Диференціація сідничного болю – тендинопатія сідничних м’язів

Вступ(edit|edit source)

Глибокий сідничний біль – це складний стан, який може бути проявом різних патологій м’яких тканин. Через складність анатомічної будови симптоми можуть накладатися один на одного. Сканування, зокрема МРТ та УЗД, не дозволяє виключити джерело болю, а спеціальні тести часто не дозволяють розрізнити основні структури, які сприяють виникненню симптомів⁽¹⁾.

Потенційним джерелом глибокого сідничного болю є тендинопатія сідничних м’язів (Gluteal Tendinopathy). Цей стан в дослідженнях був описаний як концепція зовсім недавно порівняно з іншими структурами, які можуть викликати сідничний біль, такими як крижово-клубовий суглоб і поперековий відділ хребта.

Тендинопатія сідничних м’язів(edit | edit source)

Тендинопатія сідничних м’язів, раніше відома як больовий синдром великого вертлюга (Greater Trochanteric Pain Syndrome), є найпоширенішою тендинопатією нижніх кінцівок.⁽²⁾ Вона проявляється болем, який починається в ділянці великого вертлюга і може іррадіювати в бічну поверхню стегна та/або гомілки. Біль у ділянці великого вертлюга переважно спричинений сухожиллями сідничних м’язів, а вторинною причиною болю є запалення сумки (bursal inflammation), яке раніше вважалося основним джерелом болю. Інші структури, які можуть бути залучені в патологію – це задня частина капсули кульшового суглоба, близнюкові та затульні мʼязи⁽¹⁾. Доведено, що пацієнти з тендинопатією сідничних м’язів мають високий рівень тривожності, і багато хто з них відчуває біль майже цілий день⁽³⁾.

Нижній близнюковий м’яз	Внутрішній затульний м’яз	Зовнішній затульний м’яз

Цей стан має значний вплив на якість сну, фізичну активність, участь у трудовій діяльності та якість життя, подібно до пацієнтів, які очікують на протезування кульшового суглоба з приводу важкого остеоартрозу.⁽⁴⁾⁽⁵⁾. Біль у сідничному сухожиллі може іррадіювати в крижово-клубову ділянку, сідницю, пах і передню поверхню стегна. Таке накладання симптомів не сприяє диференціації з іншими патологіями.

Тендинопатія сідничних м’язів є більш актуальною: для жінок старше 40 років; вважається, що вона уражає 23,5% жінок, які мають ризик розвитку остеоартрозу колінного суглоба⁽⁶⁾; 73% пацієнток перебувають у менопаузі або перименопаузі, що вказує на зв’язок між гормональними змінами та тендинопатією; певні медикаменти також впливають на структурні зміни сухожиль, такі як антибіотики групи хінолонів, інгібітори естрогенів, такі як Tamoxifen для пацієнток з раком молочної залози⁽¹⁾.

Більшість людей чекають від 7,1 тижнів до 4,4 років, перш ніж звернутися по допомогу з приводу своїх симптомів. ⁽⁷⁾

Інші чинники, які, як було виявлено, впливають на наявність та прогноз тендинопатії:

• куріння
• цукровий діабет
• вживання стероїдів
• Зміни навантаження, як недонавантаження, так і перенавантаження, що спричиняють повторюване тертя між іліотібіальним трактом та великим вертлюгом⁽⁸⁾

Чинниками ризику є⁽⁹⁾:

• Жіноча стать ⁽³⁾
• Старший вік⁽¹⁰⁾
• Вищий ІМТ
• Біль у спині
• Менший кут нахилу шийки стегнової кістки
• Рівень ліпідів⁽¹⁰⁾
• Ожиріння,⁽¹⁰⁾ особливо у жінок, які мають більше жиру навколо стегон⁽¹¹⁾
• Генетика⁽¹⁰⁾

Такі чинники, як більший психологічний стрес, гірша якість життя, більший обхват талії та вищий ІМТ, мають значення у важких випадках. Однак ці чинники також можуть розвиватися внаслідок болю.⁽¹²⁾ Але в більшості випадків патологія є попередником болю у разі тендинопатії. З літературних джерел відомо, що чинниками, які підвищують ризик розвитку болю у людей з безсимптомною тендинопатією, є емоційні та когнітивні фактори, такі як тривожність та дезадаптивні переконання щодо болю, що призводять до уникнення, внаслідок страху.⁽¹⁰⁾

Депресія також була визначена як важливий компонент профілю пацієнтів з тяжкою тендинопатією сідничних м’язів, що свідчить про те, що клініцисти повинні проводити скринінг на наявність психологічного дистресу або можливої депресії у пацієнтів з тендинопатіями нижніх кінцівок, щоб краще управляти цими скаргами.

Інші чинники, такі як депресія, кінезіофобія та катастрофізація, пов’язані з посиленням симптомів тендинопатії сідничних м’язів.⁽³⁾ Депресія також є основним компонентом пацієнтів з тяжкою формою тендинопатії сідничних м’язів, а це означає, що терапевти повинні знати про це і проводити скринінг щодо депресії або психологічного дистресу, щоб мати змогу контролювати симптоми пацієнта і, за необхідності, надавати йому відповідні рекомендації. ⁽³⁾

Точний механізм впливу цих чинників ризику на розвиток тендинопатії здебільшого невідомий⁽¹⁰⁾. Прочитайте нещодавню статтю Mallarias та O’Neil (2020), щоб дізнатися більше про сучасні погляди на такий вплив.

Діагноз(edit|edit source)

Існують важливі заходи для діагностики тендинопатії сідничних м’язів⁽¹⁾:

• Анамнез пацієнта: стать, ІМТ, вік та історія навантажень
• Локалізація болю: біль у бічній частині кульшового суглоба.
• Тяжкість болю: зазвичай 4/10 у більшість днів
• Пальпація: чутливість над верхньою частиною великого вертлюга (точка прикріплення середнього та малого сідничних м’язів)
• Тести FADER або FADER з опором (положення згинання-відведення зовнішньої ротації). Біль у латеральній ділянці стегна є позитивним тестом і може свідчити про тендинопатію сідничних м’язів. Якщо біль у глибокій сідничній ділянці, це може вказувати на глибокий сідничний больовий синдром. У разі згинання ноги на >60 градусів, приведення, зовнішньої ротації, грушоподібний м’яз стає внутрішнім ротатором. Крім того, середній і великий сідничні м’язи міняються ролями, перетворюючись із зовнішніх ротаторів на внутрішні.
• Поширеною ознакою є утруднення під час ходьби після сидіння протягом певного періоду часу, що часто описується як «кульгання».

Для виключення остеоартрозу кульшового суглоба використовують суб’єктивний анамнез пацієнта та FADIR (тест на внутрішню ротацію зі згинанням та приведенням). Позитивний тест FADIR може не виключити повністю остеоартрит, але негативний тест дозволяє встановити наявність внутрішньосуглобових патологій кульшового суглоба, таких як остеоартрит, фемороацетабулярный імпіджмент (Femoral Acetabular Impingement) або розрив губи кульшової западини (Labral tear). Крім того, у разі остеоартриту кульшового суглоба амплітуда руху згинання стегна має тенденцію до зменшення.

Зовнішні ротатори стегна (Hip External Rotator), близнюкові мʼязи, затульні мʼязи та чотириголовий м’яз стегна були віднесені до патології болю в бічних відділах стегна⁽¹³⁾. Вони розташовані під кутом 90 градусів до довгої вісі стегна і виконують важливі функції⁽¹⁾:

• Стискають кульшовий суглоб і забезпечують стабільність у суглобі.
• Зміцнюють задню капсулу стегна

Менеджмент тендинопатії сідничних м’язів(edit | edit source)

Освіта пацієнта вважається найважливішою частиною менеджменту⁽¹⁾. Навчання передбачає залучення пацієнта до процесу менеджменту і дає йому можливість контролювати свій план терапії.
Менеджмент супутніх або провокуючих чинників, таких як гормональні зміни, супутні захворювання, сон, куріння і прийом ліків, повинен бути пояснений і обговорений з пацієнтом. Хоча деякі з цих чинників не піддаються модифікації, пацієнти повинні знати про них⁽¹⁴⁾.

Сприяння змін до здорового способу життя, зокрема відмові від куріння та зниження ваги, є невід’ємною частиною менеджменту тендинопатії⁽¹⁵⁾.

Менеджмент навантаження використовується в терапії тендинопатії шляхом обережного збільшення навантаження на сухожилля та керування «вправами вихідного дня» (вправи «Воїна вихідного дня», ”weekend-warrior exercise”) або режимами навантаження та відсутності навантаження.

У людей з тендинопатією сідничних м’язів спостерігається надмірне приведення стегна⁽¹⁾. Тому слід уникати приведення або руху ніг через серединну лінію. Цього можна досягти, уникаючи⁽¹⁾:

• Слід уникати розтягування, особливо м’яза-натягувача широкої фасції, що призводить до компресії сухожиль середнього та малого сідничних м’язів.
• Схрещування ніг, особливо коли уражена нога знаходиться над неураженою
• Стояння або висіння на одній нозі
• Лежання на ураженому або неураженому боці без щільної подушки між ногами
• Динамічна вальгусна деформація (приведення стегна та внутрішня ротація) під час навантажень, оскільки це збільшує компресійне та розтягувальне навантаження на пошкоджене сухожилля.

Опитувальник Visa G був валідований Fearon та ін. ⁽⁹⁾ як інструмент для оцінювання обмеження життєдіяльності, внаслідок болю в бічному відділі кульшового суглоба. Опитувальник враховує такі види активності, як лежання на ураженому боці, підйом сходами та загальну вираженість болю в кульшовому суглобі.

Завантажити інфографіку про пацієнтів від Groovi Movements можна тут.

Вибір вправ(edit | edit source)

Принципи(edit|edit source)

• Сила відвідних мʼязів стегна не пов’язана з тяжкістю тендинопатії сідничних мʼязів⁽¹²⁾
• Компресійні сили можуть посилювати біль у бокових відділах кульшового суглоба. Така вправа, як «мушля», може спровокувати біль у сухожиллях через високу силу компресії⁽¹⁴⁾
• Слід уникати згинання стегна, оскільки це може негативно вплинути на руховий контроль та оптимальну активацію м’язів, коли м’яз-натягувач широкої фасції і поверхневі згиначі стегна домінують над відвідними м’язами стегна та зовнішніми ротаторами
• Вправи повинні бути прогресивними, тобто навантаження слід збільшувати поступово. Навантаження можна регулювати, змінюючи частоту, кількість повторень, опір.
• Рекомендується починати реабілітацію з ізометричних вправ, оскільки доведено, що вони мають знеболюючий ефект у разі болю в сухожиллях і можуть використовуватися як на початку реабілітації, так і «в період тренувань» для спортсменів, щоб зменшити біль і контролювати симптоми⁽¹⁶⁾
• Навантаження слід контролювати, спостерігаючи за рівнем болю після виконання вправ. Біль на 4/10 під час вправи і не гірший протягом 24 годин є ідеальним.
• Підвищуйте інтенсивність до 4/10. Утримання 30 секунд, повторювати 5 разів на день⁽¹⁾.
• Порадьте пацієнтам виконувати вправи повільно, щоб стимулювати систему глибокої стабілізації м’язів.
• Rio та ін.⁽¹⁶⁾ рекомендують використовувати зовнішні сигнали рухового контролю, такі як візуальні (дзеркало, відео та зворотний зв’язок щодо тиску), слухові (метроном вправи) та ментальні (розумове повторення завдання) для стимуляції нейропластичних змін
• Не можна допускати болю під час виконання функціональних завдань, таких як випади, підйоми, оскільки це свідчить про поганий контроль оптимального вирівнювання та посилення компресії сухожиль сідничних м’язів
• Заохочуйте вправи з нейтральним положенням поперекового відділу хребта.
• Не обов’язково уникати вправ, які загострюють симптоми пацієнта. Або поверніться до цієї вправи на більш пізніх етапах реабілітації, або зменшіть навантаження і стежте за симптомами
• French та ін. ⁽¹⁷⁾вказують, що не слід призначати розтягування іліотібіального тракту і впливати на нього за допомогою мануальної терапії, оскільки існують докази того, що розтягування іліотібіального тракту може потенційно провокувати загострення симптомів.

Рекомендована програма вправ⁽¹⁴⁾:(edit | edit source)

У наступній таблиці пропонуються різні вправи для кожного етапу реабілітації. Зверніть увагу, що це лише рекомендації. Під час планування програми вам потрібно буде використовувати свої клінічні міркування.

Тиждень/етап	Тип вправи	Приклади	Навантаження
Тиждень 1 Ранній	Ізометричне відведення Ізометричне розгинання	Стоячи або лежачи проти опору стіни, «міст» з опором на відведення. Стоячи або лежачи, проти опору стіни, лежачи на спині на мʼячі	Низькі зусилля. Повільно збільшуйте опір до максимального болю 4/10. 30-45 секунд утримання. 5-8 повторень. 1-2 підходи протягом дня.
Тиждень 2	Ізотонічно: лежачи на боці проти сили тяжіння Відведення у положенні стоячи/зовнішня ротація Руховий контроль	Модифікована вправа «мушля» («clam») з використанням еластичної стрічки для збільшення опору Двосторонні. Починаючи зі легкого опору Великий сіднийчний мʼяз – розгинання стегна з опущеним тулубом (optimal Glute Max)	Помірні навантаження. 8-12 повторень. 2 підходи один раз на день Легкі навантаження для активації великих сідничних м’язів перед хамстрінгом або розгиначами спини з 10-секундним утриманням
Тиждень 3	Нейропластичний тренінг Навантаження у вправі «міст»	Вправа «міст з зміщеними ногами» (Off-set Bridge), «міст» на одній нозі, «міст» з опорою на підвищенні («Hip Drop Bridge»)	Ізометричні вправи: Затримайтеся на 35-60 секунд. 1 підходи по 6-8 повторень. Ізотонічні вправи: 8-12 повторень. 2 підходи з 30-секундним відпочинком між підходами.
Тиждень 4-6	Збільшення навантаження для поєднання функціонального високого навантаження з повільним тренуванням проти важкого опору	Відведення «ковзанням» убік (Abduction slides); Пропріоцептивне функціональне навантаження; Вправа «Собака-пташка» (The Bird Dog), Вправа «Крок вниз убік» (спускання, Lateral Step Down)	Прогресування. Збільшення опору. 8-12 повторень, 3 підходи. 3-4 рази на тиждень. Припинити використання модифікованої вправи «мушля» та вправи розгинання стегна з опущеним тулубом (optimal Glute Max)
Тиждень 6-12 Пізня реабілітація	Збільшення навантаження. Спеціальні вправи спортивного спрямування	Вправа «Присідання на одній нозі» Ходьба спиною вперед; Випади з м’ячем (Lunges on ball); Присідання у випаді (Contralateral split squat); Піднімання на сходинку (Step-up)	Збільшення ваги – повільний і великий опір. Зменшення кількості повторень у міру збільшення ваги. 8-12 повторень. 3 підходи. 3-4 рази на тиждень

Статичне розгинання стегна (Static Hip Extension)	Відведення стегна з опором (Resisted Hip Abduction)	Відведення «ковзанням» убік (Abduction Slides)
Присідання на одній нозі (Single Leg Squat)	Присідання у випаді (Split Squat)	Відведення у положенні лежачи на боці (Sidelying Abduction)
«Міст» зі статичним відведенням стегон (Bridge with static hip abduction)	Вправа модифікована “мушля” (Modified Clam)	розгинання стегна з опущеним тулубом (Optimal glute maximal firing)
Опускання і піднімання таза в положенні «міст» (Pelvic drop and lift from bridge)	Вправа “Собака-пташка” з опором (Resisted Bird-dog)	Статичне відведення стегна (Static Hip Abduction)

Інші консервативні варіанти терапії(edit | edit source)

Нестероїдні протизапальні препарати

Деякі дослідження показують, що НПЗП та місцеві НПЗП (протягом 6 тижнів) можуть відігравати певну роль у лікуванні синдрому болю великого вертлюга внаслідок хронічної тендинопатії.⁽⁸⁾

Екстракорпоральна ударно-хвильова терапія (УХТ)

УХТ виявилася ефективною для синдрому болю великого вертлюга, однак точний механізм впливу на синдром болю великого вертлюга неясний. Однак докази обмежені.

Низькоенергетична УХТ здається більш ефективною, ніж ін’єкції кортизону протягом 4 місяців. Схеми лікування з використанням УХТ різняться на практиці та в дослідженнях, і їх неможливо порівняти в огляді літератури, проведеному Reid (2016). ⁽⁸⁾

Ін’єкції кортикостероїдів

Дослідження, проведене в Сербії на 2 217 пацієнтах протягом 6 років у пацієнтів з бурситом великого вертлюга/синдромом болю великого вертлюга, показало, що місцеве введення препарату кортизону (cortisone) в поєднанні з мультимодальною фізичною терапією (multimodel physiotherapy) було ефективним у 49% пацієнтів. Застосування лише кортизону призвело до покращення у 39%. ⁽¹⁸⁾ Деякі дослідження показують раннє покращення після ін’єкції, що триває до 3 місяців, з піком на 6 тижні, але в довгостроковій перспективі симптоми синдрому болю великого вертлюга повертаються.⁽⁸⁾

Варіанти хірургічного втручання(edit | edit source)

Хірургічне втручання показане, коли сухожилля пошкоджене або пацієнти не реагують на консервативне лікування. Деякі хірургічні варіанти включають бурсектомію, вивільнення іліотібіального тракту, редукційну остеотомію великого вертлюга, пластику сідничного сухожилля або їх комбінацію. Докази щодо хірургічних методів лікування синдрому болю великого вертлюга є низької якості⁽⁸⁾. Останнім часом досліджують ендоскопічну хірургію замість відкритого хірургічного втручання. ⁽⁸⁾

Серія випадків з 11 пацієнтів продемонструвала успішне лікування після ендоскопічного вивільнення іліотібіального тракту, що передбачало виконання бурсектомії. Це було зроблено пацієнтам, які не змогли відновитися після 1 року консервативного лікування, що включало розтягування, зміцнення абдукторів, мінімум одну ін’єкцію кортизону та/або екстракорпоральну ударно-хвильову терапію. ⁽¹⁹⁾

Посилання(edit|edit source)