Ускладнення після ампутації

Вступ(edit | edit source)

Як і будь-яка операція, ампутація пов’язана із ризиком ускладнення. Хірурги прагнуть максимально ефективно реконструювати кінцівку, враховуючи життєздатність м’яких тканин, довжину кістки та інші анатомічні особливості. Однак, основне захворювання та післяопераційний менеджмент можуть призвести до ускладнень, найпоширенішими з яких є:

  • Набряк
  • Рани та інфекція
  • Біль
  • М’язова слабкість і контрактури
  • Нестабільність суглобів
  • Вегетативна дисфункція
  • Специфічні ускладнення, пов’язані з остеоінтеграцією

Low та ін.(1) переглянули дані 2879 пацієнтів у США, які мали великі ампутації нижніх кінцівок після травматичних уражень нижніх кінцівок. Вони виявили високий рівень ускладнень у цій групі пацієнтів і щонайменше 41,8% цих пацієнтів повинні були пройти принаймні одну повторну ревізійну ампутацію. Ці пацієнти залишалися в лікарні на 5,5 днів довше порівняно з пацієнтами, які не проходили ревізію. Для цієї групи пацієнтів наявність компартмент-синдрому після початкової травми був значущим предиктором ускладнень після операції. (1)

Набряк(edit | edit source)

Набряк кукси виникає в результаті травми і неправильного поводження з тканинами під час операції (2). Після ампутації виникає дисбаланс між переносом рідини через мембрани капілярів та реабсорбцією лімфи. (3). У поєднанні зі зниженим м’язовим тонусом і неактивністю це може призвести до набряку кукси. Ускладнення, які можуть виникнути внаслідок набряку кукси охоплюють ушкодження рани, біль, обмеження рухливості та труднощі з протезуванням.(4)

Для керування та запобігання післяопераційного набряку кукси використовуються численні втручання, зокрема, компресійні шкарпетки, жорсткі знімні пов’язки, фізичні вправи, дошки для кукси в кріслі колісному та пневматичні постампутаційні засоби пересування (Pneumatic Post Amputation Mobility, PPAM). Керівництво BACPAR щодо післяопераційного набряку (2012) детально описує докази цих втручань і рекомендує використання жорстких знімних пов’язок, якщо це дозволяють досвід, час і ресурси. Крім того, відповідно до цієї настанови, допоміжні засоби PPAM, дошки для кукси та компресійні шкарпетки мають деякі докази щодо контролю набряку, хоча це і не їх основна функція. (5) Для отримання додаткової інформації дивіться Післяопераційний менеджмент пацієнта з ампутацією у гострому періоді.

Рани та інфекція( edit | edit source )

Інфекція ділянки хірургічного втручання після ампутації є поширеним явищем і, крім збільшення захворюваності пацієнтів, може мати негативний вплив на загоєння, фантомний біль і час до протезування (6). Чинники ризику інфікування кукси, типові для людей з ампутованими кінцівками охоплюють цукровий діабет, літній вік і куріння (7). Рішення щодо встановлення дренажа і використання кліпс замість швів також пов’язане з підвищеним ризиком інфікування.

Літературні дані свідчать про частоту післяопераційних інфекцій у Великобританії від 12 до 70%, (7) але це значною мірою пов’язано з відмінностями в класифікації ран кукси. Критерії інфікування ділянки хірургічного втручання (Surgical Site Infection, SSI) (2008) Центрів з контролю та профілактики захворювань в США (CDC) мають на меті зробити цю класифікацію більш стандартизованою(8):

Поверхнева інфекція ділянки хірургічного втручання Глибока інфекція ділянки хірургічного втручання
Поверхнева інфекція ділянки хірургічного втручання повинна відповідати наступним критеріям :

  1. Зараження відбувається протягом 30 днів
  2. Розповсюджена тільки у шкірі і підшкірній клітковині розрізу
  3. Пацієнт має принаймні одне із наступного :
  • Гнійні виділення
  • Виділені організми, з асептично отриманої культури рідини або тканини з поверхневого розрізу
  • Принаймні одну із наведених нижче ознак або симптомів інфекції: біль або болючість, локалізований набряк, почервоніння або жар; поверхневий розріз навмисно відкритий хірургом з позитивним або ні культуральним посівом. Негативний результат на аналіз культури не відповідає цьому критерію.
  • Діагноз поверхневої інфекції ділянки встановлюється хірургом або лікуючим лікарем.
Глибока інфекція ділянки хірургічного втручання відповідає наступним критеріям :

  1. Зараження відбувається протягом 30 днів, якщо імплантат не залишається на місці, або протягом одного року, якщо імплантат залишається на місці, а інфекція, очевидно, пов’язана з операційною процедурою.
  2. Залучені глибокі м’які тканини (тобто м’язи та фасціальні шари розрізу)
  3. Пацієнт має принаймні одне із наступного :
  • Гнійні виділення з глибокого розрізу.
  • Глибокий розріз спонтанно розкривається або навмисно відкривається хірургом і посів культурально позитивний або ні. Якщо у пацієнта є принаймні один з таких критеріїв або симптомів: лихоманка (> 38) або локалізований біль чи болючість. Негативний результат на аналіз культури не відповідає цьому критерію.
  • Абсцес або інші ознаки інфекції в глибокому розрізі виявляються під час прямого огляду, під час повторної операції або гістопатологічного чи радіологічного дослідження.
  • Діагноз глибокої інфекції ділянки встановлюється хірургом або лікуючим лікарем.

Потенційно впливати на наслідки інфекції можливо вакуумною терапією (VAС-терапія), дебрідментом рани та ревізійною операцією. Це може збільшити тривалість перебування в лікарні та ризик вторинних патологічних станів, таких як пневмонія або зниження функції. Необхідно регулярно оглядати рани для виявлення будь-яких ознак інфекції.

Рана також може розходитися вздовж хірургічної лінії (дегісценція). Це трапляється, коли рана недостатньо міцна, щоб протистояти силам, що діють на неї, і може призвести до оголення м’язів і кісток. Ці сили включають пряме падіння (найчастіше), травму або зсув. Інші причини можуть включати передчасне зняття швів або набряк кінцівки, що залишилася. Хірургічне втручання зазвичай показано при повній дегісценції. (9)

Можуть зустрічатися наступні види ран:

Tissue necrosis

Некроз тканин( edit | edit source )

Blisters.png

Sinus.jpg

Недостатня перфузія тканин призводить до ішемії та некрозу. Можуть спостерігатися потемніння шкіри, плямисті зміни кольору та лущення. Це може призвести до подальшого розриву рани та її дегісценції (9). Часто, залежно від ступеня нежиттєздатної тканини, необхідна операція з очищення рани або ревізія.

Пухирі шкіри( edit | edit source )

Набряк рани, зниження еластичності або тугі пов’язки кукси, а також клейкі пов’язки, накладені з натягом, можуть збільшити тертя епідермісу та спричинити утворення пухирів на шкірі. Також пухирі можуть утворюватися через інфекцію, розтягування, алергічні реакції. (9)

Пазухи та остеомієліт( edit | edit source )

Глибока інфікована пазуха часто може маскувати остеомієліт і сповільнювати загоєння. Пазуха може поширюватися від шкіри до підшкірних тканин, і лікування часто полягає у агресивній антибіотикотерапії. Інколи можливе хірургічне втручання, однак, це може вплинути на форму кукси та результати реабілітації (9)

Більше інформації про загоєння ран після ампутації нижньої кінцівки від The American Academy of Orthotists & Prosthetists.

Біль(edit | edit source)

Біль є неминучим наслідком ампутації. Існує кілька типів відчуттів після ампутації, які слід обговорити, коли йдеться про біль після ампутації. Деякі з них надзвичайно болючі і жахливо неприємні; деякі просто дивні або бентежать. У тій чи іншій формі їх відчуває більшість людей після ампутації.

Біль після ампутації може бути обмежений кінцівкою, що залишилася або виникати як фантомний біль. Для багатьох біль буде не лише результатом травми під час операції, але також включатиме невропатичні прояви, відомі як фантомний біль у кінцівках (ФБК). Якщо ампутація сталася в результаті травматичного інциденту, наприклад, під час стихійного лиха, це може ускладнитися супутнім ушкодженням тієї самої кінцівки чи інших частин тіла. Для фізичних терапевтів, які беруть участь у ранніх і післягострих етапах реабілітації, складним завданням є визначення ноцицептивних і нейропатичних причин, які вимагають уваги для ведення пацієнта і забезпечення ефективної реабілітації.

  1. Біль після ампутації: біль після ампутації в місці рани слід відрізняти від болю в кінцівці, що залишилася і фантомній кінцівці. Після ампутації всі три варіанти можуть виникати разом(10)
  2. Біль у кінцівці, що залишилася: пацієнти часто можуть відчувати біль або відчуття в ділянках, прилеглих до ампутованої частини тіла. Такий стан відомий як біль у кінцівці, що залишилася або біль у куксі. Його часто плутають з ФБК, і його інтенсивність часто позитивно корелює з ФБК(11).
  3. Відчуття фантомної кінцівки: це нормальне явище для більшості людей з ампутованими кінцівками, але це не неприємне відчуття, яке пацієнт може назвати дискомфортним. Часто його можна описати як легке поколювання і в таких випадках ключовим є підтримання пацієнта(12).
  4. Фантомний біль кінцівки (ФБК): Класифікується як невропатичний біль, тоді як біль кінцівки, що залишилася та біль після ампутації класифікуються як ноцицептивний біль. ФБК часто є більш інтенсивним у дистальній частині фантомної кінцівки та може посилюватися або провокуватися фізичними (тиск на кінцівку, що залишилася, час доби, погода) і психологічними чинниками, зокрема, емоційним стресом. Зазвичай його описують, як гострий, судомний, пекучий, удар електрикою, стрибкоподібний, тиснучий і судомний.

Додатково до цих 4 типів болю, які можуть виникати після ампутації, клініцисти також повинні знати про біль, який може бути спричинений супутньою патологією:

  1. Судинний біль– наприклад, кульгавість, спричинена фізичним навантаженням, або біль, внаслідок судинного захворювання
  2. Кістково-м’язовий біль – біль від інших травм, отриманих під час травматичної ампутації, біль у скелетно-м’язовій системі, спричинений порушеною ходою , біль, спричинений нормальними процесами старіння або надмірним зносом суглобів і м’яких тканин кінцівки, що залишилася.
  3. Невриноми – локалізований біль (різкий / стріляючий / парестезії), що викликається при місцевій пальпації та проявляється симптомом Тінеля, полегшується ін’єкцією місцевого анестетика.

Біль через протез також викликає занепокоєння і може бути спричинений:

  1. Неправильно підігнана гільза – відсутність дистального контакту, недостатній кістковий рельєф, занадто туга, занадто вільна, поршневий рух спричиняє тертя / пухирі
  2. Неправильне положення та розподіл тиску
  3. Неправильно надягнутий протез, в тому числі кількість / товщина матерчастого чохла на куксу
  4. Надмірне потовиділення / руйнування шкіри Верукозна гіперплазія

Лікування(edit | edit source)

Для лікування болю після ампутації існує велика різноманітність медичних / хірургічних і немедикаментозних методів:

  • Адекватне післяопераційне знеболення
  • Освіта пацієнтів
  • Зменшення набряку
  • Профілактика контрактур
  • Попередження слабкості і дисбалансу опорно-рухового апарату
  • Десенсибілізація – масаж / бинтування
  • Сприяйте, щоб пацієнт рухався, відволікання допомагає
  • Раннє тренування з протезування

Нижче Peter Le Feurve, фізичний терапевт, який цікавиться болем, розповідає про лікування болю у людей з ампутованими кінцівками;

Дізнайтеся більше про Менеджмент болю в осіб з ампутованими кінцівками

Прочитайте про Фантомний біль у кінцівках

Прочитайте про Дзеркальну терапію та градуйовані рухові образи (Graded motor imagery)

М’язова слабкість, контрактури та нестабільність суглобів( edit | edit source )

Після ампутації пацієнти нерідко відчувають біль, м’язову слабкість або нестабільність у структурах, які безпосередньо не пов’язані з ампутацією. Ці компенсаторні структури — це м’язи та суглоби, необхідні для виконання додаткових функцій після ампутації, що часто призводить до скутості, спазму або болю.

Наслідки ліжкового режиму та обмеженої мобільності також добре описані. Погіршення фізичної підготовки призводить до зменшення м’язової маси, вкорочення саркомерів, зниження м’язової сили та змін у хрящових структурах (13). Тому вкрай важливо, щоб пацієнти з ампутованими кінцівками проходили функціональну реабілітацію та персоналізовані програми вправ уже з першого дня після операції. Поширеними ускладненнями після ампутації є згинальні контрактури кульшового та колінного суглобів, які можуть значно вплинути на реабілітацію з протезами.

Необхідно додати вправи для збільшення амплітуди рухів, щоб уникнути контрактур, а також положення лежачи, щоб запобігти згинальній контрактурі стегна; мішечок з піском можна покласти поруч із кінцівкою, що залишилася, щоб запобігти контрактурі відведення стегна. Коли пацієнт лежить, мішечок з піском також можна помістити на нижню частину гомілки, що залишилася після транстібіальної ампутації, щоб запобігти контрактурі згинання стегна.(14).

Програми фізичної терапії повинні складатися з наступних елементів:

  • Вправи, спрямовані на збільшення амплітуди
  • Вправи для збільшення сили
  • Розтяг
  • Вправи, спрямовані на зміцнення м’язів кору
  • Раннє тренування мобільності
  • Тренування переміщень
  • Вправи, скеровані на розвиток рівноваги
  • Допомога пневматичних постампутаційних засобів пересування (PPAM) і перенавчання ходьби

Вегетативна дисфункція( edit | edit source )

Комплексні регіональні больові синдроми (КРБС) – це нейропатичні больові розлади, що розвиваються внаслідок травми кінцівок і непропорційні їй. (17). Симптоми охоплюють дистальний біль, алодинію та вегетативну й моторну дисфункції. Кінцівка, що залишилася може виглядати гарячою, набряклою та трофічною через змінений контроль симпатичної нервової системи.

Через відсутність розуміння патофізіологічних аномалій, що лежать в основі КРБС, терапія має бути мультидисциплінарною із залученням неврологів, фізичних терапевтів і психологів. Доведено, що антидепресанти зменшують нейропатичний біль, (18) разом із блокадами нервів, TENS-терапією, градуйованими вправами та мобілізацією.

Специфічні ускладнення остеоінтеграції у пацієнтів з ампутацією на рівні стегна( edit | edit source )

Рідкісні великі ускладнення

  • Механічні: переломи гвинтів абатмента, абатментів, фіксаторів (19), ослаблення імплантату(20)

Поширені незначні ускладнення:

  • Найчастіше це поверхнева інфекція (19) та ускладнення м’яких тканин (20)

Ресурси(edit | edit source)

М’язово-скелетні ускладнення у людей з ампутацією: їх профілактика та лікування

Посилання(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Low EE, Inkellis E, Morshed S. Complications and revision amputation following trauma-related lower limb loss. Injury. 2017 Feb 1;48(2):364-70. (abstract)
  2. Elizabeth Bouch, Katie Burns, Elizabeth Geer, Matthew Fuller and Anna Rose. Guidance for the multi disciplinary team on the management of postoperative residuum oedema in lower limb amputees. BACPAR
  3. Airaksinen, O., Kolari, P.J., Herve, R. and Holopainen, R. (1988) Treatment of post- traumatic oedema in lower legs using intermittent pneumatic compression. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 20(1), pp.25-28
  4. Engstrom, B and Van de Ven, C (1999). Therapy for Amputees. Churchill Livingstone.
  5. Bouch E, Burns K, Geer E, Fuller M, Rose A. Guidance for the mulfi-disciplinary team on the management of post-operafive residuum oedema in lower limb amputees. BACPAR post operative oedema guidance (2012) (Accessed 10 Oct 2017)
  6. Coulston, J E, Tuff V, Twine C P, Chester J F, Eyers P S and Stewart A H R (2012) Surgical Factors in the Prevention of Infection Following Major Lower Limb Amputation. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 43 (5), pp.556-560
  7. 7.0 7.1 Mcintosh J and Earnshaw J J (2009) Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of Infection after Major Limb Amputation. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 37 (6) pp.696-703
  8. http://www.cdc.gov/HAI/ssi/ssi.html
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Harker J. Wound healing complications associated with lower limb amputation. World Wide Wounds. 2006 Sep;9. Available at: www.worldwidewounds.com (Accessed 10 Oct 2017)
  10. CM, Kooijmana Dijkstra PU, Geertzena JHB, et al. Phantom pain and phantom sensations in upper limb amputees: an epidemiological study. Pain 2000;87:33–41
  11. MacIver K, Lloyd DM, Kelly S, et al. Phantom limb pain, cortical reorganization and the therapeutic effect of mental imagery. Brain 2008;131:2181–91.
  12. Le Feuvre P, Aldington D. Know Pain Know Gain: proposing a treatment approach for phantom limb pain. J R Army Med Corps 2014; 160(1):16-21
  13. Gillis A and Macdonald B (2005) Deconditioning in the hospitalised elderly. Canadian Nurse. Vol 101 (6)pp. 16-20
  14. Pasquina PF, Miller M, Carvalho AJ, Corcoran M, Vandersea J, Johnson E, Chen YT. Special considerations for multiple limb amputation. Current physical medicine and rehabilitation reports. 2014 Dec 1;2(4):273-89. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4228106/ (Accessed 11 Nov 2017)
  15. Ottobock. Muscle contractures after amputation. Jan 2019.
  16. Ottobock. How to prevent muscle contractures after amputation with stretching exercises? Jan 2019
  17. Wasner G, Schattsneider J, Binder A and Baron R (2003) Complex regional pain syndrome-diagnostic mechanisms, CNS involvement and therapy. Spinal Cord. Vol 41. pp. 61-75
  18. Max MB et al. Effects of desipramine, amitriptyline, and fluoxetine on pain in diabetic neuropathy. N Engl J Med 1992; 326: 1250
  19. 19.0 19.1 Li Y, Brånemark R. Osseointegrated prostheses for rehabilitation following amputation. Der Unfallchirurg. 2017 Apr 1;120(4):285-92.
  20. 20.0 20.1 Atallah R, Leijendekkers RA, Hoogeboom TJ, Frölke JP. Complications of bone-anchored prostheses for individuals with an extremity amputation: A systematic review. PloS one. 2018 Aug 9;13(8):e0201821.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси