Синдром глибокого сідничного болю

Вступ(edit|edit source)

Глибока ділянка сідниць має складну анатомію і недостатньо вивчена в літературі⁽¹⁾.

Біль у глибоких ділянках сідниць може виникати внаслідок компресії, запалення або травми однієї або декількох структур у цій зоні.⁽²⁾ Симптоми болю та дисфункції в цій ділянці можуть бути проявами різних захворювань, зокрема дисфункції крижово-клубового з’єднання, тендинопатії сідничних м’язів, радикулопатії поперекового відділу хребта та синдрому грушоподібного мʼяза. В останніх дослідженнях вивчається участь різних структур у розвитку симптомів.⁽³⁾

Синдром сідничного болю, ССБ (Gluteal Pain Syndrome, DGS) визначається як біль або оніміння сідниці⁽⁴⁾, стегна або задньої поверхні стегна з іррадіацією або корінцевим болем у ділянці сідничого нерва (Sciatic nerve)⁽⁵⁾. Для цього стану характерне⁽⁶⁾:

1. Недискогенне походження
2. Порушення сідничого нерва
3. Ущемлення нерва в глибокій сідничній ділянці. Найпоширенішими місцями защемлення є: грушоподібний м’яз (67,8%), сідничий отвір (6%), сідничий канал (ischial tunnel) (4,7%)⁽⁷⁾

Синдром сідничного болю – це сукупність різних станів зі схожими симптомами, що пересікаються між собою.⁽³⁾

Симптоми синдрому сідничного болю⁽⁵⁾:

• Біль у сідницях і часто в задній частині великого вертлюга
• Двосторонній, але зазвичай односторонній характер симптомів
• Біль у разі тривалого сидіння (понад 20-30 хвилин)
• Біль під час кроку в точці кінцевого розгинання
• Пацієнти можуть кульгати під час ходьби
• Порушення неврологічної чутливості
• Сильний нічний біль з порушенням сну

Анатомія(edit|edit source)

Глибокий сідничний простір має унікальну анатомію. Розуміння її границь та розташування допомагає клініцистам поліпшити навички пальпації, а також діагностувати симптоми та стан пацієнта.

Глибокий сідничний простір обмежений:

• Позаду: великим сідничним м’язом
• Попереду: задньою частиногю кульшової западини, капсулою кульшового суглоба та проксимальним відділом стегнової кістки
• Латерально: латеральною губою шорсткої лінії (linea aspera) та сідничою горбистістю (gluteal tuberosity)
• Медіально: крижово-горбовою зв’язкою (sacrotuberous ligament) та серпоподібною фасцією (falciform fascia)
• Зверху – нижнім краєм сідничої вирізки
• Знизу – проксимальним початком хамстрінгу на сідничій горбистості⁽⁸⁾

Глибока шістка (deep six) – це важливі структури, які лежать під великими та середніми сідничними м’язами. Глибока шістка – це грушоподібний м’яз, верхній близнюковий м’яз,, внутрішній затульний м’яз,, зовнішній затульний м’яз,,⁽⁹⁾ нижній близнюковий м’яз та чотириголовий м’яз стегна⁽¹⁰⁾. Найлегше пальпуються грушоподібний м’яз та чотириголовий м’яз стегна⁽⁵⁾.

Сідничий нерв лежить над затульним і комплексом близнюкових мʼязів,⁽¹¹⁾ потім він проходить латерально від сідничої горбистості, де прикріплюється двоголовий мʼяз стегна. З медіального боку він обмежений сідничою горбистістю, а з латерального боку – малим вертлюгом стегнової кістки.

Сідничий нерв може затискатися під грушоподібним м’язом ⁽¹²⁾

Кінематика нерва є вирішальним аспектом патофізіології защемлення⁽⁸⁾. Сідничий нерв ковзає по задньому краю великого вертлюга, коли стегно рухається в напрямку глибокого згинання, відведення та зовнішньої ротації. Крім того, в стані повного згинання, відведення та зовнішньої ротації, напівперетинчастий м’яз та задній край великого вертлюга можуть контактувати⁽⁵⁾ Коли коліно згинається, нерв рухається задньолатерально, а коли коліно розгинається, нерв просувається вглиб каналу⁽¹³⁾

Защемлення соромітного нерва(edit | edit source)

Крижово-горбова зв’язка (Sacrotuberous Ligament) починається від сідничої горбистості і прикріплюється до крижової і куприкової кісток, тоді як крижово-остьова зв’язка (Sacrospinous Ligament) лежить під кутом 90 градусів до неї, глибоко під крижово-горбовою зв’язкою і прикріплюється до сідничої ості (Ischial Spine). Товщина цих зв’язок може спричинити защемлення соромітного нерва, яке часто називають синдромом каналу Алькока або синдромом велосипедиста⁽⁵⁾. Цей синдром защемлення є досить маловідомим і часто помилково приймається за інші порушення тазового дна.⁽¹⁴⁾

Окрім болю в сідницях, симптоми невралгії соромітного нерва охоплюють сексуальну дисфункцію, біль у прямій кишці, нетримання калу та нетримання сечі. Ущемлення соромітного нерва може суттєво вплинути на якість життя.

Ущемлення може бути спровоковане тривалим сидінням, особливо на велосипеді, або нещодавньою зміною велосипедного сідла. Зазвичай симптоми можуть посилюватися під час сидіння, однак, як повідомляється, сидіння на унітазі полегшує біль через зняття тиску з нерва.

Сідничо-стегновий імпіджмент(edit | edit source)

Після операцій на кульшовому суглобі, особливо після тотального ендопротезування, деякі пацієнти скаржаться на біль у задній частині ноги та глибокий біль у сідниці, особливо під час розгинання та приведення стегна⁽⁵⁾. Сідничо-стегновий біль є рідкісною причиною болю в стегні, вперше описаною у трьох пацієнтів після тотального ендопротезування кульшового суглоба та проксимальної остеотомії стегнової кістки⁽¹⁵⁾

Сідничо-стегновий простір – це невеликий простір, обмежений сідничим бугром і малим вертлюгом. Щільність/товщина квадратного м’яза стегна⁽¹⁶⁾ або запалення, наприклад, бурсит, можуть спричинити звуження та імпіджмент ноцицептивних структур у цій ділянці. Дослідження пов’язало симптоми зі зменшеною відстанню між кістковими краями сідничої та стегнової кісток, виміряною за допомогою аксіальної магнітно-резонансної томографії (МРТ)⁽¹⁷⁾

Рисунок: квадратний м’яз стегна

Симптоми:

• Глибокий біль у сідниці, який часто описують як глибокий біль, іноді іррадіює у коліно
• Під час бігу короткі кроки часто даються легше, ніж довгі. Це пов’язано зі звуженням сідничо-стегнового простору під час розгинання стегна та приведення, яке збільшується зі збільшенням довжини кроку
• Фасетковий біль на рівні L3-4 або L4-5 можна сплутати з первинною поперековою проблемою. Біль у спині може бути пов’язаний з обмеженням розгинання стегна
• Біль у разі сідничо-стегнового імпіджменту посилюється під час розгинання та відведення стегна в кінцевій амплітуді
• Біль під час пальпації сідничої кістки під час пасивних провокаційних рухів ⁽¹⁸⁾
• Відчуття хрускоту, клацання або блокування кульшового суглоба під час тривалої ходьби, спричинене тим, що малий вертлюг з силою минає сідничу кістку

Результати фізикального обстеження не є переконливими для встановлення діагнозу сідничо-стегнового імпіджменту. Поєднання пасивного розгинання, приведення та зовнішньої ротації стегна використовується для провокування симптомів⁽¹⁹⁾.

Тест з довгим кроком (long stride walking test) (ходьба великими кроками) має 92% чутливості та 82% специфічності ⁽²⁰⁾

⁽²¹⁾

Тендинопатія хамстрінгу(edit | edit source)

Точка кріплення хамстрінгу (Hamstring) знаходиться на сідничому горбі, дуже близько до сідничого нерва. Проксимальна тендинопатія хамстрінгу поширена серед бігунів на довгі дистанції та спортсменів, які виконують вправи у сагітальній площині (наприклад, спринт, бар’єрний біг) або вправи зі зміною напрямку руху, такі як ведення у футболі та хокеї ⁽²²⁾

Ознаки та симптоми⁽⁵⁾:

• Повторювані згинальні навантаження в анамнезі. Під час згинальних рухів, таких як станова тяга та інші вправи із згинанням, проксимальна частина хамстрінгу створює навантаження на сідничий горб
• Глибокий, локалізований біль в ділянці сідничого горба
• Біль посилюється під час сидіння, керування автомобілем, підняття ящиків та бігу в гору. Це пов’язано з силою зсуву між кріпленням хамстрінгу та сідничим горбом у разі значного згинання стегна. Під час бігу пік сили припадає на пізню фазу маху, а другий пік – на ранню.
• Позитивний тест піднімання прямої ноги
• Позитивні тест з нахилом (slump test) та нейродинамічний тест, які вказують на тиск на сідничий нерв, але не виключають тендинопатію хамстрінгу
• Ущільнення, що пальпується навколо сідничого горба латерально від сідничої кістки

Рівень болю повинен зростати під час проведення тестів з навантаженням⁽²²⁾:

• Перехід від «містка» з опорою на одну ногу та зігнутим коліном іншої (single-leg bent-knee bridge) до «містка» з довгим важелем (long-leg bridge) та вправи «арабески» (arabesque bridge) відбувається наступним чином:

«Місток» на одній нозі з довгим важелем (Single Leg Long Lever Bridge):

• Станова тяга на одній нозі (Single-leg deadlift)

• Три пасивні тести на розтягування (розтягування із зігнутим коліном, модифіковане розтягування із зігнутим коліном та тест Пуранена-Орава (Puranen-Orava)) мають помірну та високу валідність, а також високу чутливість та специфічність для діагностики проксимальної тендинопатії хамстрінгу:

⁽²³⁾

⁽²⁴⁾

⁽²⁵⁾

Обстеження(edit|edit source)

Насамперед слід виключити патологію поперекового відділу хребта. Фізикальне обстеження передбачає пальпацію, дослідження тазового поясу та крижово-клубового зʼєднання, такі тести, як тест Марш/Жілле (March/Gillet test) та тест активного піднімання прямої ноги.

Пацієнти з защемленням сідничого нерва часто мають в анамнезі попередні травми, біль під час сидіння, корінцевий біль у нозі та парестезії⁽²⁶⁾

Позитивний тест Маршала або тест активного піднімання прямої ноги вказує на поганий руховий контроль і неможливість перенесення навантаження, але жоден з них не диференціює патологічну структуру⁽⁵⁾.

⁽²⁷⁾

Для виключення остеоартрозу кульшового суглоба використовують тести загальної амплітуди руху (total arc of motion) та тест FADIR. Негативний результат за FADIR може виключити внутрішньосуглобову патологію, таку як пошкодження губи кульшової западини або остеоартроз кульшового суглоба⁽⁵⁾.

⁽²⁸⁾

Позитивний тест FABER провокує симптоми сідничого нерва, коли нерв ковзає через задній край великого вертлюга в цьому положенні ⁽⁵⁾. Під час застосування того самого тесту, біль у великому вертлюзі може бути спричинений сідничною тендинопатією. Якщо пацієнт відчуває біль в глибині сідниці, це, швидше за все, компресія або подразнення навколо грушоподібного м’яза або одного з шести глибоких м’язів.

⁽²⁹⁾

У пацієнтів з синдромом глибокого сідничного болю можуть спостерігатися зміни нервової провідності, зміни рефлексів, моторна слабкість⁽³⁰⁾ та зміни чутливості, які ускладнюють диференціацію уражень поперекового відділу хребта та сідниць⁽⁵⁾.

Поєднання тесту на розтягнення грушоподібного мʼяза сидячи (seated piriformis stretch test) з активним тестом грушоподібного мʼяза (piriformis active test) показало чутливість 91% і специфічність 80% при ендоскопічному виявленні защемлення сідничного нерва⁽³¹⁾

⁽³²⁾

⁽³³⁾

Навички пальпації можуть бути корисними для диференціації місця болю та текстури м’яких тканин⁽⁵⁾. Використання сідничого горба як орієнтира під час спроби відтворити біль пацієнта за допомогою пальпації, щоб зрозуміти ймовірне джерело симптомів ⁽³⁴⁾

⁽³⁵⁾

Диференціальна діагностика (редагувати | редагувати джерело)

У наступній таблиці наведені найбільш ймовірні причини глибокого сідничного болю та їхні симптоми⁽⁵⁾:

Стан	Симптоми
Запалення сухожилля хамстрінгу (мʼязів задньої поверхні стегна), бурсит	Біг в гору Станова тяга Піднімання ящиків / інші навантаження на згинання Відчуття «boggy mass» (примітка перекладача: Tissue bogginess – аномалія структури тканини, що характеризується, головним чином, відчутним відчуттям ущільнення тканини (sponginess in the tissue), яке інтерпретується як результат застійних явищ через підвищений вміст рідини (с) MedGen by NIH).
Недискогенне защемлення сідничого нерва	Радикулітний біль у нозі під час згинання стегна
Защемлення соромітного нерва	Збільшення часу їзди на велосипеді або зміна сідла Сидіння на сидінні унітазу полегшує біль
Сідничо-стегновий імпіджмент, біль у поперековій ділянці, біль у крижово-куприковому суглобі	Біль під час згинання стегна або довгих кроків
Сідничо-стегновий імпіджмент	Травма або операція на стегні в анамнезі
Тендинопатія сідничного мʼяза, затульного мʼяза / тендинопатія Гемеллі	Кульгавість після тривалого сидіння

Менеджмент(edit|edit source)

Принципи:(edit|edit source)

• Рекомендується диференціювати джерело болю, використовуючи знання та навички обстеження
• Пояснити пацієнту анатомію та причини виникнення симптомів
• 

  Усунути хронічні чинники болю, використовуючи біопсихосоціальний підхід

• Порадити менеджмент навантажень

Тендинопатія хамстрінгу:

1. Уникайте станової тяги та інших вправ на згинання
2. Уникайте розтягування хамстрінгу, наприклад, випрямлення ноги із зігнутим стегном на 90 градусів

Защемлення сідничого нерва:

1. Під час водіння автомобіля перемістіть автокрісло ближче до керма, щоб зменшити напруження сідничого нерва
2. Бігунам порадьте зменшити довжину кроку, щоб полегшити симптоми

У разі симптомів защемлення соромітного нерва може знадобитися скерувати пацієнта до фізичного терапевта з питань жіночого або чоловічого здоров’я, щоб він допоміг з такими симптомами, як біль у прямій кишці, нетримання калу або нетримання сечі. Пацієнток старше 50 років направте до гінеколога для контролю гормонального статусу. Також рекомендується зміна способу життя та поради щодо контролю ваги

Загальні поради щодо наступного:

• Контроль ваги
• Зміна способу життя
• Гігієна сну
• Чинників ризику, зокрема куріння

Міофасціальний реліз, мануальна терапія в поєднанні з відповідною реабілітацією та порадами є корисними клінічними інструментами в терапії глибокого сідничного болю⁽⁵⁾.

Також може бути ефективною анестезіологічна блокада під контролем візуалізації або ін’єкції стероїдів⁽⁷⁾

Варіанти хірургічного втручання:

Часткова пластика малого вертлюга в разі сідничо-стегнового імпіджменту

Артроскопічне або ендоскопічне роз’єднання спайок між хамстрінгом або сухожиллям грушоподібного мʼяза та сідничим нервом ^(36)(12).

.

Вправи(edit|edit source)

Принципи призначення вправ⁽⁵⁾:

Спробуйте обмежити вправи до 15 або 20 хвилин на день, щоб поліпшити комплаєнс і прихильність до вправ.

Уникайте розтягування на початку терапії тендинопатії, щоб зменшити навантаження на сухожилля, і, можливо, почнете виконувати їх пізніше, коли біль вщухне.

Під час терапії тендинопатії намагайтеся, щоб біль не перевищував 5/10 балів і не погіршувався через 24 години, особливо після виконання функціональних вправ з навантаженням, таких як крокування вниз, присідання на одній нозі, динамічний випад і присідання у випаді.

Під час виконання розтягування грушоподібного мʼяза зі стегном зігнутим на 90 градусів стегно повинно знаходитися в положенні зовнішньої ротації. Грушоподібний мʼяз відводить стегно і ротує його назовні при згинанні стегна менше 45-60 градусів, але функціонує як внутрішній ротатор вище 60 градусів згинання стегна

Поєднуйте вправи з нейродинамічними техніками ковзання, такими як ковзання сідничого нерва

Рекомендувати зміцнення сідничних м’язів у вигляді вправ типу «птаха-собака» (bird-dog), присідань у випаді та вправ з функціональним навантаженням

Як загальне правило, поступове навантаження з акцентом на розгиначі стегна, відвідні мʼязи та латеральні ротатори

Посилання(edit|edit source)