Диференціація сідничного болю та розладів крижово-клубового суглоба

Причини болю?(edit | edit source)

Діагностика сідничного болю (Gluteal або buttock pain) ускладнена через співпадіння симптомів багатьох станів, таких як ⁽¹⁾:

• Радикулітний біль у поперековому відділі хребта
• Ущемлення сідничного нерва
• Синдром внутрішнього затульного м’язу/близнюкових мʼязів
• Синдром грушоподібного мʼяза
• Патологія чотириголового м’яза стегна / сідничо-стегнова патологія
• Проблеми в хамстрінгом
• Патологія сідничних м’язів

Диференціальна діагностика болю та дисфункції є складним завданням через складну анатомію крижово-клубового суглоба, поперекового відділу хребта та сідничної ділянки. Встановлення діагнозу ще більше ускладнюється невідповідністю результатів МРТ та візуалізації симптомам, що призводить до помилкового діагностування захворювань. Використання суб’єктивного оцінювання та спеціальних тестів може дати уявлення про симптоми, але без уточнення джерела болю⁽²⁾. До сьогодні не існує чітких рекомендацій щодо діагностики болю в сідницях⁽³⁾.

Хронізація симптомів може бути наслідком біопсихологічних факторів, але не повинна виключати патологію структур. Розвиток хронічного болю може бути наслідком катастрофізації та страху уникнення внаслідок пропущеного первинного структурного болю⁽⁴⁾. Це може сприяти труднощам у визначенні причини дисфункції та болю.

Структурна анатомія(edit | edit source)

Крижово-клубовий суглоб – це суглобове з’єднання між хребтом і тазом.⁽⁵⁾ Це великий діартродіальний суглоб (diarthrodial joint), ⁽⁶⁾ що складається з крижової кістки (os sacrum) і кульшових кісток (оs coxae) з обох боків. Кожна кульшова кістка утворюється внаслідок зрощення трьох кісток таза: клубової, сідничої та лобкової.⁽⁵⁾

Крижово-клубовий суглоб виконує різні функції:

• Передача навантаження між хребтом і нижніми кінцівками
• Поглинання ударів
• Перетворення обертального моменту від нижніх кінцівок до решти тіла⁽⁷⁾

В цій ділянці розташовані задні гілки крижового нерва (dorsal sacral nerve), клубово-поперекова зв’язка (iliolumbar ligament), задні крижові зв’язки (dorsal sacral ligament), фасція м’яза-випрямляча хребта (erector spinae fascia), яка є частиною грудо-поперекової фасції (thoracolumbar fascia), що ускладнює пальпацію специфічних структур⁽⁴⁾.

Підсідничний простір: розташований між середнім і глибоким шарами апоневрозу сідничного мʼяза. Містить⁽¹⁾:

• Верхній/Нижній сідничі нерви
• Кровоносні судини
• Сідничу кістку
• Крижово-клубові/ крижово-остьова зв’язки
• Сідничий нерв
• Грушоподібний м’яз

Грушоподібний м’яз іннервується гілками спинномозкових нервів L5, S1 і S2.

Сідничий нерв має складні взаємозв’язки з грушоподібним м’язом, проходячи над, під і крізь м’яз до і після його поділу⁽¹⁾.

⁽⁸⁾

Диференціальна діагностика (редагувати | редагувати джерело)

Виключення поперекового відділу хребта(edit | edit source)

Біль у сідницях може бути спричинений іррадіацією болю з поперекового відділу хребта у відповідний дерматом⁽³⁾. Дослідження, ⁽⁹⁾ проведене Eubanks, показало значне полегшення болю в сідницях після проведення блокади фасеткового суглоба.

Червоні прапорці – це серйозні патології, які потребують негайної уваги під час першого звернення.

Спондилоартропатії та інші запальні захворювання на рівні поперекового відділу хребта можуть бути причиною болю в сідницях. Пацієнти з анкілозуючим спондилоартритом або синдромом Рейтера можуть мати запальні захворювання кишківника, такі як дивертикуліт або хвороба Крона, тривалу сильну ранкову скутість, двосторонні ентезопатії, такі як тендинопатія ахіллового сухожилля або підошовний фасціїт⁽⁴⁾.

Гінекологічні проблеми, потенційні інфекційні захворювання, можливі злоякісні новоутворення та пацієнти, які не реагують на заходи фізичної терапії, можуть свідчити про наявність серйозних патологій⁽⁴⁾.

Ця таблиця адаптована з дослідження Zibis ⁽¹⁰⁾ про особливості та фізичне обстеження болю в нижній частині спини:

Ознаки	Фізичне обстеження
Біль у попереку Біль може іррадіювати в ногу Біль має характер електричного імпульсу Сидіння, стояння, зміна положення тіла, кашель або чхання можуть посилювати біль	Тест Ласега (або тест з підняттям прямої ноги)(11) Зворотний симптом Ласега (або тест з перехресним підняттям прямої ноги) Тест на розтягнення стегнового нерва Проба з нахилом (Slump test) Симптом тятиви (Bowstring sign) Тест Тренделенбурга (Trendelenburg test) (радикулопатія L5) Порушення чутливості Рухові порушення Зміна рефлексів

Виключення крижово-клубового суглоба(edit | edit source)

Крижово-клубову дисфункцію визначають як БУДЬ-ЯКИЙ біль в ділянці крижово-клубових суглобів або оточуючих міофасціальних, нервах чи нервових структурах, сполучних тканинах та зв’язках. Відомо, що біль у попереку зустрічається у 13%-48% людей, частіше у жінок⁽¹²⁾.

Наступні структури можуть спричиняти біль у задній частині кульшового суглоба⁽⁴⁾:

• Грудо-поперекова фасція (Thoracolumbar fascia)
• Крижово-клубовий суглоб (Sacroiliac joint)
• Великий сідничний м’яз
• Малий сідничний м’яз
• Грушоподібний мʼяз
• Зовнішній затульний мʼяз і внутрішній затульний мʼяз
• Верхній близнюковий мʼяз та нижній близнюковий мʼяз
• Сідничо-сіднична сумка (Ischio-gluteal bursa)
• Зв’язки, такі як довга задня зв’язка, крижово-горбова зв’язка, крижово-остьова зв’язка

Біль у крижово-клубовому суглобі може починатися поступово або раптово. Поступовий біль може бути наслідком дезадаптивних положень, серонегативних спондилоартропатій, остеоартриту, болю, зумовленого вагітністю. Раптовий приступ розвивається внаслідок різкого руху, навантаження або травми, наприклад, пропущеної сходинки або одностороннього навантаження зі скручуванням, яке може супроводжуватися характерним хрускотом.

Біль у крижово-клубовому суглобі характеризується труднощами з стоянням, ходьбою, підйомом сходами, присіданням, виходом з автомобіля, поворотами в ліжку, що призводить до порушення сну. Психосоціальні фактори можуть впливати на прояви та симптоми. Біль може іррадіювати в лобковий симфіз, пах, куприк і задню поверхню стегна⁽⁴⁾.

Інші супутні симптоми: дисфункція тазових органів, наприклад, нетримання сечі, пролапс або закреп і сексуальна дисфункція, також може бути пов’язана з респіраторним дистрессом, наприклад, порушенням дихання⁽¹³⁾.

Ця таблиця адаптована з дослідження Zibis, ⁽¹⁰⁾ присвяченого особливостям та фізичному обстеженню дисфункції крижово-клубового суглоба:

Ознаки	Фізичне обстеження
Біль може посилюватися під час ходьби з гори Біль може посилюватися під час використання тугого ременя	Крижово-клубовий тест дистракції (Sacroiliac distraction test)(14) Тест на компресію крижово-клубового суглоба, Маневр Генслена (Sacroiliac compression test Gaenslen’s manoeuver) Тест FABER (біль у сідницях)(15) Тест з поштовхом стегна (Thigh thrust test) (15)

Спеціальні тести

Окремі тести мають низьку надійність у діагностиці дисфункції крижово-клубового суглоба⁽¹⁶⁾. Натомість рекомендується використовувати кластер або групу тестів. Використання спеціальних тестів є корисним клінічним інструментом, але не достатньо надійним. Дослідження Dreyfuss та ін. виявило позитивні результати провокаційних тестів на крижово-клубовий суглоб у безсимптомних пацієнтів⁽¹⁷⁾.

Тест Марш/Сторка (March/Stork test) – це тест на перенесення навантаження, який показує здатність тазового поясу переносити навантаження під час піднімання протилежної ноги, проте позитивний результат тесту не показує, де саме (на якому рівні) відбувається порушення перенесення навантаження⁽⁴⁾.

Активне піднімання прямої ноги (Active straight leg raise) та комбінований тест Ласлетта (Laslett’s composite tests) є валідними, але не специфічними, і на них не можна опиратися у визначенні причини болю.

Тест присідання на одній нозі, тест ковзання стегнової кістки. пасивні допоміжні тести не підтверджені, але можуть допомогти порівняти двосторонню рухливість суглоба

Компресія тазового суглоба за допомогою крижово-клубового поясу може бути дуже корисною для контролю та збільшення сили закриття попереково-тазової ділянки⁽⁴⁾.

Ribeiro та ін. ⁽¹⁸⁾ виявили, що з 15 мануальних клінічних тестів для оцінювання рухливості крижово-клубового суглоба лише тест на згинання у положенні сидячи (sitting flexion test) отримав хорошу та статистично значущу внутрішню узгодженість між обстежуваними особами.

⁽¹⁹⁾

Візуалізація

Візуалізація не може бути використана для діагностики крижово-клубової дисфункції, але застосовується для диференціальної діагностики інфекцій, метаболічних порушень, переломів та пухлин⁽²⁰⁾.

Інфільтрація крижово-клубового суглоба (Sacroiliac Joint Infiltration) може полегшити симптоми при введенні анестетика, але не диференціювати патологічну структуру⁽⁴⁾.

Виключення глибокої сідничної патології(edit | edit source)

Тендинопатія сідничних м’язів характеризується хронічним, періодичним болем над сідницею та бічною поверхнею стегна⁽¹⁰⁾.

Симптоми виникають головним чином у нижній сідничній ділянці між сідничим горбом (tuber ischialicum) і навколишніми структурами та іррадіюють у задню частину великого вертлюга (greater trochanter)⁽⁴⁾.

Біль, що виникає на рівні малого вертлюга, можливо, свідчить про сідничо-стегновий імпіджмент.

Окрім тендинопатії середнього або малого сідничних мʼязів⁽²¹⁾, визначення больового синдрому великого вертлюга тепер розширено і охоплює ділянку прикріплення близнюкових та затульних мʼязів. ⁽⁴⁾

У пацієнтів з тендинопатією сідничних мʼязів спостерігаються порушення сну, труднощі з фізичною активністю та погіршенням якості життя⁽²²⁾. Тендинопатія сідничного мʼяза часто зустрічається у жінок в менопаузі або пременопаузі, тому важливо виключити гінекологічну патологію⁽²³⁾.

Біль може іррадіювати в пах, куприк, передню частину стегна, бічну частину стегна навколо крижово-клубового суглоба, сідницю і аж до проксимального відділу великогомілкової кістки,⁽¹⁰⁾ що ускладнює диференціацію з порушеннями у крижово-клубовому суглобі.

Ця таблиця адаптована з дослідження Zibis,⁽¹⁰⁾ присвяченого ознакам та фізичному обстеженню тендинопатії сідничних м’язів:

Ознаки	Фізичне обстеження
Проксимальний біль у стегні може іррадіювати в коліно Неможливість спати на ураженому боці Біль у стегні під час піднімання з положення сидячи Біль у стегні під час піднімання сходами	Біль під час згинання та відведення стегна з опором Симптом підстрибування (Jump sign) (коли пальпація великого вертлюга змушує пацієнта ледь не зіскочити з ліжка)

Виключення синдрому грушоподібного мʼяза(edit | edit source)

Діагноз синдрому грушоподібного мʼяза ґрунтується виключно на клінічних симптомах і часто не діагностується.⁽²⁴⁾ Защемлення сідничого нерва відбувається здебільшого в глибокому сідничному просторі та навколо грушоподібного м’яза, ніж на рівні поперекового відділу хребта⁽⁴⁾.

Ця таблиця адаптована з дослідження Zibis, ⁽¹⁰⁾ присвяченого ознакам та фізикальному обстеженню синдрому піріформіса:

Ознаки	Фізичне обстеження
Дифузний біль у сідниці або задній поверхні стегна Іноді іррадіюючий, схожий на ішіас біль Біль під час сидіння	Тест на активне напруження грушоподібного мʼяза(25) Тест на розтягнення грушоподібного мʼяза у положенні сидячи (Seated piriformis stretch test) Тест FAIR Маневр Бітті (Beatty manoeuvre) Симптом грушоподібного мʼяза Симптом Фрейберга (Freiberg sign) Симптом Pace (Pace sign)

Ресурси(edit|edit source)

Клінічний випадок: Диференціальна діагностика глибокого сідничного болю у бігунки із ураженням таза.

Подкаст: Біль у бічній поверхні кульшового суглоба з доктором Alison Grimaldi

Інфографіка – Глибокий сідничний синдром з Benoy Mathew

Як оцінити та лікувати біль у задній поверхні кульшового суглоба та сідничній ділянці з Benoy Mathew

Посилання(edit|edit source)