Анатомія діафрагми та диференціальна діагностика

Головний редакторCarin Hunter на основі курсу від Rina Pandya
Основний внесокCarin Hunter, Jess Bell, Kim Jackson, Wanda van Niekerk, Lucinda hampton, Merinda Rodseth, Tarina van der Stockt і Ewa Jaraczewska

Анатомія діафрагми( edit | edit source )

Діафрагма є основним м’язом дихання.(1)

  • Це куполоподібний “фіброзно-м’язовий лист”, який відокремлює грудну клітку від черевної порожнини(2)
  • Він утворює дно грудної клітки і дах черевної порожнини(2)(3)
  • Ліва частина нижча за праву через наявність печінки справа(2)
  • Ліва частина також може бути розташована частково нижче через “тиск” з боку серця(2)(4)(5)
  • Периферична частина діафрагми є м’язовою і складається з трьох окремих м’язових груп:
    • Грудинна група бере початок від мечоподібного відростка грудини
    • Реберна група бере початок від нижньої поверхні шести нижніх ребер
    • Поперекова група починається двома ніжками та дугоподібними зв’язками, які, в свою чергу, вплітаються в L1 та L2, а іноді і в L3
  • Центральна частина діафрагми складається з дуже міцних апоневротичних сухожильних зв’язок без будь-якого кісткового кріплення.

Основні отвори діафрагми( edit | edit source )

Анатомія діафрагми

  1. Отвір порожнистої вени (кавальний отвір): на рівні хребця Т8 у центральній ділянці сухожилля. Дозволяє проходити нижній порожнистій вені та деяким гілкам правого діафрагмового нерва.(2)
  2. Отвір стравоходу: на рівні Т10. Через нього проходять стравохід, правий і лівий блукаючі стовбури, стравохідні гілки лівих шлункових судин і лімфатичні судини.(2)
  3. Аортальний отвір: спереду від тіла хребця Т12 між реберними дужками. Пропускає аорту, грудну протоку та непарну вену (azygos vein).(2)

Нервова система( edit | edit source )

Шийне сплетіння діафрагмового нерва

Діафрагму іннервують правий і лівий діафрагмові нерви:(2) C3, C4, C5 і іноді C6. Кожен діафрагмовий нерв поділяється на чотири гілки.(6)

  • Рухове нервове забезпечення:(7)
  1. Лівий купол діафрагми забезпечується лівим діафрагмовим нервом
  2. Правий купол діафрагми забезпечується правим діафрагмовим нервом
  • Сенсорне нервове забезпечення:
    1. Діафрагмовий нерв іннервує парієтальну плевру та очеревину, яка покриває центральну поверхню діафрагми. Периферія діафрагми іннервується шістьма нижніми міжреберними нервами.(2)
    2. Діафрагмовий нерв складається з мієлінізованих волокон великого діаметру, мієлінізованих волокон малого діаметру та немієлінізованих волокон. Волокна великого діаметру збуджуються під час скорочення діафрагми, тоді як волокна малого діаметру збуджуються під час дихання.(8)
      • Активація діафрагмового нерва модулює симпатичний моторний імпульс.(2)
      • Аференти діафрагми також беруть участь у соматосенсорній чутливості діафрагми і дають змогу людині усвідомлювати своє дихання, коли вона не спить.(2)

Судинне живлення( edit | edit source )

Артеріальне постачання:

  • Нижня стегнова артерія від черевної аорти (9)
  • Верхня стегнова артерія
  • Осердно-діафрагмова, м’язово-діафрагмова артерії

Венозне кровопостачання:

  • Нижня стегнова вена

Фасціальні прикріплення( edit | edit source )

1. Хребці( edit | edit source )

  • Медіальна попереково-реброва дуга(2)
    • Сухожилкова дуга у фасції, яка покриває великий поперековий мʼяз
    • Медіально прикріплюється збоку до тіла хребця L1
    • Латерально прикріплюється до передньої частини поперечного відростка L1
  • Латеральна попереково-реброва дуга(2)
    • Сухожилкова дуга у фасції, яка покриває верхню частину квадратного м’яза попереку
    • Медіально прикріплюється до передньої частини поперечного відростка L1
    • Латерально прикріплюється до нижнього краю 12 ребра

2. М’язи( edit | edit source )

Етіологія високого стояння діафрагми( edit | edit source )

Високе стояння куполів діафрагми може бути зумовлене як прямими, так і непрямими причинами.

В залежності від локалізації, ці причини можна згрупувати у три категорії:(7)(10)

  1. Над діафрагмою
  2. На рівні діафрагми
    • Параліч діафрагмового нерва
    • Діафрагмова евентерація (аномальне розміщення діафрагми, розташована занадто високо в тілі, або через проблеми з нервами, які іннервують м’яз, або з самим м’язом). У важчих випадках це може стискати легені та перешкоджати диханню)(11).
    • Контралатеральний інсульт: зазвичай поширюється на середню мозкову артерію (СМА)
  3. Під діафрагмою
    • Пухлина черевної порожнини, наприклад, метастази в печінку або первинна злоякісна пухлина
    • Підчеревний абсцес
    • Розширення шлунка або товстої кишки, включаючи ознаку/синдром Чілайдіті (Chilaiditi sign/syndrome)

Диференціальна діагностика у разі підвищеного стояння діафрагми( edit | edit source )

Інші ситуації, які можуть імітувати підвищене стояння куполів діафрагми, включають:(7)

Етіологія паралічу діафрагми( edit | edit source )

Діафрагмовий параліч виникає, коли переривається нервова іннервація. Це ушкодження може статися в самому діафрагмовому нерві, в шийному відділі спинного мозку або в стовбурі головного мозку. Однак найчастіше причиною цього є ураження діафрагмового нерва:(6)(12)(13)

  • Ідіопатичні: близько 20 відсотків випадків не мають очевидної причини

Диференціальна діагностика паралічу діафрагми( edit | edit source )

  • Альвеолярна гіповентиляція
  • Захворювання клітин переднього рогу або нервово-м’язового з’єднання
  • Крововилив у мозок
  • Перелом шийного відділу хребта
  • Зниження легеневого комплаєнсу
  • Синдром Гійєна-Барре
  • Міастенія гравіс
  • Периферичні невропатії
  • Плевральна адгезія(6)

Симптоми слабкості діафрагми( edit | edit source )

  1. Одностороння слабкість: Часто протікає безсимптомно і виявляється випадково. Пацієнти демонструють обмеження фізичної працездатності, зниження сатурації кисню:(6)
    • Третина пацієнтів скаржиться на задишку під час фізичного навантаження
    • Задишка у стані спокою у поєднанні з супутніми захворюваннями, такими як серцево-легеневі захворювання
  2. Двостороння слабкість: від задишки під час легкого фізичного навантаження до задишки у стані спокою:(6)
    • Подальший компроміс → ортопное
    • Прогресуюча гіповентиляція → гіперкапнія та недостатність правих відділів серця. Погіршення під час сну.

Парадоксальне дихання( edit | edit source )

Парадоксальне дихання

Параліч діафрагми призводить до “парадоксального руху”. Уражена сторона рухається вгору під час вдиху і вниз під час видиху.(12)

  • Односторонній параліч діафрагми часто безсимптомний і виявляється випадково на рентгенівському знімку.(12)
  • Двосторонній параліч може призвести до поганої переносимості фізичних навантажень, ортопное та втоми. Також буде спостерігатися обмежувальний дефіцит на тестах функції легень.(12)

Посилання(edit|edit source)

  1. Fayssoil A, Behin A, Ogna A, Mompoint D, Amthor H, Clair B, Laforet P, Mansart A, Prigent H, Orlikowski D, Stojkovic T, Vinit S, Carlier R, Eymard B, Lofaso F, Annane D. Diaphragm: Pathophysiology and Ultrasound Imaging in Neuromuscular Disorders. J Neuromuscul Dis. 2018;5(1):1-10
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 Bains KN, Kashyap S, Lappin SL. Anatomy, Thorax, Diaphragm. StatPearls (Internet). 2020 Aug 15.
  3. Kurian J. Chest Wall and Diaphragm. InPediatric Body MRI 2020 (pp. 159-192). Springer, Cham.
  4. Bordoni B, Purgol S, Bizzarri A, Modica M, Morabito B. The influence of breathing on the central nervous system. Cureus. 2018 Jun;10(6).
  5. Oliver KA, Ashurst JV. Anatomy, Thorax, Phrenic Nerves. InStatPearls (Internet) 2020 Jul 27. StatPearls Publishing.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Kokatnur L, Vashisht R, Rudrappa M. Diaphragm Disorders. (Updated 2021 Aug 9). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470172/
  7. 7.0 7.1 7.2 Patel PR, Bechmann S. Elevated Hemidiaphragm. (Updated 2021 Aug 9). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559255/
  8. Nair J, Streeter KA, Turner SM, Sunshine MD, Bolser DC, Fox EJ, Davenport PW, Fuller DD. Anatomy and physiology of phrenic afferent neurons. Journal of neurophysiology. 2017 Dec 1;118(6):2975-90.
  9. Whitley A, Křeček J, Kachlik D. The inferior phrenic arteries: A systematic review and meta-analysis. Annals of Anatomy-Anatomischer Anzeiger. 2021 May 1;235:151679.
  10. 10.0 10.1 10.2 Pandya R. Diaphragm Anatomy and Differential Diagnosis Course. Plus , 2021.
  11. Columbia Surgery Diaphragm Eventration Available:https://columbiasurgery.org/conditions-and-treatments/diaphragm-eventration (accessed 9.5.2022)
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 TeachMe Anatomy. The diaphragm. Available from: https://teachmeanatomy.info/thorax/muscles/diaphragm/ (accessed 30 November 2021).
  13. Rizeq YK, Many BT, Vacek JC, Reiter AJ, Raval MV, Abdullah F, Goldstein SD. Diaphragmatic paralysis after phrenic nerve injury in newborns. Journal of pediatric surgery. 2020 Feb 1;55(2):240-4.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси