Система Класифікації болю в попереку на основі терапії

Головний редактор– Josh McCormack

Основний внесок – Admin, Kim Jackson, Jess Bell, Robin Tacchetti, Eric Robertson, Josh McCormack, Shaimaa Eldib, Rachael Lowe, Mariam Hashem, Simisola Ajeyalemi, Tarina van der Stockt, WikiSysop, 127.0.0.1 та Evan Thomas

Вступ(edit|edit source)

Біль у попереку є основною причиною непрацездатності в більшості країн,(1) з рівнем поширення 11,9%.(2) Було опубліковано кілька систем класифікації / стратифікації (розподілу), які допомагають клініцистам вибрати відповідне втручання, зокрема:(2)

  1. Класифікація на основі терапії (Treatment-based Classification, TBC)
  2. Механічної діагностики і терапії (Mechanical Diagnosis and Therapy, MDT) (також відома як метод Маккензі)
  3. Когнітивно-функціональної терапії (Cognitive Functional Therapy, CFT)
  4. Порушень рухової системи (Movement System Impairment, MSI)

Ця стаття присвячена класифікації на основі терапії. Вона також містить короткий опис механічної діагностики і терапії, когнітивно-функціональної терапії та порушень рухової системи.

Опис(edit|edit source)

Система TBC для болю в нижній частині спини – це модель, розроблена, щоб допомогти клініцистам приймати рішення щодо терапії на основі клінічної картини пацієнта.(3) Основна мета TBC полягає у виявленні симптомів на початковому етапі, які прогнозують реакцію на три різні стратегії лікування. Цей підхід був валідований.(4)(5)(6)(7)

Модель TBC була вперше розроблена в 1995 р.(8) Вона була оновлена в 2007 р. (9) а потім знову в 2015 р.(10) Остання версія моделі TBC має два рівні сортування (тріажу):(10)

  1. Постачальник послуг охорони здоров’я першого контакту
  2. Постачальник реабілітаційних послуг

Перший рівень сортування – визначення підходу до менеджменту(edit | edit source)

На цьому рівні “сортування може здійснювати будь-який фахівець, компетентний у наданні допомоги (у разі болю у попереку), незалежно від його професійної підготовки (тобто лікар первинної медичної допомоги, медична сестра, фізичний терапевт, мануальний терапевт)”.(10) Фахівці цього рівня несуть відповідальність за визначення відповідного підходу до менеджменту.(10)

Відповідно до системи TBC, під час першого контакту пацієнти з болем у нижній частині спини повинні бути відсортовані за одним з трьох підходів менеджменту:(10)

  • медичний менеджмент
  • реабілітаційний менеджмент
  • самоменеджмент

Пацієнти, які потребують медичного менеджменту, матимуть червоні прапорці, які вказують на серйозну патологію (наприклад, перелом або рак) або інші значні супутні захворювання, які не матимуть ефекту від реабілітації, такі як ревматоїдний артрит або центральна сенсибілізація.(10)

Якщо червоні прапорці або серйозні патології/супутні захворювання виключені, пацієнти можуть бути віднесені до групи реабілітації або до групи самоменеджменту.

Самоменеджмент застосовується до осіб, у яких малоймовірно, що протягом поточного епізоду “болю у нижній частині спини може виникнути обмеження життєдіяльності”.(10) Для відбору пацієнтів у групу самоменеджменту ми можемо використовувати інструменти прогнозування ризиків, зокрема STarT Back Tool(11) та Опитувальник м’язово-скелетного болю Оребро (Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire).(12)(10) Пацієнти, відсортовані у цю групу, мають, як правило, такі ознаки:(10)

  • низький рівень психосоціального дистресу
  • відсутність/контроль супутніх захворювань
  • нормальний неврологічний статус

Варіанти терапії для самоменеджменту охоплюють:(10)

  • інформування пацієнта, зокрема заспокоєння щодо типового “сприятливого прогнозу” для болю в нижній частині спини
  • поради щодо медикаментів, роботи та активності

Більшість пацієнтів підходять для реабілітаційного менеджменту. Серйозна патологія рідко зустрічається серед пацієнтів з болем у нижній частині спини – лише близько 1% всіх звернень до лікарів первинної ланки буде пов’язано з серйозною патологією(13)(14) – і лише невелика кількість пацієнтів, які ” відповідають критеріям самоменеджменту, будуть спостерігатися в клініках первинної медичної допомоги.(10)

Другий рівень сортування – визначення відповідного реабілітаційного менеджменту(edit | edit source)

Якщо визначено, що пацієнт підходить для реабілітаційного менеджменту, фахівець з реабілітації повинен визначити відповідну стратегію менеджменту.(10) У випадку TBC існує три підходи до реабілітації:

  • модуляція симптомів
  • контроль рухів
  • оптимізація функцій

Пацієнтів відносять до однієї з цих груп на основі рівня болю та обмеження життєдіяльності, а також на основі сприйняття клініцистом загального клінічного стану пацієнта.(10)

Зверніть увагу, що “пацієнти з середнім і високим профілем психологічного ризику потребують психологічно інформованої реабілітації”(10) незалежно від обраного підходу. Психосоціальний статус можна оцінити за допомогою інструментів самозвіту, таких як Опитувальник поведінки уникнення страху (Fear-Avoidance Behavior Questionnaire) або STarT Back Tool.10)

Підхід модуляції симптомів(edit | edit source)

Підхід модуляції симптомів підходить для осіб, які відповідають наступним критеріям:(10)

  • нещодавній (новий або рецидивуючий) епізод болю в нижній частині спини, який «викликає значні симптоми»(10)
  • нестабільний клінічний стан, тому є тенденція уникати певних положень
  • обмежена / болісна активна амплітуда рухів
  • може бути підвищена чутливість під час неврологічного обстеження

Втручання спрямовані на модуляцію цих симптомів. У цій групі пацієнтів терапія надається переважно за допомогою:

Див. Рисунок 4. Система класифікації болю в нижній частині спини, що базується на терапії: перегляд та оновлення.

Підхід до контролю рухів(edit | edit source)

Підхід контролю рухів підходить для осіб, які відповідають наступним критеріям:(10)

  • низький або помірний рівень болю та обмеження життєдіяльності, які впливають на активність повсякденного життя
  • низький базовий рівень болю, який зростає внаслідок певних видів активності, але повертається до низького рівня, як тільки вони припиняють активність – може також стосуватися осіб, які в даний час не мають симптомів / перебувають у стадії ремісії, але мають періодичні епізоди болю в попереку, коли біль посилюється внаслідок раптового / несподіваного руху
  • зазвичай є повна активна амплітуда рухів, але може бути змінений патерн рухів
  • можуть мати порушення гнучкості, м’язової активації та моторного контролю під час обстеження

Втручання спрямовані на поліпшення якості рухів і зосереджені на:(10)(15)

  • вплив на сенсибілізовану неврологічну структуру (наприклад, нейродинамічні методи)
  • стабілізаційні вправи
  • вправи спрямовані на підвищення гнучкості (можуть також охоплювати мануальну терапію для збільшення амплітуди рухів(15))
  • вправи на моторний руху
  • вправи на витривалість

Див. Рисунок 5. Система класифікації болю в нижній частині спини, що базується на терапії: перегляд та оновлення.

Підхід до оптимізації функцій(edit | edit source)

Оптимізація функцій рекомендована особам, які відповідають наступним критеріям:(10)

  • відносно безсимптомні
  • можуть виконувати активності повсякденного життя, але потребують більш високого рівня фізичної активності, наприклад, для занять спортом або роботи
  • біль посилюється лише через втому опорно-рухового апарату
  • мають порушення витривалості, сили та потужності рухової системи, а не гнучкості чи моторного контролю

Втручання спрямовані на максимальне поліпшення фізичної працездатності, щоб ці люди могли брати участь у активностях високого рівня. Терапія повинна бути спрямована на оптимізацію працездатності, виходячи з конкретної роботи/вимог до роботи людини. Втручання передбачають:(10)

  • аеробні вправи
  • вправи спрямовані на розвиток сили та поліпшення фізичної форми
  • специфічні для роботи чи спорту завдання
  • загальні фітнес-вправи

Див. Рисунок 1. Система класифікації болю в нижній частині спини на основі терапії: перегляд та оновлення.

Ключові аспекти ( редагувати | редагувати джерело )

  • Три підходи до лікування TBC є взаємовиключними
  • Перекласифікація може відбуватися зі зміною клінічного статусу пацієнта
  • Пацієнт може бути виписаний, коли він досягне поставлених цілей
  • Терапія має бути пріоритетною, коли пацієнт відповідає двом або більше варіантам терапії
  • Необхідно враховувати психосоціальний статус пацієнта та супутні захворювання – якщо психосоціальні чинники є високими, фахівці з реабілітації повинні надати відповідну освіту:
    • теорія болю
    • техніки м’язової релаксації
    • гігієна сну
    • навички подолання
    • катастрофізації болю та діагностичних результатів
  • Спільний менеджмент необхідний у разі виявлення супутніх захворювань(10)

Було виявлено, що ведення пацієнтів з болем у нижній частині спини з використанням TBC значно зменшує інвалідизацію та біль у порівнянні з поточними стандартами клінічних настанов(16) та сприяє поліпшенню процесу прийняття клінічних рішень.(4)

Інші системи класифікації(edit | edit source)

Механічна діагностика та терапія(edit | edit source)

Механічна діагностика і терапія (Mechanical Diagnosis and Therapy, MDT), також відома як метод Маккензі – це система діагностики та терапії м’язово-скелетних порушень хребта та кінцівок. Пацієнтів поділяють на чотири групи відповідно до їхньої механічної та симптоматичної реакції на повторювані рухи та/або тривале перебування у певному положенні.

  • розлад:(17)
    • найпоширеніший синдром(18)
    • характерною ознакою синдрому розладу є спрямована перевага (directional preference)
    • терапія фокусується на конкретних рухах, які зменшують, централізують та/або знімають біль
  • синдром дисфункції(17)
    • біль є переривчастим і виникає в кінцевій точці амплітуди обмеженого руху
    • терапія фокусується на повторюваних рухах у напрямку дисфункції або у напрямку, який відтворює біль
      • метою є ремоделювання тканин, які обмежують рух, за допомогою вправ, щоб з часом рух став безболісним
  • постуральний синдром
    • біль виникає в статичному положенні хребта (наприклад, під час тривалого сидіння зсутулившись)
    • терапія передбачає навчання пацієнта, корекцію постави шляхом відновлення поперекового лордозу, уникнення провокуючих положень та уникнення тривалого навантаження розтягу здорових структур(17)(19)
  • інші або немеханічні синдроми
    • ця група підходить для осіб, які не відповідають жодному з трьох механічних синдромів, але демонструють симптоми та ознаки інших патологій(20)

Для отримання додаткової інформації про підхід MDT, будь ласка, дивіться Метод Маккензі.

Когнітивно-функціональна терапія(edit | edit source)

CognitКогнітивно-функціональна терапія (Cognitive Functional Therapy, CFT) – це пацієнтоорієнтований підхід, який дозволяє людям керувати своїм болем, орієнтуючись на “індивідуальні когнітивні функції, емоції та поведінку, пов’язані з болем, які сприяють болю та обмеженню життєдіяльності”.(21) Терапевти досліджують багатовимірну природу болю в нижній частині спини через досвід людини, зосереджуючись на наступних аспектах:(22)

  • осмислення болю
  • вплив з контролем
  • зміна способу життя(23)(21)

Для отримання додаткової інформації див. Когнітивно-функціональна терапія та Когнітивно-функціональна терапія: інтегрований поведінковий підхід для цілеспрямованого менеджменту болю в нижній частині спини, що призводить до обмеження життєдіяльності.(24)

Порушення рухової системи(edit | edit source)

Класифікація порушень рухової системи (Movement System Impairment, MSI) «охоплює стандартизоване обстеження з кількома тестами рухів і положень для виявлення механічних порушень”.(25)

Пацієнтів відносять до однієї з п’яти підгруп. Терапія фокусується на навчанні та фізичних вправах для поліпшення класифікованих порушень рухів і постави, пов’язаних із симптомами болю в нижній частині спини. Метою терапії є:(25)

  • мінімізувати певні рухи поперекового відділу хребта
  • сприяти руху в інших суглобах
  • уникати екстремальних положень поперекового відділу хребта в певних напрямках

Для отримання додаткової інформації, будь ласка, дивіться Класифікація болю в нижній частині спини з використанням концепції Ширлі Сарманн «Порушення рухової системи: огляд концепції».

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)

