Ушкодження центральної частини сухожилля розгинача

Вступ(edit|edit source)

Травми розгиначів кисті часто зустрічаються у молодих здорових чоловіків⁽¹⁾ і становлять приблизно 2% випадків травм кисті, які потребують хірургічного лікування.⁽²⁾ Різні механізми травми охоплюють гіперзгинання, пряму тупу травму та проникаючу травму. Через своє поверхневе анатомічне розташування вони дуже вразливі до проникаючих та/або відкритих травм.⁽³⁾ Якщо не лікувати, порушення механізму розгинання над зоною ІІІ та розрив центральної частини сухожилля розгинача (central slip) призводить до деформації за типом бутоньєрки. Ця деформація характеризується згинанням проксимального міжфалангового суглоба (ПМС) та розгинанням дистального міжфалангового суглоба (ДМС) внаслідок волярного підвивиху латеральних пучків.⁽⁴⁾ Це пошкодження сухожилля розгинача над зоною ІІІ. Її ще називають деформації за типом бутоньєрки (“buttonhole deformity»).⁽⁵⁾⁽⁶⁾

⁽⁷⁾

Клінічно значуща анатомія(edit | edit source)

Сухожилля довгого м’яза-розгинача пальців (Extensor Digitorum Communis, EDC) на кожному пальці розділяється на три пучки, або сухожилки. Цими пучками є: центральне сухожилля/пучок, яке прикріплюється до основи середньої фаланги; і два бічні сухожилля/пучки, які знову з’єднуються як кінцеве сухожилля/пучок, що прикріплюється до основи дистальної фаланги пальця. Для того, щоб здійснювати активне міжфалангове розгинання, довгий м’яз-розгинач пальців потребує допомоги двох внутрішніх груп м’язів – міжкісткових м’язів і червоподібних м’язів. Ці м’язи також прикріплюються до апоневрозу розгиначів (extensor hood) і бічних пучків. Сухожилля довгого м’яза-розгинача пальців та всі його складні активні та пасивні взаємозв’язки в п’ястково-фалангових суглобах та дистальніше відомі разом як механізм розгинання. Основу механізму розгинання утворюють сухожилля довгого м’яза-розгинача пальців (з м’язом-розгиначем вказівного пальця та м’язом-розгиначем мізинця), а також апоневроз розгиначів, центральний сухожилок/пучок та бічні пучки, які зливаються в кінцевий сухожилок/пучок. Трикутна зв’язка допомагає стабілізувати зв’язки на тильній стороні пальця. Трикутна зв’язка забезпечує стабільність бічних зв’язок, запобігаючи долонному підвивиху під час згинання проксимального міжфалангового суглоба.^(8)(9)(10)

⁽¹¹⁾

Етіологія(edit|edit source)

Ушкодження центральної частини сухожилля розгинача в зоні III часто є наслідком⁽⁴⁾:

• гіперзгинання
• прямої тупої травми
• проникаючої травми

Закриті ушкодження центрального пучка часто спричинені гіперзгинанням та прямою тупою травмою, що часто спостерігається у спортсменів.⁽¹²⁾

Деформація за типом бутоньєрки (ДБ) може розвинутися внаслідок травми механізму розгинання в зоні III або IV (у тому числі внаслідок прямого розриву механізму розгинання), внаслідок ревматоїдного артриту (РА), а також в результаті опіків. Також задокументовані повідомлення про вроджені деформації за типом бутоньєрки.⁽¹³⁾ Патогенез ДБ залежить від її етіології.⁽¹⁴⁾

Механізм(edit|edit source)

Якщо центральний пучок апоневрозу розгиначів пальців розірваний, деформація буде мінімальною доти, поки поперечні волокна апоневрозу залишаються неушкодженими. Якщо вони також розірвані, виникає деформація в проксимальному міжфаланговому суглобі. У цьому випадку вся сила розгинача передаватиметься на дистальну фалангу через неушкоджені бічні зв’язки, що призведе до перерозгинання дистального міжфалангового суглоба. Проксимальний міжфаланговий суглоб розгинається і висувається через розрив у апоневрозі розгинача. Дві бічні зв’язки тепер будуть проходити на долонній стороні проксимального міжфалангового суглоба і збільшуватимуть згинання.^(15)(16)

⁽¹⁷⁾

Ознаки та симптоми(редагувати | редагувати джерело)

Ознаки класичної деформації за типом бутоньєрки або ушкодження центральної частини сухожилля розгинача можуть розвинутися одразу після травми пальця. Або ж вони можуть з’явитися через 10-14 днів після травми,⁽¹⁸⁾ оскільки для повного розриву проксимального міжфалангового апоневрозу розгинача та трикутної зв’язки може знадобитися певний час.⁽¹⁹⁾ Типовими ознаками є:

• Втрата розгинання у проксимальному міжфаланговому суглобі та гіперрозгинання у дистальному міжфаланговому суглобі ⁽¹⁸⁾
• Палець у проксимальному міжфаланговому суглобі не може бути випрямлений, а кінчик пальця (дистальний міжфаланговий суглоб) не може бути зігнутий
• Слабкий захват і нездатність захоплювати та маніпулювати дрібними предметами кінчиком пальця
• Набряк і біль виникають і тривають у верхній частині середнього суглоба пальця (проксимальний міжфаланговий суглоб)⁽²⁰⁾

Спеціальні тести (редагувати | редагувати джерело)

Існують спеціальні тести, які допомагають виявити пошкодження розгинального механізму:

1. Тест Елсона (Elson Test) – тест виконується фіксуванням проксимального міжфалангового суглоба під кутом 90° і проханням пацієнта розігнути дистальний міжфаланговий суглоб. Слабкість дистального міжфалангового суглоба, незважаючи на зусилля пацієнта, є негативним або нормальним результатом (якщо центральний пучок не пошкоджений, розслаблені бічні бічні пучки у згинанні проксимального міжфалангового суглоба перешкоджають розгинанню дистального міжфалангового суглоба). Позитивним результатом є ригідний дистальний міжфаланговий суглоб через збільшення безперешкодної тяги через бічні пучки.⁽¹⁸⁾
2. Модифікований тест Елсона (Modified Elson Test) – ушкоджений палець однієї руки та такий самий здоровий палень іншої руки розміщують у повному проксимальному міжфаланговому згинанні, тильна поверхня кожної середньої фаланги щільно притиснута одна до одної. Якщо ушкоджений палець має помітно краще дистальне міжфалангове розгинання, ніж неушкоджений, ймовірною є ушкодження центрального пучка.⁽¹⁹⁾
3. Тест Бойеса (Boyes Test) – випрямлений у проксимальному міжфаланговому суглобі палець просять зігнути у дистальному міжфаланговому суглобі; позитивний результат означає, що пацієнт не може активно згинати дистальний міжфаланговий суглоб⁽²¹⁾

Тест Бойеса може бути позитивним лише на пізніх стадіях.

Менеджмент та реабілітація ушкоджень центральної частини сухожилля розгинача(edit | edit source)

Гостра закрита травма центральної частини сухожилля розгинача – консервативний менеджмент(edit | edit source)

Консервативний менеджмент гострої закритої травми центральної частини сухожилля розгинача є доцільним, якщо травмі менше 4 тижнів.⁽²⁴⁾ Менеджмент травми полягає в ортезуванні ушкодженого пальця у випрямленому положенні проксимального міжфалангового суглоба, при вільних дистальному міжфаланговому суглобі, п’ястково-фаланговому суглобі та зап’ястку протягом 3-6 тижнів. Потім слідують 6 тижнів нічного ортезування.⁽¹⁸⁾ Якщо бічні пуки не ушкоджені, можуть бути призначені вправи на згинання дистального міжфалангового суглоба. Вправи на згинання дистального міжфалангового суглоба при розгинанні проксимального міжфалангового суглоба сприяють ретракції латеральних зв’язок дорсально з положення долонного підвивиху. Це дозволяє зміцнити трикутну зв’язку і, отже, запобігає долонній міграції бічних зв’язок. Це також запобігає розвитку деформації за типом бутоньєрки.⁽¹⁸⁾

Проксимальний міжфаланговий суглоб потребує ретельного моніторингу щодо дефіциту розгинання. Іноді це відбувається через 6 тижнів після зняття ортезу.⁽²⁴⁾ За відсутності дефіциту розгиначів можна призначити наступні вправи⁽²⁴⁾:

• Пацієнт може почати відлучатися від ортезу
• Почати з вправ на збільшення активної амплітуди рухів у проксимальному міжфаланговому суглоб
• Легке функціональне навантаження від 6 до 8 тижнів
• Терапевтичні вправи на збільшення сили з 8 тижня, якщо пацієнт добре прогресує у виконанні вправ на розгинання та зменшенні болю

Якщо є дефіцит розгинання у проксимальному міжфаланговому суглобі, пацієнт повинен продовжувати носити ортез ще протягом двох тижнів, плюс ще два тижні нічного ортезування у випрямленому положенні, якщо це необхідно.⁽²⁴⁾

Післяопераційна реабілітація відновленої центральної частини сухожилля розгинача(edit | edit source)

Geoghegan та ін. (2018)⁽⁴⁾ нещодавно провели систематичний огляд методів терапії ушкоджень центральної частини сухожилля розгинача. У літературі описані різні режими реабілітації, які можна умовно класифікувати на⁽⁴⁾:

• Іммобілізація проксимального міжфалангового суглоба з подальшим виконанням ізольованих вправ на його згинання-розгинання
• Контрольовані ранні активні рухи з короткою дугою
• Іммобілізація суглоба проксимального міжфалангового суглоба з подальшою мобілізацією за допомогою динамічного ортезу з пружинною котушкою

Evans та ін. (1994)⁽²⁸⁾ повідомили про значно кращі функціональні результати в групі ранньої активної мобілізації з короткою дугою порівняно з групою тривалої іммобілізації.

Ранній режим руху з короткою дугою(edit | edit source)

Основою для раннього режиму рухів з короткою дугою є те, що достатня екскурсія сухожилля необхідна для запобігання виникненню спайок. Дуга згинання на 30° у проксимальному міжфаланговому суглобі дозволяє досягти бажаної величини (3-5 мм) розтягування сухожилля. За цим протоколом пацієнти повинні спостерігатися щотижня для моніторингу прогресування та відстеження дефіциту розгинання. Також необхідно проводити повторне формування тренувального ортезу.⁽²⁸⁾

Ортезування(edit|edit source)

Пацієнтам, які пройшли хірургічне відновлення ушкодження центральної частини сухожилля розгинача, потрібні інші ортези^(28)(4):

• Повний долонний ортез для розгинання пальців – носять постійно, окрім часу виконання вправ
• Тренувальні ортези:
  • Долонний ортез від дистального п’ястково-фалангового суглоба до кінця пальця – дозволяє згинання на 30° у проксимальному міжфаланговому суглобі та на 20° у дистальному міжфаланговому суглобі
  • Короткий долонний ортез з нейтральним положенням проксимального міжфалангового суглоба, але з можливістю згинання дистального міжфалангового суглоба через верхню частину ортеза

Вправи для реабілітації( edit | edit source )

Ці вправи виконуються в різних ортезах, які зазвичай виготовляються з термопластичних матеріалів. Ортези також змінюються зі збільшенням кута згинання.⁽²⁴⁾

• 1-й тиждень: згинання на 30° у проксимальному міжфаланговому суглобі та 20° у дистальному міжфаланговому суглобі
• 2-й тиждень: згинання під кутом 40° у проксимальному міжфаланговому суглобі та дистальному міжфаланговому суглобі (за відсутності порушення функції розгиначів)
• 3-й тиждень: згинання на 50° у проксимальному міжфаланговому суглобі і дистальному міжфаланговому суглобі
• 4-й тиждень: згинання у проксимальному міжфаланговому суглобі та дистальному міжфаланговому суглобі на 70° – 80°
• 5-й тиждень: повне композитне згинання
• 6-8 тиждень: дозволене легке функціональне навантаження
• 8-й тиждень: Зміцнення за допомогою Theraputty
• Виконуйте вправи 3 рази на день по 10 повторень кожної вправи
• Менеджмент рубців має вирішальне значення для післяопераційного відновлення сухожилля III зони, щоб запобігти утворенню спайок.

Червоні прапорці(edit | edit source)

Деякі «червоні прапорці», на які слід звернути увагу під час ведення пацієнтів з ушкодженням центральної частини сухожилля розгинача це ознаки інфекції та відставання (дефіцит) розгиначів ПМС.⁽²⁴⁾

Посилання(edit|edit source)