Класифікація порушень поперекового відділу хребта

Вступ(edit|edit source)

“Найкращі наявні докази підтримують підхід до класифікації, який не акцентує увагу на виявленні конкретних анатомічних уражень після завершення скринінгу “червоних прапорців”.⁽¹⁾

Було опубліковано кілька систем класифікації, які допомагають клініцистам вибрати відповідне втручання для пацієнтів з болем у нижній частині спини, в тому числі:

• Класифікація на основі терапії (Treatment-based Classification, TBC)⁽²⁾⁽³⁾
• Механічна діагностика та терапія (Mechanical Diagnosis and Therapy, MDT) (також відома як метод Маккензі)
• Когнітивно-функціональна терапія (Cognitive Functional Therapy, CFT)⁽⁴⁾
• Порушення рухової системи (Movement System Impairment, MSI)⁽⁵⁾

Ці класифікації розглядаються більш детально тут: Класифікація болю в нижній частині спини на основі терапії.

Ця стаття підтримує курс на Plus «Класифікація порушень поперекового відділу хребта» доктора Shala Cunningham. У ньому обговорюється оновлена система класифікації Delitto та ін.,⁽¹⁾ заснована на TBC, але з кількома ключовими відмінностями:

• категорії в системі Delitto та ін. 2012 року передбачають специфічну термінологію Міжнародної класифікації функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я (МКФ), пов’язану з порушеннями функцій організму⁽¹⁾
• додаткові категорії, пов’язані з когнітивними/афективними розладами та категоріями генералізованого болю⁽¹⁾
• враховано рівень гостроти симптомів у пацієнта⁽¹⁾

Категоріями є:⁽¹⁾

• біль у нижній частині спини з дефіцитом мобільності
• біль у попереку з порушенням координації рухів
• біль у попереку з поширенням болю у нижні кінцівки
• біль у попереку з іррадіюючим болем
• біль у попереку із супутніми когнітивними або афективними розладами
• біль у попереку із супутнім генералізованим болем.

Щоб дізнатися більше про МКФ, будь ласка, дивіться: Міжнародна класифікація функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я (МКФ).

У наступних розділах описані специфічні симптоми та порушення, які допоможуть класифікувати пацієнтів за цими категоріями та визначити відповідні втручання на основі цих проявів. Ці розділи ґрунтуються на інформації зі статті Delitto та ін. 2012 року: Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health від Відділу ортопедії Американської асоціації фізичної терапії,⁽¹⁾ і, де це доречно, пов’язують цю систему з системою TBC.

Біль у попереку з дефіцитом мобільності(edit | edit source)

У наступній таблиці описані симптоми, порушення та можливі втручання для пацієнтів, які класифікуються як такі, що страждають від болю в нижній частині спини з дефіцитом мобільності.

Таблиця 1. Симптоми, порушення та втручання у разі болю в нижній частині спини з дефіцитом мобільності⁽¹⁾

Симптоми	Гострий або підгострий Зазвичай односторонні симптоми Пацієнти зазвичай повідомляють про нещодавні невдале або незручне положення чи рух Скутість у підгострій фазі
Порушення	Обмежена амплітуда рухів Зниження сегментарної рухливості Біль у попереку та ішіас, що відтворюється за допомогою сегментарних провокацій (наприклад, під час задньо-передніх ковзань (posterior-to-anterior glides) або задньо-передніх ковзань в односторонньому напрямку (unilateral PA glides))
Втручання	Мобілізація з використанням тиску / без тиску Вправи для збільшення мобільності хребта Освіта пацієнта для повернення до активності

Перед проведенням маніпуляцій необхідно перевірити наявність протипоказань. Більше інформації дивіться тут. Delitto та ін.⁽¹⁾ також описують кластер тестових ознак для визначення пацієнтів, які, ймовірно, отримають користь від маніпуляцій на хребті. Цей кластер був підтверджений Childs та ін.⁽⁶⁾

• тривалість симптомів менше 16 днів
• пацієнт не має симптомів дистальніше коліна
• пацієнт має гіпомобільність поперекового відділу хребта
• принаймні одне стегно пацієнта має внутрішню ротацію понад 35 градусів
• пацієнт має менше 19 балів за Опитувальник поведінки уникнення страху (робота) (Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (Work), FABQ-W)
• пацієнти з чотирма з цих п’яти предикторів і відсутністю протипоказань = виконання маніпуляцій⁽¹⁾⁽⁷⁾
  

  Особи з болем у нижній частині спини з дефіцитом мобільності, швидше за все, належать до категорії «модуляція симптомів» за TBC.⁽⁷⁾

Біль у попереку з порушенням координації рухів(edit | edit source)

У наступній таблиці описані симптоми, порушення та можливі втручання для пацієнтів, які класифікуються як такі, що мають біль у попереку з порушенням координації рухів.

Таблиця 2. Симптоми, порушення та втручання при болю в попереку з порушеннями координації рухів⁽¹⁾

Симптоми	Гострий, підгострий або хронічний Множинні епізоди Віддалений біль є поширеним явищем
Порушення	Гострий: біль у початковій та середній активній або пасивній амплітуді рухів Хронічний: біль під час тривалого виконання рухів у кінцевій точці амплітуди Рецидивуючий біль, що відтворюється під час рухів у поперековому відділі хребта та/або сегментарних провокацій Аберантні рухи під час руху тулуба Можуть спостерігатися гіпермобільність або гіпомобільність у грудному та поперековому відділах хребта Зниження активації та витривалості основних м’язів
Втручання	Нервово-м’язове перенавчання для динамічної стабільності (тобто м’язової стабільності, з акцентом на поперечні м’язи живота та багатороздільні м’язи – див. нижче інформацію про оцінювання та збільшення сили цих м’язів) Розгляньте можливість тимчасового використання зовнішньої підтримки за необхідності (наприклад, бандажів, корсетів) Навчання самообслуговування в домашніх умовах (наприклад, поради щодо збереження активності, положення/рухи для утримання ураженого сегмента в нейтральному положенні або в положенні, яке полегшує симптоми) Вправи для активації основних м’язів та збільшення витривалості Тренінги з інтеграції у суспільство або роботу (наприклад, навчання стратегіям менеджменту болю)

Поперечний м’яз живота(edit | edit source)

Щоб оцінити поперечний м’яз живота:⁽⁷⁾

• покладіть пацієнта в положення лежачи на спині з зігнутими на 90 градусів кульшовими і колінними суглобами, стопи опитаються на кушетку
• пропальпуйте медіально від передньої верхньої клубової ості (ASIS)
• попросіть пацієнта повільно втягнути нижню частину живота до хребта
• пропальпуйте якість скорочення, симетрію та загальне втягування
• ідеальна функція = утримання скорочення протягом 10 секунд х 10 повторень з мінімальними зусиллями

Для посилення поперечних м’язів живота спробуйте техніку черевного слінгу (abdominal sling technique):⁽⁷⁾

• пацієнт знаходиться в положенні на чотирьох
• терапевт кладе руку на живіт пацієнта, а іншу руку на крижі пацієнта
• терапевт просить пацієнта втягнути живіт у напрямку від руки терапевта
• переконайтеся, що пацієнт не вигинає спину, щоб активувати живіт (визначається за рухом крижів)
• переконатися, що пацієнт не затримує дихання (можна попросити його порахувати до десяти вголос, щоб уникнути затримки дихання)
• можна поєднувати з активацією м’язів тазового дна (тобто вправами Кегеля)

Багатороздільні м’язи попереку(edit | edit source)

Щоб оцінити багатороздільні м’язи попереку:⁽⁷⁾

• покладіть пацієнта в положення лежачи на животі
• пропальпуйте, щоб оцінити, чи може пацієнт скоротити свої багатороздільні м’язи – для багатьох людей це важко зробити
• можна також попросити пацієнта підняти контралатеральну або іпсилатеральну руку чи ногу і пропальпувати наявність скорочення

Тренування багатороздільних м’язів попереку:⁽⁷⁾

• навчіть пацієнта пальпувати свої багатороздільні м’язи
• спробувати перенесення ваги тіла у роздільному положенні стоп (split stance), щоб активувати багатороздільні м’язи (можна поєднувати із скороченням поперечних м’язів живота)
• додайте піднімання рук
• додайте навантаження за потреби
• контрлатеральне піднімання руки у положенні на чотирьох (можна поєднувати з активацією поперечного м’яза живота та активацією тазового дна)
• перейти до піднімання протилежних руки/ноги

Пацієнти з болем у нижній частині спини з порушеннями координації рухів, швидше за все, належать до категорії «підходу контролю рухів» за класифікацією TBC.⁽⁷⁾

Наступні відео демонструють, як активувати поперечні м’язи живота та багатороздільні м’язи

Біль у попереку з поширенням болю у нижні кінцівки(edit | edit source)

У наступній таблиці описані симптоми, порушення та можливі втручання для пацієнтів, які класифікуються як такі, що мають біль у попереку з поширенням болю у нижні кінцівки.

Таблиця 3. Симптоми, порушення та втручання у разі болю в попереку з поширенням болю у нижні кінцівки⁽¹⁾

Симптоми	Гострий Асоціюється з болем у сідницях, стегнах або ногах Сидіння та згинання зазвичай є чинниками, що посилюють біль
Порушення	Симптоми можуть централізуватися у певних положеннях або внаслідок повторних рухів Може проявлятися під час бічного зсуву Відзначається зменшення поперекового лордозу та амплітуди Може також супроводжуватися порушеннями координації рухів
Втручання	Вправи, мануальні процедури або тракція для централізації симптомів (див. вправи специфічні для конкретного напрямку) Освіта пацієнта щодо вибору положень Вправи для активації м’язів кора (core muscle) та витривалості Тренінги з інтеграції у суспільство або роботу Як тільки біль минає, переоцініть і, за необхідності, перейдіть до вправ, які відповідають стратегії подолання болю в нижній частині спини з порушенням координації рухів

Вправи специфічні для конкретного напрямку(edit | edit source)

Категорія згинання: пацієнти, у яких симптоми централізуються під час рухів, що передбачають згинання:^(1)(7)(10)

• переважно старші пацієнти зі стенозом хребта (але не тільки)
• симптоми в нижніх кінцівках з’являються після стояння або ходьби протягом певного часу
• сидіння полегшує симптоми
• вправи на згинання полегшують симптоми

Вправи для осіб, які мають перевагу від згинання, можуть бути наступними:⁽⁷⁾

• одне коліно до грудей
• обидва колін до грудей
• згинання у положенні сидячи
• згинання в положенні стоячи

Категорія розгинання: пацієнти, у яких симптоми централізуються під час рухів, що полягають у розгинанні поперекового відділу хребта, і поширюються на периферію під час згинання поперекового відділу хребта

• симптоми дистальніше сідниць

Вправи для осіб, які мають перевагу від розгинання, можуть бути наступними:⁽⁷⁾

• положення лежачи на животі (на подушці)
• лежачи з опорою на ліктях
• піднімання вгору відтискаючись у положенні лежачи на животі
• розгинання в положенні стоячи
• «місток»
• піднімання ніг в упорі лежачи

Для пацієнтів з боковим зміщенням спробуйте ковзання по стіні, як показано на відео нижче.

⁽¹¹⁾

Пацієнти з болем у попереку та іррадіацією болю у нижні кінцівки, ймовірно, відносяться до категорії «модуляція симптомів» за класифікацією TBC.⁽⁷⁾

Біль у попереку з іррадіюючим болем(edit | edit source)

У наступній таблиці описані симптоми, порушення та можливі втручання для пацієнтів, які класифікуються як такі, що мають біль у попереку з іррадіацією.

Таблиця 4. Симптоми, порушення та втручання у разі болю в попереку з іррадіацією⁽¹⁾

Симптоми	Гострий, підгострий або хронічний Біль у вигляді вузької, як стрічка, смуги, що тягнеться вниз по нозі Можуть бути присутніми супутні парестезії, оніміння та/або слабкість Рецидивуючий біль
Порушення	Біль під час рухів на початковій або середній амплітуді Посилюється під час нейродинамічного тестування Може супроводжуватися порушеннями функцій нижніх кінцівок (тобто дефіцитом чутливості, сили та рефлексів)
Втручання	Освіта пацієнтів для зменшення навантаження на нервовий корінець Мануальна терапія для зменшення навантаження на навколишні тканини Мануальна тракція Вправи для мобілізації нервів

Вправи з мобілізації нервів використовують ковзання для сідничного та стегнового нервів. Ці вправи продемонстровані у відео нижче.

Люди з болем у попереку з іррадіацією, ймовірно, належать до категорії «модуляція симптомів» за класифікацією TBC.⁽⁷⁾

Біль у попереку з когнітивними або афективними розладами(edit | edit source)

У наступній таблиці описані симптоми, порушення та потенційні втручання для пацієнтів, які класифікуються як такі, що мають біль у попереку з когнітивними або афективними розладами.

Таблиця 5. Симптоми, порушення та втручання у разі болю в попереку з когнітивними або афективними проявами ⁽¹⁾

Симптоми	Гострий, підгострий З болем у нижніх кінцівках або без нього
Порушення	Одне або більше з наведеного нижче: Дві позитивні відповіді на «Опитувальник первинної медичної допомоги для виявлення психічних розладів та афективних станів, характерних для людини з депресією» (Primary Care Evaluation of Mental Disorders screen and affect consistent with an individual who is depressed) (1) Високий бал за «Опитувальником переконань уникнення страху» (Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire score) Високий бал за «Шкалою катастрофізації болю» (Pain Catastrophizing Scale)
Втручання	Освіта та консультування пацієнта для вирішення конкретних проблем, що виникають у пацієнта Фізичні вправи відповідно до наукових досліджень болю

Це додаткова категорія, яка не включена до системи TBC.⁽¹⁾

Біль у попереку з супутнім генералізованим болем(edit | edit source)

У наступній таблиці описані симптоми та можливі втручання для пацієнтів, які класифікуються як такі, що мають біль у нижній частині спини з генералізованим болем.

Таблиця 6. Симптоми та втручання у разі болю в попереку з генералізованим болем ⁽¹⁾

Симптоми	Має біль у попереку більше трьох місяців Високий рівень уникнення страху НЕ відповідає іншим класифікаціям
Втручання	Освіта (гостра травма пройшла) Переміщення у положення, що викликають страх Фітнес

Це додаткова категорія, яка не включена в систему TBC.⁽¹⁾

Будь ласка, перегляньте наступне відео, якщо ви хочете дізнатися більше від доктора Lorimer Moseley про останні досягнення в науці про біль.

⁽¹⁴⁾

Посилання(edit|edit source)