Диференціальна діагностика поперекового відділу хребта

АвторNick Rainey на основі курсу Nick Rainey
Найбільший вкладJess Bell та Carin Hunter

Вступ(edit|edit source)

Біль у попереку є поширеним станом, з яким звертаються до фізіотерапевтичних клінік. Фізіотерапевтичне обстеження спрямоване на скринінг серйозних захворювань хребта та виявлення порушень, які могли спричинити появу болю або підвищити ймовірність розвитку постійного болю. До них відносяться біологічні чинники (наприклад, слабкість, скутість), психологічні чинники (наприклад, депресія, страх перед рухом і катастрофізація болю) і соціальні чинники (наприклад, робоче середовище).(1)

Після виключення серйозної патології хребта та специфічних причин болю в спині, пацієнта класифікують як людину з неспецифічним болем у нижній частині спини. Якщо немає підозри на серйозну патологію, то немає показань для проведення діагностики методами візуалізації, за винятком випадків, коли результати можуть змінити тактику лікування.(2)(3)

90% пацієнтів, які звертаються до лікарів первинної ланки з болем у попереку, класифікуються як такі, що мають неспецифічний біль у попереку.(4)(5) Неспецифічний біль у попереку визначається як “біль у попереку, не пов’язаний з розпізнаваною, відомою специфічною патологією(6) (наприклад, інфекція, пухлина, остеопороз, перелом поперекового відділу хребта, структурна деформація, запальне захворювання, корінцевий синдром або синдром кінського хвоста)”(7) Неспецифічний не означає, що немає тканини, яка викликає ноцицепцію, просто це не так зрозуміло і не так переконливо.(8)

Неспецифічний біль у попереку зазвичай поділяють на три підтипи: гострий, підгострий і хронічний біль у попереку.(9) Цей поділ ґрунтується на тому, як довго людина страждає від болю в попереку. Гострий біль у попереку – це епізод болю в попереку, який триває менше 6 тижнів, підгострий біль у попереку – від 6 до 12 тижнів, а хронічний біль у попереку – 12 тижнів і більше.(10)

Діагноз проти класифікації( редагувати | редагувати джерело )

Діагностика та класифікація визначені більш детально тут. Зазвичай, коли ми говоримо про діагнози, ми говоримо про патологоанатомічні діагнози. Існує також багато систем класифікації болю в нижній частині спини, деякі з них є більш поширеними, ніж інші. Мета системи класифікації – керувати терапією і гарантувати, що фахівці не будуть лікувати всі випадки болю в спині однаково.(8)

Візуалізація(edit|edit source)

Для отримання додаткової інформації щодо направлення на візуальну діагностику, будь ласка, дивіться Практичне прийняття рішень у фізіотерапевтичній практиці. Деякі ключові моменти при розгляді питання про направлення на візуалізацію:(8)

  • візуальна діагностика необхідна, якщо є “червоні прапорці” або якщо протягом 6 тижнів не спостерігається поліпшення при консервативному лікуванні – якщо ви не впевнені в наявності “червоного прапорця”, часто можна надати небагато терапії пацієнту, щоб побачити, чи покращиться його стан
  • візуалізація рекомендована, якщо це змінить курс терапії(11)
  • багато даних візуалізації корелюють з болем у нижній частині спини. Це не означає, що у всіх, у кого є дані візуальної діагностики, буде біль, але часто, чим більше даних візуальної діагностики, тим більша ймовірність того, що людина буде відчувати біль. Ми все ще можемо допомогти цим людям!

Потенційні стани, які слід враховувати при диференціальній діагностиці( редагувати | редагувати джерело )

Диференціальна діагностика є ключовою частиною процесу оцінювання у фізичній терапії. Після комплексного обстеження поперекового відділу хребта ви можете розподілити пацієнтів на групи, як описано на сторінці “Обстеження поперекового відділу хребта” (див. рисунок нижче).

LBP Triage.png

Вам знадобляться знання про червоні прапорці та врахування низки умов (див. посилання на сторінки для отримання додаткової інформації).

“Майте гіпотезу. Чим більш вдумливим ви будете, тим кращим ви станете”. – Nick Rainey

  • Специфічний біль у попереку
    • встановлена конкретна причина болю в спині, наприклад, перелом, грижа міжхребцевого диска, інфекція, пухлина(12)
  • Синдром кінського хвоста
    • рідкісний, але серйозний неврологічний стан, який вражає пучок нервових корінців у нижньому кінці спинного мозку – вважається невідкладним станом “червоного прапорця”(8)
    • симптоми включають зміни в сечовому міхурі та кишечнику, а також сідничну анестезію(12)
  • Поперекова радикулопатія
    • стискання нервових корінців при виході з хребта
    • може призвести до поколювання, іррадіюючого болю, оніміння, парестезії та стріляючого болю
  • Кила диску
    • пульпозне ядро зміщується з міжхребцевого простору
    • призводить до болю в попереку та корінцевого радикуліту, іноді з порушеннями чутливості та/або руховими порушеннями(12)
  • Стеноз хребетного каналу
    • дегенеративний стан, коли зменшується простір для нервових / судинних елементів у поперековому відділі хребта(13)
    • синдром стенозу хребетного каналу асоціюється зі зменшенням дистанції ходьби (нейрогенна переміжна кульгавість), болем, що віддає в обидві ноги, а також можливими порушеннями чутливості та моторними змінами(12)
  • Спонділолістез
    • ковзання тіла одного хребця по відношенню до тіла сусіднього хребця, що призводить до механічних або корінцевих симптомів(14)
  • Синдром грушоподібного м’язу
    • клінічний стан, при якому відбувається защемлення сідничного нерва на рівні сідничного бугра(15)
    • пов’язаний з сідничним болем, який можна описати як стріляючий, пекучий або ниючий
    • може також спостерігатися оніміння сідниць і поколювання по ходу сідничного нерва(15)
  • Біль у крижово-клубовому зчленуванні (не дисфункція)
  • Остеоартрит
    • суттєва причина хронічного болю в попереку
    • ймовірно, має багатофакторний патогенез(17)
  • Ішіас
    • викликає біль і парестезії вздовж поширення сідничного нерва або пов’язаного з ним попереково-крижового нервового корінця(18)
  • Синдром грудинно-поперекового з’єднання (також відомий як синдром Меньє)
    • часто нерозпізнана причина болю в попереку(19)
    • є два типи:
      • центральний варіант, спричинений “нервовим аферентним входом, вторинним до змін артропатії фасеткового суглоба в грудно-поперековому з’єднанні”(19)
      • периферичний варіант, спричинений “защемленням медіальної гілки верхнього колінчастого нерва”(19)

Для отримання додаткової інформації про стани, які слід враховувати при диференціальній діагностиці поперекового болю, будь ласка, дивіться: Гострий поперековий біль у спині: обстеження, диференціальна діагностика та терапія. Ця стаття містить низку таблиць, в яких узагальнено ключові ознаки/характеристики різних станів, що можуть спричиняти поперековий біль.

Джерела болю( редагувати | редагувати джерело )

При проведенні диференціальної діагностики поперекового відділу хребта потрібно враховувати, чи є біль у кінцівках або тільки в хребті. Потім потрібно визначити, чи є причиною болю в кінцівці хребет (тобто біль спіногенний), чи кінцівка є його джерелом.

Кілька ключових факторів, які слід враховувати при пошуку джерела болю:(8)

  • якщо є обмеження рухів у хребті, існує більша ймовірність того, що дистальні симптоми пов’язані з хребтом(20)
  • існує більша ймовірність того, що джерелом болю є хребет, якщо кінцівка має повний діапазон рухів(20)
  • “поточний біль у хребті” підвищує дотестову ймовірність того, що біль у кінцівках має джерело, пов’язане з хребтом, загалом з 10% до 19%.(21)
  • високий відсоток людей, які відчувають біль у кульшовому суглобі, стегні або гомілці, мають спіногенний біль(21)
  • якщо зміна постави впливає на симптоми, біль, швидше за все, походить від хребта(20)

Для отримання додаткової інформації, будь ласка, ознайомтеся з цими статтями:

Під час оцінювання важливо пам’ятати, що неврологічне тестування не точне, але близьке”.Нам просто потрібно з’ясувати, де потрібна терапія і що покращує дистальні симптоми.(8) Крім того, при розгляді патернів болю, будь ласка, зверніть увагу, що патерни болю за дерматологічними ознаками, як правило, не так чітко визначені, як патерни болю за периферичними нервами.(8)

Диференціація болю в кульшовому суглобі та поперековому відділах хребта( редагувати | редагувати джерело )

У цьому відео показано обстеження пацієнта з метою диференціації болю в кульшовому суглобі та попереку.

Патоанатомічний підхід у порівнянні з симптоматичним підходом( редагувати | редагувати джерело )

“Патоанатомічний підхід означає, що ви лікуєте, щоб покращити анатомію, тоді як підхід на основі ознак і симптомів означає, що ви тестуєте ознаки і запитуєте про симптоми, проводите терапію, а потім повторно тестуєте, щоб оцінити, чи є прогрес.”(8) – Nick Rainey

Після оцінки ми повинні розглянути знаки зірочками, які ми зафіксували під час обстеження, і використовувати їх, щоб вирішити, як проводити терапію, використовуючи підхід “ознак і симптомів”.

Знак зірочки також відомий як порівняльний знак. Це те, що ви можете відтворити/повторно перевірити, що часто відображає первинну скаргу. Він може бути функціональним або специфічним для руху. Він використовується, щоб визначити, чи покращуються або погіршуються симптоми.

Додаткові ресурси ( редагувати | редагувати джерело )

Посилання на подкасти:( edit | edit source )
Журнальні статті та книги::( edit | edit source )
Сторінки Фізіопедії:( edit | edit source )

Посилання(edit|edit source)

  1. M.Hancock. Approach to low back pain. RACGP, 2014, 43(3):117-118.
  2. Hall AM, Aubrey-Bassler K, Thorne B, Maher CG. Do not routinely offer imaging for uncomplicated low back pain. bmj. 2021 Feb 12;372.
  3. Almeida M, Saragiotto B, Richards B, Maher C. Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines. Med J Aust 2018; 208 (6): 272-275
  4. Traeger A, Buchbinder R, Harris I, Maher C. Diagnosis and management of low-back pain in primary care. CMAJ. 2017 Nov 13;189(45):E1386-E1395.
  5. Koes BW, Van Tulder M, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. Bmj. 2006 Jun 15;332(7555):1430-4.
  6. Otero-Ketterer E, Peñacoba-Puente C, Ferreira Pinheiro-Araujo C, Valera-Calero JA, Ortega-Santiago R. Biopsychosocial Factors for Chronicity in Individuals with Non-Specific Low Back Pain: An Umbrella Review. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2022 Aug 16;19(16):10145.
  7. Balagué, Federico, et al. “Non-specific low back pain.” The Lancet 379.9814 (2012): 482-491. Level of evidence 1A
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 Rainey N. Differential Diagnosis Course. Physiopedia Plus. 2023.
  9. Hock M, Járomi M, Prémusz V, Szekeres ZJ, Ács P, Szilágyi B, Wang Z, Makai A. Disease-Specific Knowledge, Physical Activity, and Physical Functioning Examination among Patients with Chronic Non-Specific Low Back Pain. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2022 Sep 23;19(19):12024.
  10. Burton AK, Tillotson KM, Main CJ, Hollis S. Psychosocial predictors of outcome in acute and subchronic low back trouble. Spine (Phila Pa 1976). 1995 Mar 15;20(6):722-8.Level of evidence 3C
  11. Al-Hihi E, Gibson C, Lee J, Mount RR, Irani N, McGowan C. Improving appropriate imaging for non-specific low back pain. BMJ Open Quality. 2022 Feb 1;11(1):e001539.
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Casser HR, Seddigh S, Rauschmann M. Acute lumbar back pain: investigation, differential diagnosis, and treatment. Deutsches Ärzteblatt International. 2016 Apr;113(13):223.
  13. Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL, Gilbert TJ, Summers JT, Toton JF, Hwang SW, Mendel RC, Reitman CA. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update). The Spine Journal. 2013 Jul 1;13(7):734-43.
  14. Tenny S, Gillis CC. Spondylolisthesis. (Updated 2022 May 24). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430767/
  15. 15.0 15.1 Hicks BL, Lam JC, Varacallo M. Piriformis Syndrome. (Updated 2022 Sep 4). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448172/
  16. Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther. 2005 Aug;10(3):207-18.
  17. Lindsey T, Dydyk AM. Spinal Osteoarthritis. (Updated 2022 May 1). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553190/
  18. Davis D, Maini K, Vasudevan A. Sciatica. (Updated 2022 May 6). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507908/
  19. 19.0 19.1 19.2 Randhawa S, Garvin G, Roth M, Wozniak A, Miller T. Maigne Syndrome – A potentially treatable yet underdiagnosed cause of low back pain: A review. J Back Musculoskelet Rehabil. 2022;35(1):153-9.
  20. 20,0 20,1 20,2 20,3 Rastogi R, Rosedale R, Kidd J, Lynch G, Supp G, Robbins SM. Exploring indicators of extremity pain of spinal source as identified by Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT): a secondary analysis of a prospective cohort study. J Man Manip Ther. 2022 Jun;30(3):172-9.
  21. 21.0 21.1 21.2 Rosedale R, Rastogi R, Kidd J, Lynch G, Supp G, Robbins SM. A study exploring the prevalence of Extremity Pain of Spinal Source (EXPOSS). Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2020 Aug 7;28(4):222-30.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси