Реабілітація діафрагми

Головний редакторCarin Hunter на основі курсу від Rina Pandya
Основний внесокCarin Hunter, Jess Bell та Kim Jackson

Вступ(edit|edit source)

Реабілітація є життєво важливою частиною одужання, а для фізичних терапевтів вона є невід’ємною частиною плану лікування. Однак цей м’яз часто не враховується в плані реабілітації пацієнтів, які отримали травму, що спричинила пошкодження діафрагми або перебували на апараті штучної вентиляції легень. Діафрагма, яка є основним дихальним м’язом, постійно працює протягом дня і виконує багато різних вдихів і затримок дихання. Тому перенавчання діафрагми має вирішальне значення для її оптимального функціонування.

Причини дисфункції діафрагми( edit | edit source )

Деякі причини дисфункції діафрагми розглянуті нижче:

Хірургічні діагнози( edit | edit source )

  • Вроджена діафрагмальна грижа: Один або декілька органів черевної порожнини (наприклад, шлунок, селезінка, печінка, кишківник) переміщуються вгору в грудну клітку через дефект діафрагми. Вроджені грижі вважаються невідкладним станом і потребують негайного хірургічного втручання.(1)
  • Набута діафрагмальна грижа (НДГ): Зазвичай спричинена проникаючою травмою (наприклад, вогнепальним пораненням, ножовим пораненням) або тупою травмою (наприклад, падінням, автомобільною аварією). Проникаючі травми є набагато частішою причиною розриву діафрагми та подальших гриж, ніж тупі травми.(2)

Атрофія діафрагми внаслідок ШВЛ( edit | edit source )

  • Після того, як людина тривалий час перебуває на штучній вентиляції легень, у неї може виникнути атрофія бездіяльності. Це спричинено зниженням синтезу білка,(3) підвищеним протеолізом(4) або поєднанням обох чинників після ШВЛ.
  • Окислювальний стрес “визначається як порушення балансу між виробленням активних форм кисню (вільних радикалів) та антиоксидантним захистом”.(5) Окислювальний стрес починає виникати протягом шести годин безперервної ШВЛ і пов’язаний з діафрагмальною дисфункцією та слабкістю.(6) Це явище також відбувається в скелетних м’язах, але воно триває довше.(7)
  • Дослідження 2017 року, проведене Grosu та Lee(8) дійшли висновку, що зв’язку між зміною товщини діафрагми та результатом екстубації немає.(8) Однак, Goligher та ін.(9) дійшли висновку, що атрофія діафрагми, яка розвинулася під час перебування пацієнта на ШВЛ, мала сильний вплив на клінічний результат: “Спрямування зусиль на вдих, подібних до зусиль здорових людей у стані спокою, може прискорити звільнення пацієнта від ШВЛ”.(9)
  • Існує низка досліджень, які підкреслюють переваги ранньої реабілітації у відділенні інтенсивної терапії. Рання реабілітація може зменшити рівень дисфункції, спричиненої механічною вентиляцією і полегшити екстубацію пацієнта.(10)
  • Мануальне оцінювання діафрагми(11) (The Manual Evaluation Diaphragm, MED) – єдина в світі шкала оцінювання, яка дозволяє отримати значення рухливості діафрагми.
    • Шкала MED була розроблена таким чином, щоб використовувати пальпаторні навички терапевта під час оцінювання. Це означає, що вона є першим неінструментальним інструментом оцінювання, призначеним для оцінювання функції діафрагми.
    • Будь ласка, прочитайте наступну статтю для отримання додаткової інформації про Шкала оцінювання діафрагмальних м’язів (Мануальне оцінювання діафрагми).(12)

Техніки для зміцнення діафрагми( edit | edit source )

  1. Дихання з мішечком з піском
  2. Глибоке грудне дихання
  3. Дихання Беллоу (Bellow’s breath)
  4. Міжреберне дихання з розтягуванням
  5. Сфокусоване діафрагмальне дихання
  6. Розтягування діафрагми
  7. Активація поперечного м’яза живота
  8. Дихання через соломинку
  9. Поза кішки-корівки(13)

1. Дихання з мішком з піском( edit | edit source )

Пацієнт лежить у положенні лежачи на спині (рис. 1). Його тулуб повинен бути прямим (тобто не зігнутим в будь-яку сторону). На живіт пацієнта кладуть мішок з піском.

Допоможіть пацієнтові встановити потік розслабленого дихання за допомогою наступних трьох кроків:(13)

  1. Відчуйте, як повітря виходить і втягується, кілька разів.
  2. Розслабте живіт і відчуйте, як він піднімається на вдиху і опускається на видиху
  3. Дозвольте диханню текти і не робіть пауз між вдихами

2. Глибоке грудне дихання( edit | edit source )

Пацієнт повинен сісти на підлогу і покласти два блоки для йоги на підлогу позаду себе. Один блок повинен лежати рівно, а інший – на середній висоті. Пацієнт повинен покласти лопатки на плоский блок, а голову на блок середньої висоти, як показано на рисунок 2. Пацієнта просять розслабити руки в сторони долонями догори, а ноги випрямити. У цьому положенні пацієнт повинен глибоко вдихнути і дозволити грудній клітці повністю піднятися.(13)

На видиху пацієнт повинен дозволити спочатку опуститися шлунку, потім діафрагмі, потім легеням і, нарешті, грудній клітці. Цю вправу слід повторити дев’ять разів з регулярним диханням між кожним повторенням.(13)

Глибоке дихання грудною кліткою допоможе поліпшити тонус діафрагми та міжреберних м’язів.(13)

3. Дихання Беллоу( edit | edit source )

Дихання Беллоу (Bellow’s Breath) вважається детоксикаційною дихальною вправою. Для виконання цієї вправи клієнт повинен знаходитися в положенні сидячи. Зручно влаштувавшись, клієнт повинен вдихнути через ніс. На видиху він повинен напружити м’язи живота, форсуючи видих. Таку схему дихання слід виконувати протягом 30 секунд, поступово збільшуючи темп.(13)

4. Дихання з розтягуванням міжреберних мʼязів( edit | edit source )

Щоб виконати дихання з розтягуванням міжреберних мʼязів (intercostal stretching breath), пацієнт починає у положенні стоячи. Попросіть його випростати обидві руки над головою. Глибоко вдихніть і на видиху потягніться обидвома руками вправо. Це розтягує міжреберні м’язи лівої сторони тіла. На вдиху вони повинні повернутися до центру.(13)

На наступному видиху вони повинні потягнутися руками вліво, створюючи розтягування правих міжреберних м’язів. Повторити ще два рази з кожного боку.(13)

5. Сфокусоване діафрагмальне дихання( edit | edit source )

Під час виконання сфокусованого діафрагмального дихання пацієнт повинен спочатку зрозуміти, де саме знаходиться його діафрагма. Візьміть його пальці і покладіть їх на нижню частину грудини. Попросіть пацієнта зробити кілька вдихів і відчути, як діафрагма рухається під пальцями.(13)

Щоб виконати цю дихальну вправу, пацієнт повинен напружити м’язи живота і тримати пальці на діафрагмі. Вдихніть і видихніть кілька разів, зосереджуючись на русі діафрагми. Ця вправа може допомогти поліпшити усвідомлення діафрагми та підвищити її тонус.(13)

6. Розтягування діафрагми ( edit | edit source )

Виконати розтягування діафрагми,(14) пацієнт повинен почати в положенні лежачи на спині, із згинанням колінних і кульшових суглобів 90/90. Покладіть долоні рук пацієнта на проксимальні частини стегон (біля стегнових складок). Пацієнт повинен зробити кілька розслаблених вдихів через ніс.(15)

Після глибокого вдиху і повного видиху клієнт повинен натиснути руками на свої стегна. У цей момент він повинен думати про вдих, не вдихаючи повітря. Потім попросіть його втягнути живіт і розправити ребра, що створить вакуум. Після цього клієнт повинен злегка рухати хребтом/тазом, згинаючи та розгинаючи його. Бічні зсуви також збільшать розтягування в різних частинах діафрагми. Дихайте нормально протягом одного-двох циклів і повторіть п’ять разів.(15)

7. Активація поперечного м’яза живота( edit | edit source )

Під час виконання активації поперечного м’яза живота,(14) пацієнт повинен лежати на спині із зігнутими в колінах ногами (положення crook lying). Ступні ніг розставити на ширині стегон, а між стегнами покласти блок. Переконайтеся, що таз і поперек знаходяться в нейтральному положенні. Попросіть їх покласти кінчики пальців на нижню частину живота (тобто між передніми верхніми клубовими остями).(15)

На видиху попросіть пацієнта опустити пупок, втягнути тазове дно і стиснути блок між стегнами. Під час цього руху пацієнт повинен відчути, як під кінчиками пальців напружується поперечний м’яз живота. Важливо, щоб під час опускання живота пацієнт зберігав нейтральне положення хребта. На вдиху живіт повинен розслабитися і пом’якшитися. Цей рух слід виконати кілька разів, щоб пацієнт навчився розпізнавати глибоку активацію свого кору.(15)

Згодом можна повторити наведену вище вправу, але в кінці видиху попросити пацієнта підняти обидві стопи на дюйм від землі. Це положення утримується під час вдиху, перш ніж пацієнт опустить ноги назад на землю.(15)

8. Дихання через соломинку( edit | edit source )

Для цієї вправи попросіть пацієнта затиснути соломинку між губами. Він повинен вдихнути через ніс і видихнути через соломинку. Якщо видихати через довгу соломинку, видих стане довшим за вдих.(15)

9. Поза “кішка-корова”( edit | edit source )

Почніть цю вправу, стоячи з опорою на руки і коліна. Попросіть пацієнта вдихати через ніс і видихати через рот. Коли пацієнт вдихає, попросіть його опустити живіт вниз до підлоги і прогнути спину.
(13)

(16)

Коли пацієнт видихає, попросіть його вигнути спину і притиснути підборіддя до грудей. Пацієнт повинен утримувати це положення на видиху. Попросіть пацієнта зробити паузу в кінці видиху на п’ять секунд, все ще утримуючи округлене положення. Після цього вони знову можуть вдихати через ніс.
(13)

(16)

8. Розтягування діафрагми у положенні стоячи( edit | edit source )

Це розтягування в основному спрямоване на волокна, розташовані між 12-м ребром і центральним сухожиллям уздовж внутрішньої сторони грудної клітки, що називається зоною апозиції (Zone of Apposition).

Попросіть клієнта встати в зручну позу. Щоб розтягнути ліву частину діафрагми, клієнт повинен підняти ліву руку над головою і покласти праву руку на нижні ребра зліва.(17)

На видиху клієнт повинен зробити праве бічне згинання хребта. Це призводить до подовження діафрагми під час видиху і збільшення відстані між верхньою частиною діафрагми і 12-м ребром.(17)

Потім пацієнт повинен вдихнути, повертаючись у вихідне положення. Цей рух слід повторити п’ять разів.(17)

На рисунках нижче показано розтягування діафрагми в положенні стоячи.(13)

Щоб виконати вправу, виконайте такі дії:(17)

  • Крок 1: Щоб збільшити розтягування, попросіть пацієнта обережно натиснути правою рукою на 7-12 ребра зліва. Потім цей рух повторюється з правого боку (по п’ять разів з кожного боку). Кожного разу, коли клієнт рухається в бік, він повинен видихати. Повертаючись у вертикальне положення, він повинен вдихнути.(17)
  • Крок 2: Щоб завершити розтягування, пацієнт повинен потягнутися вгору обома руками і зчепити їх разом. Пацієнт повинен зробити боковий нахил вправо, а потім вліво. Видих під час бічного згинання і вдих під час повернення у вертикальне положення. Пацієнт повинен рухатися в кожну сторону по чотири рази.(17)

Додаткові дихальні техніки( edit | edit source )

Дихальні техніки пранаями( edit | edit source )

Дихання Уджайї (Ujjayi Breathing)( edit | edit source )

Дихання з дихальними трубками( edit | edit source )

Реліз діафрагми( edit | edit source )

Міофасціальний реліз для діафрагми( edit | edit source )

Посилання(edit|edit source)

  1. Petrosyan M, Shah AA, Chahine AA, Guzzetta PC, Sandler AD, Kane TD. Congenital paraesophageal hernia: Contemporary results and outcomes of laparoscopic approach to repair in symptomatic infants and children. Journal of pediatric surgery. 2019 Jul 1;54(7):1346-50.
  2. Newbury A, Dorfman JD, Lo HS. Imaging and management of thoracic trauma. InSeminars in Ultrasound, CT and MRI 2018 Aug 1 (Vol. 39, No. 4, pp. 347-354). WB Saunders.
  3. Ku Z, Yang JI, Menon VA, Thomason DB. Decreased polysomal HSP-70 may slow polypeptide elongation during skeletal muscle atrophy. American Journal of Physiology-Cell Physiology. 1995 Jun 1;268(6):C1369-74.
  4. Bodine SC, Latres E, Baumhueter S, Lai VK, Nunez L, Clarke BA, Poueymirou WT, Panaro FJ, Na E, Dharmarajan K, Pan ZQ. Identification of ubiquitin ligases required for skeletal muscle atrophy. Science. 2001 Nov 23;294(5547):1704-8.
  5. Betteridge DJ. What is oxidative stress?. Metabolism. 2000 Feb 1;49(2):3-8.
  6. Zergeroglu MA, McKenzie MJ, Shanely RA, Van Gammeren D, DeRuisseau KC, Powers SK. Mechanical ventilation-induced oxidative stress in the diaphragm. Journal of applied physiology. 2003 Sep;95(3):1116-24.
  7. Kondo HI, Miura MI, Nakagaki IK, Sasaki SA, Itokawa YO. Trace element movement and oxidative stress in skeletal muscle atrophied by immobilization. American Journal of Physiology-Endocrinology And Metabolism. 1992 May 1;262(5):E583-90.
  8. 8.0 8.1 Grosu HB, Ost DE, Im Lee Y, Song J, Li L, Eden E, Rose K. Diaphragm muscle thinning in subjects receiving mechanical ventilation and its effect on extubation. Respiratory care. 2017 Jul 1;62(7):904-11.
  9. 9.0 9.1 Goligher EC, Dres M, Fan E, Rubenfeld GD, Scales DC, Herridge MS, Vorona S, Sklar MC, Rittayamai N, Lanys A, Murray A. Mechanical ventilation–induced diaphragm atrophy strongly impacts clinical outcomes. American journal of respiratory and critical care medicine. 2018 Jan 15;197(2):204-13.
  10. Dong Z, Liu Y, Gai Y, Meng P, Lin H, Zhao Y, Xing J. Early rehabilitation relieves diaphragm dysfunction induced by prolonged mechanical ventilation: a randomised control study. BMC pulmonary medicine. 2021 Dec;21(1):1-8.
  11. Bordoni B, Morabito B. The Diaphragm Muscle Manual Evaluation Scale. Cureus. 2019 Apr;11(4).
  12. Bordoni B, Morabito B. The Diaphragm Muscle Manual Evaluation Scale. Cureus. 2019;11(4):e4569.
  13. 13.00 13.01 13.02 13.03 13.04 13.05 13.06 13.07 13.08 13.09 13.10 13.11 13.12 Pandya R. Rehabilitating the Diaphragm Course. Physioplus, 2022
  14. 14.0 14.1 Rathore M, Trivedi S, Abraham J, Sinha MB. Anatomical correlation of core muscle activation in different yogic postures. International Journal of Yoga. 2017 May;10(2):59.
  15. 15.0 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 Bech-Hanssen G, ed. Why Your Diaphragm Could Be the Core Strength Game-Changer You’ve Overlooked. yoga journal; Sep 28, 2018 ORIGINAL:Nov 7, 2017.
  16. 16.0 16.1 Yoga by Candace. Cat/Cow Variation. Available from: https://www.yogabycandace.com/blog/cat-cow-variation-back-pain (accessed 13/02/2022).
  17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 Franklin E. Breathing for peak performance. Human Kinetics. Available from: https://us.humankinetics.com/blogs/excerpt/strengthening-and-stretching-routine-for-the-diaphragm (accessed 13/02/2022).


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси