчити компенсаторним стратегіям розгинання ліктя з зовнішньою ротацією плеча для полегшення сидіння
- навчати релаксації, розтягуванню та розгинанню ліктьового суглоба (trick elbow extension) для запобігання контрактур та покращення функції.
Якщо ви хочете отримати більше інформації про терапевтичні втручання у разі травми спинного мозку, будь ласка, прочитайте Терапевтичні втручання у разі травми спинного мозку. Ви також можете дізнатися про трюкове розгинання ліктя (trick elbow extension) з курсу Wendy Oelofse «Менеджмент верхніх кінцівок у разі верхньої тетраплегії».
Зменшення тиску в кріслі колісному: деякі пацієнти можуть навчитися самостійно зменшувати тиск, якщо у них двоголовий мʼяз плеча і дельтоподібний м’яз принаймні на рівні 2 бали .(3)
Рання реабілітація в разі повної тетраплегії С5, С6 та С7(edit | edit source)
Підготовчий етап: якщо є період тривалого постільного режиму, починайте працювати над функціями та специфічними порушеннями:(3)
- зміцнення та підвищення витривалості м’язів шиї, рук, діафрагми та додаткових м’язів
- підтримувати та збільшувати амплітуду рухів у плечовому поясі
- навчити трюковому розгинанню ліктя (trick elbow extension) та тенодезному хвату
- використовувати адаптивне обладнання, наприклад, лонгету у вигляді боксерської рукавички, для поліпшення тенодезного хвату
- здійснювати прийом їжі «рука до рота»
- навчити пацієнта тягнутися до дзвоника щоб зменшити тиск або позиціонувати руки, просити надягти та зняти лонгету
- проведення очищення грудної клітки
Якщо ви хочете краще вивчити техніку тенодезного захвату та трюкового розгинання ліктя, будь ласка, прочитайте статтю «Менеджмент верхніх кінцівок у разі нижньої тетраплегії та синдрому центрального ураження спинного мозку».
Мобілізація в кріслі колісному:(3)
- пояснити кроки та чого очікувати під час першої мобілізації, в т.ч:
- вибір способу переміщення (підйомник чи дошка для переміщення)
- розташування підйомника або крісла колісного
- використання гальм крісла колісного
- функціональні навички, які дозволять пацієнтові стати незалежним
- обговоріть з пацієнтом можливість виникнення відчуття безпорадності, втрати рівноваги або постуральної гіпотензії
- вкажіть очікуваний час сидіння і переконайтеся, що пацієнт не залишається у кріслі колісному довше, ніж заплановано – переконайтеся, що команда знає, як допомогти пацієнту повернутися в ліжко, і поговоріть з командою, якщо ви не можете повернутися вчасно, щоб перекласти пацієнта назад у ліжко
- використовуйте правильну техніку переміщення з першого дня:
- підготуйте обладнання для переміщення
- за потреби застосовуйте абдомінальний бандаж
- посадіть пацієнта
- стежте за життєво важливими показниками протягом усієї процедури
Робота над функціональними навичками(edit | edit source)
Загальне правило: розбийте кожну дію на менші складові та працюйте над порушеннями функціонально.(3)
Тривале сидіння та захисне розгинання:(3)
Компоненти, необхідні для виконання цього завдання, передбачають силу шиї, мобільність хамстрінгу, можливість закидання рук назад і вперед, розгинання ліктя і рухливість плечових суглобів:
- розташуйтеся позаду пацієнта, а дзеркало поставте перед ним
- поступово прибирайте свою підтримку, але продовжуйте підтримувати пацієнта, щоб запобігти його падінню назад
- використовуйте наступні кроки та інструкції:
- «покладіть руки на коліна»
- «закиньте руки за спину і зафіксуйте себе»
- «штовхніть себе вперед і знову покладіть руки на коліна»
- клінічне значення: якщо пацієнт не може перебувати у положенні довгого сидіння через вкорочення хамстрінгу або напруження нервів, цю вправу можна виконати в положенні короткого сидіння
Перевертання:(3)
Компоненти, необхідні для виконання цього завдання, передбачають рухливість і силу шиї, підняття руки без згинання ліктя та розгинання плеча:
- перевертання вправо:
- почніть зі згинання лівої ноги пацієнта – терапевт може допомогти перемістити ногу вправо
- пацієнт відкидає руки вліво і вправо, щоб набрати імпульс
- потім пацієнт відкидає обидві руки в напрямку руху (тобто вправо), піднімає голову і згинає шию
- оскільки цей рух передбачає згинання шиї, видих під час перевертання допомагає у виконанні завдання
- виконувати завдання, перехрещуючи гомілковостопні суглоби пацієнта (ліву ногу над правою під час перевертання вправо) замість того, щоб згинати ногу в коліні
- нарешті, навчити виконувати цю вправу із схрещеними ногами
Переміщення у положення сидіння з положення лежачи на спині:(3)
Завдання сісти з положення лежачи на спині можна виконати двома способами, залежно від можливостей пацієнта та умов середовища.
Варіант №1: перехід з положення лежачи на спині в положення напівлежачи на ліктях (положення «reversed puppy») і використання розгинання ліктів для досягнення повного сидіння.
Варіант №2: перехід в упор лежачи на животі з упором на ліктях (положення «puppy position») і переміщення на ліктях в положення сидячи.
Компоненти, необхідні для виконання цього завдання:
- амплітуду рухів і силу мʼязів шиї
- амплітуду рухів, силу та стабільність плечового поясу
- вміння переходити в положення лежачи на животі і переносити вагу в упорі на ліктях лежачи на животі
- здатність випрямляти лікті в положенні напівлежачи
- здатність утримувати рівновагу в положенні сидячи
Варіант №1: пацієнт піднімає голову, згинає шию, відводить лікті назад і переходить на лікті. Ви можете допомогти, підклавши своє коліно або клин під спину пацієнта. Пацієнт тренується відводити лікті назад, щоб збільшити амплітуду рухів. Поступово прибирайте коліно або клин, щоб пацієнт переносив більшу вагу на плечі. Далі пацієнт переносить вагу на одне плече, спочатку випрямляє протилежну руку і сідає.
Вправи, які допомагають підготувати пацієнта до цього завдання:
- згинання шиї в положенні лежачи
- перенесення ваги в положенні напівлежачи з упором на ліктях
- утримання ваги на одному лікті та відведення іншої руки назад і в діагональній площині
- відтискання напівлежачи в упорі на ліктях
Варіант №2: пацієнт перекочується в положення на животі з упором на ліктях. Потім він переносить свою вагу на одне передпліччя і піднімає плече, щоб випрямити лікоть. Пацієнт продовжує відштовхуватися, поки не прийде до положення сидіння з випрямленими ногами (положення «довгого сидіння», long sitting position) з опорою на руки.
Вправи, які допомагають підготувати пацієнта до цього завдання:
- відтискання в положенні на животі в упорі на ліктях
- пересування вперед і назад на ліктях
- перенесення ваги в положенні лежачи на животі і в упорі на ліктях
Зменшення тиску в кріслі колісному:(3)
Спочатку пацієнт повинен попросити або спрямувати іншу особу, щоб вона допомогла йому зменшити тиск, нахиляючи вперед або з боку в бік. Рівень самостійності у виконанні розвантаження в кріслі колісному змінюється залежно від рівня ушкодження спинного мозку:
- пацієнти з пошкодженням спинного мозку на рівні С7 повинні мати можливість відштовхуватися від коліс або підлокітників
- пацієнти з пошкодженням спинного мозку на рівні С6 повинні мати можливість відштовхуватися від коліс або підлокітників після того, як вони навчаться фіксувати лікоть у розгинанні
- пацієнти з травмою спинного мозку на рівні С5 повинні мати можливість зачепитися рукою і нахилятися з боку в бік або нахилятися вперед і відштовхуватися назад
Переміщення в крісло колісне за допомогою дошки для пересування:(3)
Компоненти, необхідні для виконання цього завдання, передбачають рівновагу в положеннях довгого та короткого сидіння, хороше захисне розгинання, здатність фіксувати лікті в положенні розгинання, достатню стабільність та силу плечей, а також здатність маневрувати ногами на ліжку/кушетці та поза нею:
- почніть з переміщення ваги пацієнта в положенні довгого сидіння
- спочатку використовуйте максимальну допомогу, а потім повільно зменшуйте її обсяг, коли пацієнт опановує навички
- підкладіть під верхню частину стегна пацієнта дошку для пересування
- пацієнт зміщує свою вагу, коли ковзає по дошці для пересування
- допоможіть, поставивши ноги пацієнта на підставку для ніг, і допоможіть пересісти пацієнту в крісло колісне
- прибрати дошку для пересування
Активності у положенні стоячи:
Переваги активності стоячи полягають в менеджменті спастичністю у разі постуральної гіпотонії та допомозі пацієнту в сприйнятті реальності свого стану:(3)
- стояння можна виконувати на кушетці з нахилом або в паралельних брусах з ортезами для нижніх кінцівок для стабільності ніг
- кушетки з нахилом і паралельні бруси менше навантажують плече пацієнта, ніж рама для стояння (якщо тільки у вас немає електронної рами з підйомником), тому їх рекомендують для людей зі слабким плечовим поясом
«Шлях реабілітації людини з гострою тетраплегією багатогранний. Він вимагає індивідуального підходу, постійного навчання та зосередження на функціональних цілях для досягнення максимальної незалежності та поліпшення якості життя».(3)
- ↑ Franceschini M, Bonavita J, Cecconi L, Ferro S, Pagliacci MC; Italian SCI Study Group. Traumatic spinal cord injury in Italy 20 years later: current epidemiological trend and early predictors of rehabilitation outcome. Spinal Cord. 2020 Jul;58(7):768-777.
- ↑ 2.0 2.1 Thøgersen D, Krag MS, Johansen JS, Jørgensen A. Experiencing the unreal. Mapping patient journeys from injury towards rehabilitation for a life with tetraplegia. Soc Sci Med. 2024 Mar;344:116630.
- ↑ 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 Harding M. Early Rehabilitation for Tetraplegia Course. Plus, 2024.
- ↑ Roquilly A, Vigué B, Boutonnet M, Bouzat P, Buffenoir K, Cesareo E, Chauvin A, Court C, Cook F, de Crouy AC, Denys P, Duranteau J, Fuentes S, Gauss T, Geeraerts T, Laplace C, Martinez V, Payen JF, Perrouin-Verbe B, Rodrigues A, Tazarourte K, Prunet B, Tropiano P, Vermeersch V, Velly L, Quintard H. French recommendations for the management of patients with spinal cord injury or at risk of spinal cord injury. Anaesth Crit Care Pain Med. 2020 Apr;39(2):279-289.
- ↑ 5.0 5.1 Girdle/Abdominal Binder. Available from https://scireproject.com/evidence/respiratory-management-rehab-phase/assistive-devices-and-other-treatments/girdle-abdominal-binder/ (last access 26.9.2024)
- ↑ Lamos-Laguna KA, Chan P, Baydur A. Improving Lung Mechanics in a Tetraplegic Individual with Cervical Spinal Cord Injury: A Case Report and Review of Respiratory Physiology. CHEST 2024;166 (4): A5678
- ↑ Atkins S, Fowler Davis S. A Rapid Review Of The Acceptance And Adoption Of Computer / Digital Technology And Environmental Controls Within The Community Dwelling Spinal Cord Injured Tetraplegic Population. J Comm Med And Pub Health Rep 2021; 2(1):