  1. ↑ GBD 2021 Low Back Pain Collaborators. Global, regional, and national burden of low back pain, 1990-2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol. 2023 May 22;5(6):e316-e329.
  2. ↑ 2.0 2.1 Bastos RM, Moya CR, de Vasconcelos RA, Costa LO. Treatment-based classification for low back pain: systematic review with meta-analysis. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2022 Jul 4;30(4):207-27.
  3. ↑ Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther. 1995 Jun;75(6):470-85; discussion 485-9.
  4. ↑ 4.0 4.1 Hebert JJ1, Koppenhaver SL, Walker BF. Subgrouping patients with low back pain: a treatment-based approach to classification. Sports Health. 2011 Nov;3(6):534-42.
  5. ↑ Brennan G, Fritz J, Hunter S, et al. Identifying subgroups of patients with acute/subacute nonspecific low back pain. Spine. 2006;31:623-631
  6. ↑ Fritz J, Brennan G, Clifford S, et al. An examination of the reliability of a classification algorithm for subgrouping patients with low back pain. Spine. 2006;31:77-82.
  7. ↑ Fritz J, Delitto A, Erhard R. Comparison of classification-based physical therapy with therapy based on clinical practice guidelines for patients with acute low back pain. Spine. 2003;28:1363-1372. (Level of evidence 1B)
  8. ↑ Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther. 1995;75:470 – 485; discussion 485– 479.
  9. ↑ Fritz JM, Cleland JA, Childs JD. Subgrouping patients with low back pain: evolution of a classification approach to physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2007; 37:290 –302
  10. ↑ 10.00 10.01 10.02 10.03 10.04 10.05 10.06 10.07 10.08 10.09 10.10 10.11 10.12 10.13 10.14 10.15 10.16 10.17 10.18 10.19 10.20 10.21 Alrwaily M, Timko M, Schneider M, Stevans J, Bise C, Hariharan K, Delitto A. Treatment-based classification system for low back pain: revision and update. Physical therapy. 2016 Jul 1;96(7):1057-66.
  11. ↑ Hill JC, Dunn KM, Lewis M, et al. A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis Rheum. 2008;59:632–641.
  12. ↑ Linton SJ, Boersma K. Early identification of patients at risk of developing a persistent back problem: the predictive validity of the O¨ rebro Musculoskeletal Pain Questionnaire. Clin J Pain. 2003;19:80–86.
  13. ↑ Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Plus, 2020.
  14. ↑ Melman A, Maher CG, Needs C, Machado GC. Many people admitted to hospital with a provisional diagnosis of nonserious back pain are subsequently found to have serious pathology as the underlying cause. Clin Rheumatol. 2022 Jun;41(6):1867-71.
  15. ↑ 15.0 15.1 Rainey N. Treatment Based Classification Approach to Low Back Pain Course. Plus, 2023.
  16. ↑ Scott A. Burns, Edward Foresman, Stephenie J. Kraycsir, William Egan, Paul Glynn, Paul E. Mintken and Joshua A. Cleland. A Treatment-Based Classification Approach to Examination and Intervention of Lumbar Disorders. Sports Health: A Multidisciplinary Approach July/August 2011 vol. 3 no. 4 362-372
  17. ↑ 17.0 17.1 17.2 May S, Donelson R. Evidence-informed management of chronic low back pain with the McKenzie method.Spine J. 2008;8(1):134-41.
  18. ↑ Sanchis-Sanchez, E., Lluch-Girbes, E., Guillart-Castells, P., Georgieva, S., Garcia-Molina, P. and Blasco, J.M., 2021. Effectiveness of mechanical diagnosis and therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a literature review with meta-analysis. Brazilian Journal of Physical Therapy, 25(2), pp.117-134.
  19. ↑ Halliday, M.H., Garcia, A.N., Amorim, A.B., Machado, G.C., Hayden, J.A., Pappas, E., Ferreira, P.H. and Hancock, M.J., 2019. Treatment effect sizes of mechanical diagnosis and therapy for pain and disability in patients with low back pain: a systematic review. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(4), pp.219-229.
  20. ↑ Mann SJ, Lam JC, Singh P. McKenzie Back Exercises. (Updated 2023 Jul 3). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539720/
  21. ↑ 21.0 21.1 Kent P, Haines T, O’Sullivan P, Smith A, Campbell A, Schutze R, Attwell S, Caneiro JP, Laird R, O’Sullivan K, McGregor A. Cognitive Functional Therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain (RESTORE): a randomised, controlled, three-arm, parallel group, phase 3, clinical trial. The Lancet. 2023 Jun 3;401(10391):1866-77.
  22. ↑ O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Keeffe M, Smith A, Dankaerts W, Fersum K, O’Sullivan K. Cognitive functional therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain. Phys Ther. 2018 May 1;98(5):408-23.
  23. ↑ Miki T, Kondo Y, Kurakata H, Buzasi E, Takebayashi T, Takasaki H. The effect of cognitive functional therapy for chronic nonspecific low back pain: a systematic review and meta-analysis. BioPsychoSocial Medicine. 2022 May 21;16(1):12.
  24. ↑ O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Keeffe M, Smith A, Dankaerts W, Fersum K, O’Sullivan K. Cognitive Functional Therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain. Phys Ther. 2018 May 1;98(5):408-23.
  25. ↑ 25.0 25.1 Azevedo DC, Ferreira PH, Santos HD, Oliveira DR, de Souza JV, Costa LO. Movement system impairment-based classification treatment versus general exercises for chronic low back pain: randomized controlled trial. Physical therapy. 2018 Jan;98(1):28-39.


Схожі статті

Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси