Реабілітація у разі опіків в умовах катастроф і конфліктів

Ласкаво просимо до Проекту розвитку контенту реабілітації в умовах катастроф і конфліктів. Будь ласка, не редагуйте сторінку, якщо ви не берете участь у цьому проекті, але, будь ласка, повертайтеся найближчим часом, щоб ознайомитися з новою інформацією!! Якщо ви хочете взяти участь у цьому проекті та отримати акредитацію за свій внесок, зв’яжіться з нами!

Оригінальні редактори – додайте сюди своє ім’я/імена, якщо ви є оригінальним редактором цієї сторінки. Ім’я користувача

Найбільший вкладStacy Schiurring, Naomi O’Reilly та Rishika Babburu

Вступ(edit | edit source)

Опікові травми – це складні ушкодженнями, які потребують негайного та спеціалізованого втручання. Опікові травми зазвичай вимагають тривалого процесу реабілітації для повернення до функціональної незалежності, часто з адаптацією або компенсаторним тренуванням у довгостроковій перспективі. Таким пацієнтам буде потрібна як фізична, так і психологічна підтримка протягом усього процесу реабілітації, особливо, коли травма сталася в результаті катастрофи або конфлікту.(1)

У гострому стані, реабілітація буде підтримувати медичні потреби пацієнта. Однак реабілітація відіграє важливу роль у гострому стані, щоб підготувати пацієнта як фізично, так і психічно до майбутньої терапії. Ця стаття буде зосереджена на фізичній реабілітації пацієнтів, які отримали опікові травми, але включатиме важливі міркування по догляду за ранами щодо мобільності та положення.

Реабілітація у разі опікових ушкоджень починається з першого дня травми, аж до періоду дозрівання рубця, і часто триває протягом багатьох років після травми, що особливо актуально для профілактики контрактур і у дітей, де зростання не завершено.(1)

Огляд опіків( edit | edit source )

Будь ласка, прочитайте статтю за посиланням, щоб отримати базові знання про анатомію та фізіологію шкіри. Розуміння структури шкіри є важливою частиною класифікації опіків.

Будь ласка, прочитайте статтю за посиланням, щоб дізнатися про загоєння ран. Розуміння очікуваного терміну загоєння рани та реакції організму на травму є життєво важливим для навчання пацієнтів та диференціації нормального загоєння рани від ознак та симптомів інфекції. Ця стаття також містить посилання на оцінку ран та очищення ран, для покращення розуміння цих процедур. Догляд за ранами є спеціалізованою навичкою, і її не слід виконувати без належної підготовки. Фізичні терапевти з високою підготовкою можуть спеціалізуватися на терапії ран.

Типи опіків( edit | edit source )

Опікові травми мають кілька поширених причин, але не обмежуються лише ними:

  1. Термічні опіки: вони виникають від джерел тепла, які підвищують температуру шкіри та навколишніх тканин. Це викликає загибель або обвуглювання клітин тканин. Джерелами тепла можуть бути гарячі метали, горючі рідини, пара та полум’я. Термічні опіки також можуть бути викликані впливом екстремальних холодів, таких як травма від обмороження.
  2. Радіаційні опіки: радіаційні опіки виникають внаслідок тривалого впливу ультрафіолетових променів або інших джерел випромінювання. Джерелами радіації можуть бути сонце, рентгенівські промені.
  3. Хімічні опіки: вони виникають внаслідок дії сильних кислот, луги, миючих засобів або розчинників, які контактують зі шкірою.
  4. Електричні опіки: електричні опіки виникають внаслідок дії електричного струму, змінного (AC) або постійного (DC), який вступає в контакт з тілом.

(2)

Класифікація опіків( edit | edit source )

Класифікація опіків за глибиною

Таблиця адаптована з Lathia у 2020 рік.
Глибина опіку Зруйновані тканини Зовнішній вигляд опіку Больова чутливість Час загоєння та прогноз
Поверхневий

опік 1 ступеня

зовнішній шар епідермісу
  • червоний
  • утворення пухирців зустрічається нечасто
  • незначний набряк
  • капілярне заповнення: уражена ділянка бліда від тиску та заповнення (дивіться приклад відео нижче)
болісно
  • менше 14 днів
  • тривалих рубців не очікується
Поверхневий з частковим ураженням товщини шкіри

опік 2 ступеня: поверхневий/середній

  • весь епідерміс
  • верхні шари дерми
  • деякі волосяні фолікули та потові і сальні залози зруйновані
  • червоний
  • пухирці
  • вологі підшкірні
  • набряки
  • капілярне заповнення
дуже болісно і надчутливо
  • 7 – 20 днів
  • у рідкісних випадках можуть залишатися рубці
  • зміни пігменту
Глибокий з частковим ураженням товщини шкіри

опік 2 ступеня: глибокий

  • пошкодження епідермісу та кількох дерм
  • зруйновано більшість нервових закінчень, волосяних фолікулів і потових залоз
  • змінний за кольором (крапчастий)
  • вологі або воскові сухі
  • як правило, пухирці
  • відсутність або повільне заповнення капілярів
  • форми Ешара
менш чутливий до болю через зруйновані нервові закінчення
  • принаймні 21 день загоєння, але важко визначити
  • утворення рубців
  • ризик контрактури
  • Може знадобитися трансплантація
Опік на повну товщину шкіри

опік 3 ступеня

Пошкоджені або зруйновані всі шари шкіри; може бути видно жир або кістку.
  • біла, обвуглена, суха, нееластична
  • Жодних пухирців
немає болю від втрачених шкірних больових рецепторів, АЛЕ ситуація часто болюча для пацієнта.
  • грубі рубці
  • ризик контрактури
  • без регенерації шкіри
  • потрібне висічення та трансплантація
  • тривала госпіталізація

Нижче наведено відео, в якому детальне описано класифікацію опіків та їх стадії. Воно також містить приклади появи опіків.

(3)

Далі – відео, як проводиться тест на заповнення капілярів на здоровому пальці. Зверніть увагу на блідість шкіри при знятті тиску і скільки часу потрібно, щоб колір відновився.

(4)

Оцінювання опіків( edit | edit source )

Загальна площа поверхні тіла (ЗППТ/TBSA) опіку: ділянка тіла, яка уражена опіком. Виражається у відсотках, наприклад, якщо на діаграмі зазначено 20% опіку ЗППТ (TBSA), це означатиме, що 20% загальної площі поверхні цього пацієнта було вражено опіком.

  • Для дорослих і дітей використовуються різні форми
  • Для дорослих великий опік включає 30% ЗППТ(TBSA) або більше, для дітей 20% ЗППТ(TBSA) або більше.
  • Розташування та тип опіку також впливають як на тяжкість, так і на функціональні наслідки. Наприклад: глибокі опіки на руках фіксуються як невелика ЗППТ (TBSA), але мають величезний функціональний вплив для цього пацієнта.

Двома найпоширенішими методами запису ЗППТ (TBSA) є Правило дев’ятки and Lund and Browder.(1) Приклади цих двох методів наведені нижче як посилання.

Приклад правила дев’ятки та оцінювання Lund-Browder

Невідкладна медична допомога( edit | edit source )

На етапі невідкладної допомоги у разі великих опікових травм медичне лікування включатиме:

  1. Реанімація рідиною(1)
  2. Менеджмент дихальних шляхів(1)(5)
  3. Обробка рани та/або хірургічні процедури, такі як есхаротомія чи фасціотомія(1)
  4. Менеджмент болю(5)

Реабілітація у разі опікової травми в гострому стані( edit | edit source )

Заходи безпеки при пересуванні у разі опіків у госторому стані( edit | edit source )

  • Опіки, отримані в зонах конфлікту або катастроф, часто поєднуються з травмами, такими як переломи(1), внутрішні травми або травми головного мозку та/або голови. Відповідні запобіжні заходи щодо пересування, такі як можливість перенесення ваги кінцівками, іммобілізація хребта та/або шиї, або потреби знаходження у ліжку у разі травм внутрішніх органів або кровотечі, необхідно визначити разом із медичною бригадою.
  • Якщо у опіку/рані є шрапнель, яку неможливо легко видалити через ризик подальшого пошкодження тканин, її можна залишити на місці.(1)У цих випадках зверніться до медичної бригади щодо мобілізації ураженої зони.
  • Біль буде розвиватися після хірургічного лікування(1), плануйте терапію відповідно до графіка прийому знеболюючих препаратів.

Реабілітація у гострому стані( edit | edit source )

Реабілітацію слід починати, як тільки стан здоров’я пацієнта стабілізується. Дослідження показали, що ранній початок позиціонування кінцівок, мобілізації та використання шини має позитивний результат у подальшому розвитку контрактур у пацієнтів з опіками.(6)

Реабілітація у разі опікових травм у гострому стані фокусується на:

  1. Догляд за органами дихання
  2. Лікування набряків
  3. Позиціонування, шинування та зняття тиску
  4. Рання мобілізація
  5. Вправи з поступовим збільшенням амплітуди
  6. Збереження функціональної незалежності
  7. Навчання пацієнтів та опікунів(1)

Догляд за органами дихання( edit | edit source )

Завдання фізичної терапії для респіраторної допомоги включають: підтримку дихальних шляхів, видалення секрету, поліпшення газообміну, запобігання та/або лікування ателектазута збереження екскурсії грудної клітки.(1)

Щоб отримати більш глибокі знання з цих тем, будь ласка, прочитайте більше про інгаляційну травму та фізичну терапію грудної клітки.

Лікування набряків( edit | edit source )

Набряк є нормальною реакцією на травму і важливим етапом загоєння рани. Однак надмірний набряк може негативно вплинути на загоєння ран.

Менеджмент гострого набряку включає:

  • правильне позиціювання кінцівок
  • використання дії м’язового насоса завдяки активним рухам
  • набряк обличчя вимагає від пацієнта сидіти принаймні до 45 градусів 24 години на добу
  • міцні пов’язки, які використовуються для лікування набряку, мають забезпечити виконання активних рухів у всіх суглобах

Позиціонування, шинування та зняття тиску( edit | edit source )

Правильне і коректне положення є важливим для запобігання контрактурам. Позиціювання для запобігання контрактурам слід використовувати з профілактичною метою, навіть якщо немає ознак втрати амплітуди руху при первинному оцінюванні ураженої ділянки.
Залежно від тяжкості опікової травми, для досягнення оптимальних результатів програми накладання шин і позиціювання, можливо, доведеться продовжувати протягом щонайменше шести місяців.(1)

Пацієнти з опіками, як правило, бажають прийняти зручну позу, яка, як правило, є патерном згинання. Розвиток рубцевої тканини призведе до скорочення довжини м’язів, якщо пацієнтам дозволяти зберігати ці положення протягом тривалого часу. Рубцева тканина після опіку може розвиватися швидко, протягом кількох годин.

Позиціювання проти деформації:

  • Плечі: відведені до 90 градусів, горизонтально приведені до 20 градусів, заохочують зовнішню ротацію
  • Лопатка: втягнута, опущена, супінована
  • Верхні кінцівки: нейтральна ротація, передпліччя супіновані
  • Лікті: розігнуті
  • Зап’ястя: розгинання 30-40 градусів, згинання середнього пальця 45-70 градусів, вказівний палець – розгинання, великий палець відведений і протиставлений
  • Шия: трохи витягнута, без подушки
  • Стегна: легке відведення з повним розгинанням, зовнішня ротація(1)

Кісткові орієнтири та потенційні напрямки тиску

Пацієнти з опіками мають високий ризик подальшого руйнування шкіри на ділянках підвищеного тиску. За потреби розвантажте та забезпечте належне зняття тиску. Це особливо актуально після пересадки шкіри або хірургічного клаптя, не можна натискати на ділянку після пересадки шкіри або клаптя, оскільки оклюзія кровотоку зробить нову тканину нежиттєздатною.
Шинування зазвичай показано:

  • позиціонувати кінцівки для профілактики контрактур
  • для захисту трансплантатів або хірургічних клаптів на початковій фазі загоєння

Відповідно до систематичного огляду 2020 року, «використання ортопедичних виробів слід розглядати як вибір терапії для поліпшення амплітуди руху або зменшення контрактури у дорослих, які отримали опікові травми». Це дослідження також показало, що пацієнти, які використовували шини або ін. ортопедичні вироби, пізніше, в процесі загоєння, мали меншу кількість випадків потреби в реконструктивній хірургії, що забезпечувало позитивні результати трансплантації шкіри при належному використанні ортопедичних виробів.(7)

Шини або ортопедичні вироби можна використовувати на будь-якій частині або суглобі тіла. Найчастіше вони використовуються для позиціювання рота (42%), потім шиї (12%), рук і пахвових западин (по 10%), гомілковостопних суглобів (8%), ліктя (4%) і коліна (2%). На жаль, не існує стандартизованого часу носіння шини або графіка терапії у разі опікової контрактури. Дослідження в літературі, що не стосується опіків, які оцінюють терапію контрактури кисті та пальців за допомогою динамічного шинування, рекомендують носити ортез у кінцевому діапазоні руху більше 6 годин на день, щонайменше 12 тижнів.(7)

Будь ласка, прочитайте цю статтю для більш детальної інформації про шинування у разі опіків.

Рання мобільність, фізичні вправи, функціональна незалежність( edit | edit source )

Метою ранньої мобілізації та терапевтичних втручань у разі опіку є підтримання функціональної рухливості та витривалості під час загоєння організму. Ступінь опіку буде впливати на інтенсивність терапії. Ділянки, уражені опіком, потребують обережної роботи з амплітудою рухів, рухи повинні бути повільними і плавними, щоб зменшити біль і запалення, пов’язані з ним.(1)

Наразі мало досліджень щодо ранньої мобілізації після гострих опіків, мета-аналіз 2019 року та систематичний огляд пацієнтів із травмами у відділенні інтенсивної терапії показали, що рання мобілізація зменшила час на ШВЛ, але мала подібну смертність та тривалість перебування в стаціонарі порівняно з тими пацієнтами, які не отримали ранньої мобілізації.(8)Однак у ретроспективному дослідженні 2020 року пацієнтів із травмами у відділенні інтенсивної терапії стверджується, що рання мобілізація не тільки є безпечною, можливою та ефективною стратегією для покращення функціональних результатів, але й що ті пацієнти, які отримали ранню мобілізацію, мали менше шансів померти як у відділенні реанімації, так і в лікарні.(9)Будь ласка, прочитайте цю статтю, щоб отримати більш детальну інформацію про ранню мобілізацію пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії.

Хоч необхідні подальші дослідження щодо ефективності та ризиків/користі ранньої мобілізації пацієнтів у разі опіків, дані подібних груп населення свідчать про переваги данного втручання його відсутності. Будь ласка, прочитайте цю статтю, щоб отримати більш детальну інформацію про реабілітацію у разі опіків.

Навчання(edit | edit source)

Через тривалий період загоєння та реабілітації у разі опіку, навчання пацієнтів та осіб, які доглядають за ними, має життєво важливе значення для успішної терапії опіків та реабілітації. Це навчання повинноі включати:

  • Вправи на амплітуду рухів та на розтяжку з особливою увагою до страху пацієнта перед рухами через біль
  • Причини контрактур та їх профілактика
  • Функціональна діяльність і мобільність, включаючи використання допоміжних засобів
  • Позиціювання та прийоми зняття тиску
  • Режим використання та носіння шини
  • Інфекційний контроль
  • Очікувані терміни загоєння, коли пацієнт переходить з гострої фази в підгостру і далі(1)

Червоні флаги терапії( edit | edit source )

Фахівці з реабілітації, такі як фізичні терапевти, часто мають найбільш безпосередній контакт зі своїми пацієнтами. Тому важливо спостерігати у цих пацієнтів за червоними прапорами терапії та повідомляти медичну бригаду, якщо це необхідно.

  • Гіповолемічний шок
  • Інфекція: це найчастіша причина смерті пацієнтів з опіками, які виживають після первинної травми
  • Компартмент-синдром
  • Неадекватна терапія болю(1)

Ознайомтеся з ознаками та симптомами сепсису.

Ресурси(edit | edit source)

Посилання (edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early rehabilitation in conflicts and disasters. Handicap International: London, UK. 2020.
  2. Jeschke MG, van Baar ME, Choudhry MA, Chung KK, Gibran NS, Logsetty S. Burn injury. Nature Reviews Disease Primers. 2020 Feb 13;6(1):1-25.
  3. YouTube. Burns: Clinical Estimation – Emergency Medicine | Lecturio. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=vCzPNl8EvHM (last accessed 03/03/2022)
  4. YouTube. Capillary Refill Test. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=n–wFoZFklg (last accessed 02/03/2022)
  5. 5.0 5.1 Legrand M, Barraud D, Constant I, Devauchelle P, Donat N, Fontaine M, Goffinet L, Hoffmann C, Jeanne M, Jonqueres J, Leclerc T. Management of severe thermal burns in the acute phase in adults and children. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. 2020 Apr 1;39(2):253-67.
  6. Puri V, Shrotriya R, Bachhav M. The scourge of burn contractures: Who will bell the cat?. Burns. 2019 Jun 1;45(4):791-7.
  7. 7.0 7.1 Parry IS, Schneider JC, Yelvington M, Sharp P, Serghiou M, Ryan CM, Richardson E, Pontius K, Niszczak J, McMahon M, MacDonald LE. Systematic review and expert consensus on the use of orthoses (splints and casts) with adults and children after burn injury to determine practice guidelines. Journal of Burn Care & Research. 2020 May 2;41(3):503-34.
  8. Higgins SD, Erdogan M, Coles SJ, Green RS. Early mobilization of trauma patients admitted to intensive care units: a systematic review and meta-analyses. Injury. 2019 Nov 1;50(11):1809-15.
  9. Coles SJ, Erdogan M, Higgins SD, Green RS. Impact of an early mobilization protocol on outcomes in trauma patients admitted to the intensive care unit: A retrospective pre-post study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2020 Apr 1;88(4):515-21.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси