Вивчення клінічного випадку – Ураження периферичного нерва верхньої кінцівки

АвторNaomi O Reilly

Найліпші учасникиNaomi O’Reilly та Olajumoke Ogunleye

Назва(edit | edit source)

Багатоуламковий, відкритий перелом середної частини плечової кістки, який лікується за допомогою зовнішнього фіксатора з підозрою на пошкодження променевого нерва, яке потенційно могло виникнути під час первинної травми або під час операції (1)

Дякуємо Humanity and Inclusion за надане тематичне дослідження з польового довідника з ранньої реабілітації в умовах конфліктів і катастроф

Анотація(edit | edit source)

Mahmoud – 26-річний чоловік, який отримав проникаюче поранення тильної сторони правої руки, від удару шматком металевої покрівлі під час циклону 10 днів тому. Унаслідок цього виник багатоуламковий відкритий перелом середньої частини плечової кістки, що потребує використання зовнішнього фіксатора. Окрім цього існує підозра на нейротмезіс променевого нерва, отриманого під час початкової травми або операції.

Ключові слова ( edit | edit source )

Відкритий перелом, ушкодження периферичного нерва, променевий нерв, нейротмезіс

Характеристика пацієнта( edit | edit source )

Передумови(edit | edit source)

Десять днів тому двадцятишестирічний Mahmoud отримав проникаюче поранення тильної сторони правої руки внаслідок удару шматком металевої покрівлі під час штормового вітру, який обрушився на його острівну громаду. Йому вдалося отримати первинну медичну допомогу в центральній лікарні, де рану було очищено та застосовано зовнішній фіксатор для стабілізації багатоуламкового перелому середньої частини плечової кістки. Оскільки, з медичної точки зору, його стан був стабільним, Mahmoud був виписаний з рекомендацією пройти амбулаторне лікування наступного тижня для оцінювання стану рани і реабілітації.

Суб’єктивне оцінювання( edit | edit source )

Суб’єктивне оцінювання важко зробити, оскільки Mahmoud відчуває сильний біль і стривожений через те, що після циклону не зміг знайти ані свою дружину ні своїх двох дітей.

Соціальна історія( edit | edit source )

Він зараз живе у тимчасовому притулку, створеному міжнародною неурядовою організацією, і сам відвідує клініку. До циклону він підтримував свою маленьку сім’ю, надаючи послуги таксі у своїй місцевості.

Історія хвороби( edit | edit source )

Mahmoud правша, без хвороб і проблем з мобільністю в минулому.

Поточний стан( edit | edit source )

Mahmoud повідомляє про сильний біль (ВАШ 10/10) на тильній стороні руки, у поєднанні з онімінням верхньої частини кисті, навколо великого пальця. Біль особливо сильний вночі, і через це він відчуває труднощі зі сном.

Після травми він відчував труднощі з рухами правої руки, але каже, що після операції розгинання зап’ястя і пальців стали більш ізольованими. Хоча це важко, Mahmoud повідомляє, що він використовував тільки ліву руку, через те, що його турбували симптоми і думки, що щось пішло не так з його правою рукою.

Результати обстеження( edit | edit source )

Спостереження(edit | edit source)

Пацієнт сидить з правою рукою поперек тіла, яку підтримує ліва рука (захисна поза). Зовнішній фіксатор правої плечової кістки з чистими місцями кріплення штифтів і загоєною раною без ознак інфекції. Невеликий набряк на правій руці, але температура та колір шкіри у нормі.

Чутливість(edit | edit source)

Повна втрата чутливості великого пальця правої руки. Всі інші ділянки чутливі, але присутня гіпералгезія.

Активні рухи( edit | edit source )

Повний діапазон рухів шиї та неушкодженої верхньої кінцівки.

Рух правого плеча обмежений скутістю та болем, але рухова функція не порушена.

  • Розгинання ліктя, супінація передпліччя, розгинання зап’ястя, розгинання пальців і великого пальця M0.
  • Усі інші м’язи правої верхньої кінцівки M4 обмежені болем.

Пасивні рухи( edit | edit source )

Неповний діапазон рухів розгинання ліктя, зап’ястя, пальців та великого пальця.

Оцінка функціонування( edit | edit source )

Не може утримувати предмети правою рукою.

Клінічний результат( edit | edit source )

26-річний пацієнт з домінуючою правою рукою з багатоуламковим відкритим переломом середньої частини плечової кістки, що лікується за допомогою зовнішнього фіксатора. Підозра на пошкодження променевого нерва, потенційно отримане під час первинної травми або під час операції. Підозра на нейротмезіс через локалізацію та механізм ушкодження, повне оніміння та втрату руху в ділянці променевого нерва.

Високий рівень болю обмежує можливості реабілітації, які в даний час можуть значно впливати на функції та психічне здоров’я. Відсутність активного розгинання зап’ястя, пальця та великого пальця обмежують здатність утримувати предмети, незважаючи на здатність згинати пальці. Значний ризик вторинної контрактури суглоба, алодинії та тривалого зниження функції.

Терапія(edit | edit source)

Завдання(edit | edit source)

Короткострокові завдання(edit | edit source)

Зменшення болю та адекватний менеджмент болю, щоб допомогти заснути, покращити можливість провести точне оцінювання пацієнта та підвищити здатність пацієнта дотримуватися плану терапії. Поліпшити розуміння пацієнтом функції периферичних нервів і причин, чому він відчуває свої поточні симптоми, щоб збільшити довіру та дозволити йому брати участь у своїй реабілітації, не боячись завдати шкоди. Повідомити пацієнта про наслідки втрати чутливості тильної сторони кисті для його безпеки. Відновити повний діапазон пасивних рухів в усіх суглобах правої руки. Наложити ортез для покращення положення зап’ястя та забезпечення функціонального захвату. Заохочувати пацієнта користуватися правою кистю/рукою, не боячись заподіяти шкоди. Організувати повторне оцінювання протягом наступних шести тижнів, щоб перевірити будь-які ознаки відновлення променевого нерва; тобто нейропраксії або нейротмезіса.

Довгострокові завдання(edit | edit source)

Ефективно усувати або лікувати невралгію, якщо цей біль триває. Запобігати згинальним контрактурам у лікті, зап’ясті, пальцях і великому пальці, щоб зберегти будь-яку функцію і поліпшити результат, бо протягом наступних двох років можлива вторинна операція, оскільки існує підозра нейротмезіса. Використовувати ортез, для допомоги функціонуванню.

Підхід(edit | edit source)

Рекомендації по зручному позиціонуванню руки з підтримкою і піднятою кистю, для зменшення ймовірності набряку. Пацієнту не слід зберігати це захищене положення протягом тривалого часу, так як існує ризик розвитку згинальної контрактури.

Показано застосування ліків від невралгії для поліпшення сну, виконання реабілітаційних втручань та використання кисті і руки.

Використання технік десенсибілізації з початку лікування невралгії.

Використання ортезу для розгинання зап’ястя з рекомендацією регулярно її знімати, щоб запобігти втраті функції згинання зап’ястя.

Діапазон рухів та сила. Навчити функціональним хватам з накладеним ортезом та заохочувати до використання правої руки.

Використання пасивних та активних вправ для терапії початкової скутості суглобів, запобігання контрактур і нарощування сили в неушкоджених м’язах. Зв’язатися з медичною командою, щоб повідомити ознаки ураження променевого нерва.

Скласти плани щодо термінів видалення зовнішнього фіксатора.

Освіта(edit | edit source)

Пояснення про травму променевого нерва та невралгію, оскільки пацієнт знає лише про перелом. Повторна оцінка через 6-8 тижнів важлива для визначення нейропраксії або нейротмезісу, але пацієнт повинен знати, що ймовірність довгострокових наслідків травми висока. Доступ до знеболюючих для лікування невралгії є надзвичайно важливим для контролю сну та здатності дотримуватись реабілітаційного плану. Ці препарати можуть не працювати відразу, але з часом ефект буде наростати.

Відновлення пасивних рухів і запобігання згинальній контрактурі ліктя, зап’ястя, пальців і великого пальця. Підтримка повного діапазону рухів та сили неуражених м’язів не зашкодить. Використання ортезу для зап’ястя для підтримки функціональності та запобігання контрактурі. Поради щодо регулярного зняття ортезу для контролю за будь-якими ділянками тиску (особливо в онімілій основі великого пальця) і для повного активного згинання зап’ястя. Продовжувати виконувати вправи не менше трьох разів на день.

Результат(edit | edit source)

Після сесії реабілітації Mahmoud розуміє дві складові своєї травми: перелом плечової кістки та ураження променевого нерва. Він розуміє, що в нього нейропатія, і має план з медичною командою того, як отримати специфічні ліки від нейропатії. Mahmoud працюватиме над діапазоном рухів. Тепер він більше не турбується про спричинення ще більшої шкоди та хоче запобігти будь-яким подальшим ускладненням. Він вміє накладати ортез на зап’ястя і бачить, що тепер він може стиснути кулак і тримати предмети. Він розуміє, що йому потрібно повернутися в клініку для ще одного обстеження, щоб побачити, чи його нерв проявляє будь-які ознаки відновлення, але він усвідомлює, що існує значна ймовірність того, що він не зможе активно розгинати лікоть, зап’ястя, пальці і великий палець в довгостроковій перспективі.

Посилання (edit | edit source)

  1. Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early Rehabilitation in Conflicts and Disasters. Handicap International: London, UK. 2020.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси