Виклики надання реабілітаційної допомоги в умовах катастроф і конфліктів

Вступ(edit | edit source)

Катастрофи та конфлікти часто призводять до пошкодження інфраструктури та порушення роботи систем охорони здоров’я і часто це відбувається у віддалених районах з недостатнім обслуговуванням. Часто люди переміщуються або живуть у тимчасових притулках з обмеженими можливостями для осіб з інвалідністю, особливо якщо вони мають обмеження мобільності. ⁽¹⁾ Фахівці з реабілітації стикаються з незвичайними проблемами під час роботи в умовах, пов’язаних із складною травмою, сплеском травм і дефіцитом ресурсів з точки зору обладнання, інфраструктури та робочої сили, які відбуваються в безпрецедентних масштабах і випереджають доступні ресурси. Фахівці з реабілітації мають гарні можливості для вирішення цих проблем і можуть додати значної цінності догляду за пацієнтами, а допомагаючи в плануванні виписки та визначенні місцевих служб для постійного догляду, фахівці з реабілітації можуть допомогти забезпечити належний та ефективний потік пацієнтів. Розуміння та усвідомлення цих проблем є життєво важливим для фахівців з реабілітації, щоб вони могли орієнтуватися на вимоги екстреної медичної допомоги в умовах катастроф і конфліктів. ⁽²⁾

Перевантаженість пацієнтами і визначення пріоритетів( edit | edit source )

Катастрофа – це серйозне порушення функціонування громади або суспільства, яке пов’язане з широкими людськими, матеріальними, економічними або екологічними впливами, які перевищують здатність постраждалої громади або суспільства впоратися з цими впливами власними ресурсами.⁽³⁾ Після катастрофи або конфлікту інфраструктура охорони здоров’я та робоча сила часто можуть бути перевантаженими, особливо в перші дні реагування на надзвичайну ситуацію після раптової катастрофи, коли особам, які реагують, необхідно впоратися з масовим напливом жертв, які надходять до служб охорони здоров’я, або в конфліктах і затяжних кризах працювати з пацієнтами протягом тривалих періодів часу постійно стикаючись з проблемою балансування між потребою нових пацієнтів, яким необхідна рання реабілітація, та особами з поточними реабілітаційними потребами. ⁽⁴⁾ З припливом людей також виникають інші проблеми, які можуть ще більше вплинути на потреби в реабілітації, включаючи розлучення сімей, дітей без супроводу та зруйноване житло, що призводить до переміщення.

Обидві ці ситуації створюють значні проблеми для медичної бригади та фахівця з реабілітації, оскільки не завжди можливо оптимально проводити терапію для всіх, а здатність розставляти пріоритети стає життєво важливою, враховуючи величезний дисбаланс між пропозицією та попитом на допомогу.⁽⁵⁾ Фахівці з реабілітації повинні як визначити пріоритети тих, кому вони надають терапію, так і продумати свої втручання, щоб максимально використати обмежений час, який вони проводять з пацієнтами, і забезпечити найкращій ефект від послуг в умовах обмежень навколишнього середовища. У польовому посібнику «Рання реабілітація в умовах катастроф і конфліктів» пропонуються наступні пріоритети для надання допомоги з ранньої реабілітації, щоб забезпечити найкращі результати та мінімізувати ускладнення:

1. Пацієнти, чиє життя може бути під загрозою без реабілітаційних заходів, наприклад, підозра на недавню травму хребта, черепно-мозкову травму або пацієнти, які потребують невідкладної респіраторної допомоги.
2. Пацієнти, у яких можуть швидко розвинутися ускладнення без реабілітаційних заходів, наприклад пацієнти з травмами хребта або опіками.
3. Пацієнти, які можуть бути рано виписані або які потенційно можуть бути безпечно виписані з відділення невідкладної медицини з реабілітаційною допомогою, такі пацієнти, що потребують допоміжних пристроїв, навчання та подальшого нагляду (наприклад, пацієнти з переломами верхньої або нижньої кінцівки після хірургічного лікування).
4. Пацієнти, стан яких буде швидко покращено завдяки реабілітаційній допомозі або які можуть піддаватися ризику повільного розвитку ускладнень, наприклад пацієнти з новими ампутаціями, пацієнти на витяжінні та пацієнти з черепно-мозковими травмами. ⁽⁴⁾

Зараз визнано, що рання реабілітація може сприяти більш ранній виписці з лікарень, тим самим покращуючи загальну здатність лікувати більшу кількість пацієнтів. Втручання, які мають найбільшу цінність для задоволення потреб великої кількості пацієнтів, включають навчання пацієнтів та їх опікунів, керуванню станом та розпізнаванню ускладнень і тих дій, які треба робити, якщо вони виникають, щоб вони могли самостійно впоратися після виписки. Активна терапія, яка включаює позиціонування, вправи та функціональні активності, є ключовими заходами, які також підтримують керування станом з акцентом на здатності виконувати повсякденну діяльність.

Міжнародна підтримка( edit | edit source )

Хоча міжнародна підтримка часто відіграє певну роль, вона може створити проблеми для місцевого реагування, через відсутність координації з організаціями з ліквідації наслідків катастроф та між ними,⁽⁶⁾ які відбирають час і ресурси від місцевого реагування, зокрема, міжнародні організації реагування залишаються лише на короткий період часу.⁽⁴⁾ За словами Cranmer і Biddinger «погано підготовлені та погано оснащені служби реагування іноді в кінцевому підсумку вичерпують необхідні ресурси, а не надають рішення. Під час попередніх заходів реагування на надзвичайні ситуації деякі медичні працівники працювали за межами своєї практики та ліцензування. Багато з них були відправлені на позиції без їжі, води, ланцюгів медичного постачання чи навіть транспорту. Їхня неспроможність забезпечити базові логістичні механізми вже створює стрес і роздроблює місцеві системи, які намагаються постачати основні потреби постраждалому населенню. Провали в координації з місцевими органами реагування або з міжнародними агентствами з надання допомоги призводить або до дублювання існуючих можливостей, або до втрачених можливостей для заповнення пробілів у забезпеченні». ^{(7) (8)}

Фізичні особи можуть їздити до зон лиха лише як частина створеної міжнародної організації або як члени бригади екстреної медичної допомоги, яка зареєстрована як частина Всесвітньої організації охорони здоров’я та обізнана з мінімальними технічними стандартами для реабілітації в надзвичайних ситуаціях і повинна подорожувати лише на запит місцевої організації. На сьогодні бригади екстреної медичної допомоги вважаються життєво важливим аспектом глобальної медичної служби, які надають пряму клінічну допомогу людям, що постраждали від катастроф і конфліктів, і підтримують місцеві системи охорони здоров’я, особливо в разі катастроф і конфліктів, коли місцеві медичні працівники були знищені, а інфраструктура охорони здоров’я значно пошкоджена або зруйнована. ^{(1) (9)}

Складність травм( edit | edit source )

Тип і розподіл травм, спричинених катастрофами та конфліктами, сильно варіюються залежно від типу небезпеки та низки інших факторів. Загалом, складна політравма часто зустрічається з цілим рядом пошкоджень, включаючи переломи, ампутацію кінцівки, травму спинного мозку, черепно-мозкову травму, ушкодження периферичних нервів та опіки, які часто потрібно відновлювати одночасно, що може ускладнити реабілітаційне оцінювання і втручання. ⁽⁴⁾

The Minimum Technical Standards and Recommendations for Rehabilitation – Emergency Medical Teams (Мінімальні технічні стандарти та рекомендації з реабілітації – бригади екстреної медичної допомоги) окреслюють наступні рекомендації зі складності травми в надзвичайних ситуаціях.

• Мінімальний технічний стандарт:
  • Фахівці з реабілітації з командою, яка прибуває, повинні мати досвід у сфері травм та медичної реабілітації з досвідом та/або підготовкою для роботи в суворих умовах.⁽¹⁾

Клінічна експертиза( edit | edit source )

Як правило, в цих умовахн е вистачає лікаря травматолога з великим досвідом роботи з серйозними травмами та інших клінічних спеціалістів для таких складних станів, як травми спинного мозку, черепно-мозкові травми та опіки. Враховуючи складність травм, які спостерігаються під час катастрофи, і конфлікти з величезною кількістю пацієнтів з політравмою, фахівці з реабілітації, які збираються працювати в цих умовах, щоб впоратися зі складністю, повинні мати кваліфікацію в багатьох клінічних областях, відповідну підготовку і переконатися, що вони володіють основними клінічними навичками, щоб мати можливість справитися з широким спектром випадків у складному середовищі.^{(4) (8)} Також можуть знадобитися спеціалізовані бригади допомоги, наприклад такі, які займаються ушкодженнями спинного мозку, опіками та ортопластикою, щоб збільшити місцеву реабілітаційну здатність та надати спеціалізовану реабілітаційну допомогу.

Фахівці з реабілітації зі спеціальними знаннями можуть відігравати роль у навчанні та підвищенні кваліфікації місцевих фахівців з реабілітації. Це слід розглядати лише тоді, коли буде доступний відповідний нагляд та підтримка, щоб підтримати їх у розвитку та інтеграції цих нових навичок у свою практику. Blanchet і Tataryn ⁽¹⁰⁾ раніше повідомляли, що волонтери на короткий період часу не допомогли покращити навчання, знання чи клінічну практику місцевого персоналу. Через високий коефіцієнт плинності волонтерів та відсутність безперервності практики між різними організаціями було низьке охоплення нових навичок чи методів. Отже, місцеві співробітники користувалися своїми знаннями, щоб уникнути плутанини між різними підходами тимчасових волонтерських команд». Тому там, де у навчанні бере участь персонал з досвідом роботи із серйозними травмами, тренінги повинні базуватися на роботі спеціалізованих бригад екстреної медичної допомоги та тривати довше на місцях роботи, щоб забезпечити перехід на практику.⁽⁸⁾

The Minimum Technical Standards and Recommendations for Rehabilitation – Emergency Medical Teams (Мінімальні технічні стандарти та рекомендації з реабілітації – бригади екстреної медичної допомоги) окреслюють такі рекомендації з клінічної експертизи у надзвичайних ситуаціях.

• Рекомендації з оптимального догляду;
  • Фахівці з реабілітації у складі команди що прибуває, повинні мати досвід у сфері травм та медичної реабілітації зі стажем та/або підготовкою для роботи в суворих умовах.
  • Фахівці з реабілітації повинні відповідати тим самим вимогам до практики, що й у своїй рідній країні, і повинні працювати в межах своєї практики. ⁽¹⁾

Складне середовище( edit | edit source )

Під час великомасштабних катастроф, особливо там, де було завдано значної шкоди інфраструктурі, пацієнтів часто лікують у різноманітних установах, і лікування пацієнтів із загостренням за межами гострих відділень, зокрема в коридорах лікарень, переповнених наметах на автостоянках чи наметах у формальних чи неформальних таборах не є незвичайним. Підтримка мультидисциплінарної команди (МДК) імовірно, у цих ситуаціях буде більш обмеженою, а ризики для пацієнтів ще більше збільшуються, якщо вони стикаються з обмеженим моніторингом або відсутністю відповідного ліжка. Потрібна адаптована терапія та навчання пацієнта, зокрема, для пацієнтів, які знаходяться на підлозі, і має бути мануальна підтримка адаптована для захисту пацієнтів, осіб, які доглядають за ними, та персоналу. ^(4)(11)

Доступ до обладнання( edit | edit source )

Основних допоміжних засобів, таких як крісла колісні, милиці, шини та ортопедичні вироби, часто не вистачає під час негайного реагування і це може значно обмежити реабілітаційні втручання. Відсутність допоміжних засобів впливає не тільки на тих, хто отримав нові травми, але й на тих, хто, можливо, змінив або пошкодив допоміжні засоби в результаті катастрофи або конфлікту, що може створити проблемні місця в центрах гострої допомоги, призвести до тривалого постільного режиму, обмежити ранню мобілізацію або відстрочити виписку додому, що ще більше впливає на реабілітаційні можливості. ^{(1) (4)(11)}

У багатьох випадках фахівці з реабілітації можуть брати участь у забезпеченні пристроями для покращення мобільності, за їх наявності, для забезпечення безпечної виписки. Іноді тимчасові пристрої для покращення мобільності необхідні для таких цілей, як полегшення плавної, своєчасної виписки. У таких ситуаціях пристрої мають бути налаштовані відповідно до потреб користувача якомога точніше, мають відповідати йому, можуть бути самохідними (якщо людина здатна ними користуватися) і можуть використовуватися на місцевості. Має бути розроблена політика повернення, де це можливо, зведення до мінімуму викидання пристроїв, коли вони більше не потрібні. Якщо пацієнт потребує довготривалого використання ортопедичних засобів, протезів або крісла колісного, важливо, щоб ці пристрої були безпечними, міцними, доступними за ціною та ремонтом у країні використання, а також відповідали вимогам користувача та навколишньому середовищу та належним чином підходили до нього, вирівнювали та підтримували відповідно до біомеханічних принципів. Як і будь-який допоміжний засіб, пристрої для покращення мобільності завжди мають бути забезпечені відповідною реабілітацією та навчанням, а для тих, хто потребує довготривалого використання, місцеві служби мають бути залучені до їх призначення, щоб вони могли адаптувати їх до місцевого контексту та залишатися доступними для подальшого спостереження, включаючи технічне обслуговування та/або заміну. ^{(9) (1)}

Для бригад екстреної медичної допомоги, як національних, так і міжнародних, мінімальні стандарти для реабілітації виділяють обладнання, яке є важливим і несуттєвим, але рекомендованим для початкового розгортання; однак ці стандарти є мінімальними та цільовими у польових госпіталях і тому не завжди можуть бути безпосередньо передані в стаціонари травматологічних або реабілітаційних установ.

The Minimum Technical Standards and Recommendations for Rehabilitation – Emergency Medical Teams (Мінімальні технічні стандарти та рекомендації з реабілітації – бригади екстреної медичної допомоги) окреслюють такі рекомендації з допоміжних засобів у надзвичайних ситуаціях.

• Мінімальний технічний стандарт:
  • При розгортанні бригади екстреної медичної допомоги повинні принести необхідне обладнання та витратні матеріали для свого типу роботи, щоб вони могли бути самодостатніми принаймні протягом перших 2 тижнів реагування. Крім того, вони повинні мати документовану угоду з організацією про швидке надання цього обладнання в разі розгортання.
• Рекомендації з оптимального догляду;
  • Командам екстреної медичної допомоги рекомендується не очікувати, що обладнання надасть приймаюча країна.
  • Реабілітаційні матеріали слід ретельно вибирати відповідно до передбачуваної потреби, можливостей команди, місцевих потреб та очікуваного навантаження.
  • Крісла колісні, ортопедичні засоби та протези для тривалого використання слід придбати у місцевого постачальника, при наявності такого; в іншому випадку бригади екстреної медичної допомоги повинні звернутися за вказівками до приймаючого міністерства охорони здоров’я або координаційного осередку.
  • Бригади екстреної медичної допомоги повинні вести інвентаризацію обладнання та витратних матеріалів і планувати їх поповнення на основі завантаженості випадків та тривалості перебування.⁽¹⁾

Планування виписки( edit | edit source )

Координація виписки та подальшого догляду залишається однією з найбільш важливих проблем в умовах катастроф і конфліктів, особливо там, де пацієнти транспортовані з віддалених районів або переміщені в результаті руйнування їхнього будинку. Враховуючи зростання кількості пацієнтів під час раннього реагування, часто виникає підвищена потреба вивести пацієнтів із гострого стану якомога швидше, беручи до уваги наступне; ^{(4) (8)}

1. Пункт призначення
   • Важливо розуміти, куди ваші пацієнти будуть виписуватися після гострого стану, як з точки зору географічного району, так і типу розміщення.
   • Тип проживання може включати власний будинок, дім сім’ї чи друга, заклад, що залишився, реабілітаційний заклад або табори для переміщених осіб з наметами чи тимчасовими спорудами.
   • Чи є житло поблизу лікарні, якщо потрібно подальше спостереження, чи вони повинні подорожувати на значні відстані, у такому випадку важливо знайти варіанти подальшого догляду ближче до того місця, куди буде переміщений пацієнт, оскільки можливі витрати та доступність транспорту можуть обмежити їх можливість повернутися до лікарні.
   • Проблеми, з якими можуть зіткнутися пацієнти під час виписки в умовах невідкладної допомоги включають сон на твердій або нерівній підлозі, недоступні та антисанітарні туалети, недостатня доступність, поганий доступ до розподілу допомоги та відсутність підтримки опікуна.
   • Можливо, буде корисно, коли це безпечно, відвідати відділення виписки, особливо для пацієнтів із значними порушеннями, щоб краще зрозуміти середовище виписки, забезпечити відповідне обладнання для сприяння більш безпечної виписки та максимазації їх незалежності і функціонування.
2. Рання виписка
   • Враховуючи велику кількість пацієнтів, які потребують лікування після катастроф і конфліктів, стаціонарних ліжок часто не вистачає, що призводить до ранньої, ніж очікувалося, виписки, після того, як пацієнт стабілізується після операції.
   • Підвищений тиск на фахівців з реабілітації, які мають забезпечити планування виписки, адекватне оцінювання пацієнтів перед випискою, підтримувати базу даних, включаючи вимоги щодо подальшого спостереження, щоб пацієнти не були втрачені для подальшого спостереження, робити подальші скерування та акцентувати увагу на освіті пацієнтів та опікунів, щоб вони могли впоратися зі своїми травмами та розпізнати будь-які ускладнення.
   • Встановлення критеріїв реабілітації та шляхів невідкладної допомоги в поліпшенні у частині готовності до катастроф, де це можливо, може допомогти обмежити виписку пацієнтів у небезпечне середовище.
3. Підтримка сім’ї та/або громади
   • Підтримка сім’ї та громади може зазнати серйозного впливу, вони також можуть постраждати внаслідок катастрофи чи конфлікту, можливо втратити власні сім’ї, друзів, домівки та засоби до існування. Важливо знати про вразливі групи, такі як діти, жінки, люди похилого віку та люди з інвалідністю, які можуть мати невідповідну підтримку та потребують подальшого скерування до організацій для допомоги з інтеграцією назад у свої громади. Також важливо розуміти соціокультурне середовище, яке може вплинути на тип доступної підтримки. Особисті фактори, такі як механізми подолання тяжкої втрати або загальні моделі поведінки, також необхідно враховувати, щоб забезпечити благополуччя пацієнтів після виписки додому.
4. Подальше спостереження
   • Катастрофи часто вражають сільські та ізольовані громади, що призводить до пошкодження та порушення транспортної інфраструктури та місцевості, може вплинути на доступ до медичної допомоги, зокрема подальшого спостереження та реабілітації.
   • У конфліктних ситуаціях рідко надають реабілітаційну допомогу цивільному населенню на передовій, але пацієнти стабілізуються та транспортуються для подальшої допомоги. Тривалість допомоги під час конфліктів часто є короткою через міркування безпеки та захищеності, також часто зустрічається переміщення пацієнтів, все це може зменшити доступ до подальшого догляду та безперервності допомоги.
   • В ідеалі подальше спостереження має відбуватися в лікарні, де було завершено лікування, але в екстрених випадках це не завжди можливо, і подальше спостереження буде скеровано до інших служб у громаді, куди виписується пацієнт.
   • Невизначеність щодо послуг та засобів для довгострокової реабілітації часто виникають на ранній фазі після катастроф і під час конфліктних ситуацій, що часто призводить до затримки доступу до поточної реабілітації після виписки.
   • Питання безпеки, захищеності та великої кількості пацієнтів можуть суттєво вплинути на подальше спостереження у громади.
5. Подальше скерування
   • Фахівці з реабілітації відіграють ключову роль у визначенні потреб у реабілітації та створенні механізмів і протоколів скерування пацієнтів, пов’язуючи служби реагування на надзвичайні ситуації з лікарняними та громадськими реабілітаційними закладами.
   • Щоб уникнути дублювання послуг, координацію слід виконувати за допомогою існуючого механізму, якщо він доступний, або, якщо він недоступний, може бути завершений через Health Clusterw or Emergency Medical Team Coordination Cell (Кластер охорони здоров’я або Координаційний осередок бригади екстреної медичної допомоги).
   • Фахівці з реабілітації відіграли ключову роль у координації послуг під час нещодавніх раптових катастроф. ^{(4) (8)}

Таким чином, успішна реабілітація невід’ємно пов’язана з ефективною випискою, яка дозволяє пацієнту оптимально функціонувати у його/її середовищі з необхідними інструментами для належного господарювання та самообслуговування вдома, що невід’ємно пов’язано з якістю життя та розширенням можливостей пацієнта. Планування виписки є важливим елементом у запобіганні небажаних явищ після виписки. Залучення пацієнта та його родини до планування виписки може покращити результати пацієнтів, а кількість повторних госпіталізацій зменшити.

The Minimum Technical Standards and Recommendations for Rehabilitation – Emergency Medical Teams (Мінімальні технічні стандарти та рекомендації з реабілітації – бригади невідкладної медичної допомоги) окреслюють такі рекомендації з виписки та скерування у надзвичайних ситуаціях.

• Рекомендації з оптимального догляду;
  1. Співробітники бригад невідкладної медичної допомоги повинні планувати виписку та скерування з ранніх етапів надання допомоги, щоб виявити прогалини в обслуговуванні, про що слід негайно повідомити приймаюче міністерство охорони здоров’я/координаційний відділ.
  2. Щоб забезпечити ефективне управління скеруваннями на реабілітацію, пацієнт і лікар, який направляє його, повинні зберігати копію скерування, яка повинна містити як мінімум наступну інформацію;
     • забезпечені необхідні допоміжні засоби;
     • функціональний стан, включаючи рухливість і запобіжні заходи;
     • вимоги до подальшого спостереження групою скерування (наприклад, для хірургічного огляду, видалення зовнішнього фіксатора або контрольного рентгена).
  3. Співробітники бригад невідкладної медичної допомоги повинні намагатися виписувати пацієнтів лише тоді, коли вони можуть безпечно дістатися до місця виписки (з або без допомоги) і коли вони мають достатню підтримку.
  4. Пацієнтів, яким необхідний догляд після виписки від бригади невідкладної медичної допомоги, слід направити до іншої бригади невідкладної медичної допомоги до медичного закладу нижчого рівня або до місцевого постачальника послуг. Бригади невідкладної медичної допомоги повинні вести оновлений список усіх пацієнтів, які потребують реабілітаційного нагляду після виписки або після від’їзду БНМД, і передавати цей список приймаючому міністерству охорони здоров’я/координаційному відділу за запитом. Список повинен містити, як мінімум, ім’я пацієнта, номер телефону (за наявності), діагноз, місце виписки та причину подальшого спостереження.
  5. Пацієнти повинні бути направлені для подальшого спостереження якомога ближче до дому.
  6. БЕМД повинні максимізувати можливості для підготовки пацієнтів, їхніх сімей та медичних працівників до виписки шляхом навчання та функціональної перепідготовки.⁽¹⁾

Ресурси(edit | edit source)

Настанови(edit | edit source)

• Класифікація та мінімальні стандарти для бригад екстреної медичної допомоги
• Реагування на надзвичайні ситуації у сфері охорони здоров’я в умовах збройних конфліктів та інших небезпечних умовах
• Бригади екстреної медичної допомоги: мінімальні технічні стандарти та рекомендації з реабілітації
• Реагування на катастрофи на міжнародному рівні: рекомендації для фахівців з реабілітації

Польовий довідник( edit | edit source )

• Польовий посібник з ранньої реабілітації в умовах конфліктів і катастроф, Гуманність та інклюзія

• Реабілітація при раптових катастрофах, Humanity and Inclusion
• Роль фізичних терапевтів в управлінні катастрофами, World Physiotherapy

Посилання (edit | edit source)