Міркування щодо загоєння опікової рани та втручання у відновлювальному лікуванні

Фізіологія загоєння опікових ран ( редагувати | редагувати джерело )

Будь ласка, дивіться в цьому документі зростаючий перелік термінів та визначень з догляду за ранами.

Епітелізація(edit|edit source)

Епітелізація це “процес покриття дефекту на поверхні епітелію під час проліферативної фази, що відбувається протягом декількох годин після травми. У цьому процесі кератиноцити безперервно оновлюються і мігрують вгору від базальних до диференційованих шарів. Безперервна регенерація протягом усього гомеостазу та при пошкодженні шкіри підтримується стовбуровими клітинами епідермісу … Епітелізація є найбільш важливою частиною для негайного відновлення шкірного бар’єру при загоєнні ран, де кератиноцити проходять серію міграцій, проліферації та диференціації”.⁽¹⁾

Поверхневі рани невеликої товщини:

• епітелізація відбувається, коли закінчується проліферативна фаза і починається фаза ремоделювання
• значно зменшується кількість ексудату, що виділяється з рани
• знижується ризик інфікування
• початкове епітеліальне покриття – це тонкий одиночний шар кератиноцитів, який дозріває до стратифікованої, багатоклітинної шаруватої структури, що забезпечує бар’єрні функції шкіри
• придатки шкіри (волосяні фолікули, сальні та потові залози) з часом повертаються до нормального функціонування
• не утворюється грануляційна тканина, і тому ці опікові рани зазвичай загоюються без утворення рубців

Опікові травми невизначеної глибини або глибокі рани часткової товщини:

• є пошкодження глибше в шкірному шарі, і ці пошкодження можуть зруйнувати багато шкірних придатків
  • при опіках на всю товщину знищуються всі шкірні придатки
• загоєння цих опіків супроводжується утворенням рубців; ці рубці ніколи не відновлюють нормальну структуру і функції шкіри (це стосується і ділянок пересадки шкіри)

Догляд за опіковою раною в період реепітелізації( редагувати | редагувати джерело )

“Догляд за опіковою раною в процесі реепітелізації є критично важливим для того, щоб дозволити новому епідермісу повернутися на поверхню опіку і дозріти. Будь-яка травма або зміни в навколишньому середовищі рани можуть затримати або запобігти епітелізації, або спричинити погіршення стану нового епітелію”. — Diane Merwarth, фізична терапевтка, спеціалістка з лікування ран⁽²⁾

Очищення ран( редагувати | відредагувати джерело )

Очищення рани має бути надзвичайно обережним, щоб не травмувати новий епітелій; достатньо легкого промивання та поплескування рани.

Підбір та техніка накладання пов’язок( редагувати | відредагувати джерело )

Будь ласка, враховуйте наступне:

• використовувати перев’язувальні матеріали, що не прилипають і мінімізують втрату води при випаровуванні (намагаючись не створювати ситуації, коли рана може бути надто вологою)
• зменшення частоти зміни пов’язок мінімізує ризик травмування крихкого нового епітелію
  • в ідеалі зміна пов’язок повинна проводитися кожні 3-5 днів, залежно від використовуваної пов’язки, якщо немає побоювань щодо інфікування
• припинення використання пов’язок на основі срібла також сприяє остаточному загоєнню опікової рани
• захист країв рани, включаючи новий епідерміс, допоможе запобігти прилипанню перев’язувальних матеріалів і уникнути потенційної навколораневої мацерації
• застосування пов’язки слід припинити, коли на пов’язці відсутній дренаж, а ділянка рани помітно реепітелізується

Таблиця 1. Варіанти перев’язувальних матеріалів на етапі реепітелізації

	Переваги	Ризики
Марлева пов’язка на основі петролатуму (наприклад, ксероформ або вазелінова марля)	Забезпечує оклюзійний шар, який підтримує вологе середовище Рідко прилипає до поверхні рани
Неадгезивна вспінена пов’язка	Рідко прилипає до поверхні рани Можна залишати на місці до 7 днів
Гідроколоїди	Забезпечує оклюзійний шар, який підтримує вологе середовище Рідко прилипає до поверхні рани	Може підтримувати занадто вологе середовище в рані
Прозорі плівки	Дозволяє візуально контролювати стан рани	Не вбирає дренаж Потенціал утворення пухирів Може підтримувати занадто вологе середовище в рані Клей створює ризик травмування рани або навколораневої травми при видаленні
Альгінатні пов’язки	Якщо дозволити їй прикріпитися до рани, вона створить оклюзійне середовище Гелеутворення ранової пов’язки підтримує вологе середовище

Ускладнення опікової рани: Мацерація( редагувати | відредагувати джерело )

Мацерація (тобто розм’якшення тканин, спричинене надмірною вологістю) є поширеним ускладненням опікових ран. Тривалий вплив надмірної вологи впливає на шкіру навколо рани. Це призводить до її ослаблення і легкого розриву через:⁽³⁾⁽⁴⁾

• зниження еластичності та підвищення ламкості епідермісу
• зниження щільності колагену
• вирівнювання цокольної мембрани
• зменшення зв’язування базальної мембрани з позаклітинним матриксом
• порушення реепітелізації

• 

  Почервоніння шкіри свідчить про реепітелізацію. Зверніть увагу на невеликі підняті волосяні фолікули в зоні реепітелізації.

• 

  Червоні та рожеві ділянки свідчать про реепітелізацію.

• 

  Червоні та рожеві ділянки свідчать про реепітелізацію.

• 

  Білі ділянки навколо рани свідчать про мацерацію.

• 

  Білі ділянки в районі міжпальцевої рани свідчать про мацерацію.

Всі фотографії надані та використані з люб’язного дозволу Diane Merwarth, фізичної терапевтки

Профілактика є найкращим втручанням для уникнення ускладнень, пов’язаних з мацерацією:⁽²⁾

1. правильний вибір пов’язки для менеджменту дренажа
2. відповідна частота зміни пов’язок
3. захист навколораневої шкіри та епітеліальних острівців всередині рани:
   • нанесення мазі, пасти, емульгатора або рідкого полімеру для захисту шкіри від впливу вологи. Приклад: паста оксиду цинку, петролатум або мазь з антибіотиками
   • накладання пов’язки або сухої марлі між пальцями або шкірними складками

Клінічна перлина: Паста з оксидом цинку( редагувати | редагувати джерело )

Паста з оксидом цинку – це мінеральна паста, яка широко використовується для лікування подразнень шкіри. Вона недорога і доступна у більшості місць.⁽⁵⁾ Може забезпечити захист навколораневого простору від вологи та мацерації. Густа біла паста непрозора, що ускладнює визначення стану навколораневого простору.⁽²⁾ Паста може впливати на поглинання та адгезію пов’язок, що накладаються.⁽⁵⁾

Паста з оксидом цинку міцна і добре прилягає до шкіри. На щастя, її не потрібно повністю знімати при кожній зміні пов’язки:⁽²⁾

• ділянку можна обережно протерти, щоб видалити поверхневі залишки та ексудат, що утворився у вигляді кірочок
• якщо на шкірі залишається достатня кількість пасти, не потрібно додавати більше пасти. Якщо є ділянки з розрідженим покриттям, можна додати більше пасти
• коли захист шкіри більше не показаний, будь-яку стійку пасту можна видалити шляхом нанесення шару петролатуму і витирання шкіри через кілька хвилин

Пацієнти можуть мати алергію на цей продукт. Будь ласка, перейдіть за цим посиланням для отримання додаткової інформації про алергію.

Догляд за шкірою після загоєння( редагувати | редагувати джерело )

Після того, як шкіра реепітелізується, потрібен ретельний догляд, щоб захистити новий епітелій.⁽²⁾

• Утримання вологи та зволоження
  • для відновлення цих функцій після поверхневих опіків часткової товщини може знадобитися до 1 року після реепітелізації
  • під час фази ремоделювання зволожуючі креми або лосьйони можуть замінити деякі функції утримання вологи в шкірі
  • загальні рекомендації щодо зволоження та/або гідратації шкіри: використовуйте крем або лосьйон без ароматизаторів, що не викликають подразнення, спеціально призначений для зволоження шкіри
• Уникайте впливу ультрафіолетових променів
  • підвищений ризик розвитку раку шкіри
  • рекомендації щодо захисту від сонця: використовуйте сонцезахисний крем не менше SPF50 і закривайте щойно загоєну шкіру одягом або головним убором
• Зменшення тертя на новій шкірі
  • купання: уникайте агресивного скрабування нової шкіри під час миття та сушіння
  • нанесення зволожуючих засобів: з мінімальним тертям – не потрібно повністю втирати крем або лосьйон в шкіру, оскільки він дуже швидко вбереться в суху шкіру
  • підбір одягу:
    • уникайте тісного одягу на ділянці опікової рани
    • уникайте носіння одягу з грубої тканини
    • рекомендується добре підібране взуття
    • типові рекомендації: носіть вільний, м’який одяг; шкарпетки завжди слід носити разом із взуттям
• Активність і харчування
  • опікова травма призводить до стійкого гіперметаболічного стану, який вимагає достатнього споживання калорій для підтримки метаболізму
  • рекомендується консультація з дієтологом або нутриціологом
  • втома є поширеним побічним ефектом, пов’язаним з енергетичними потребами цього гіперметаболічного стану

Догляд та реабілітація післяопікових ран( редагувати | відредагувати джерело )

Фізична реабілітація( edit | edit source )

“Реабілітація пацієнтів з опіковими травмами починається з дня отримання травми, триває кілька років і вимагає мультидисциплінарних зусиль.”⁽⁶⁾

Фізична реабілітація відіграє життєво важливу роль у покращенні функціональної незалежності та здібностей, а також у підтримці стану здоров’я. Вона також позитивно впливає на емоційний та психологічний стан. Фізична реабілітація при терапії післяопікових травм може включати в себе

• збереження діапазону руху
• мінімізація розвитку контрактури та впливу рубцювання
• запобігання деформації
• максимізація психологічного благополуччя
• максимізація соціальної інтеграції
• максимізація функціональних можливостей та відновлення
• підвищення якості життя

Будь ласка, прочитайте цю статтю, щоб дізнатися більше про фізичну реабілітацію після опікової травми.

Менеджмент опікових рубців( редагувати | редагувати джерело )

Гіпертрофічний рубець Утворення гіпертрофічних рубців є значним виснажливим чинником після опікової травми. Для постраждалих від опіків, які отримали глибокі часткові або повні опіки, розвиток гіпертрофічних рубців є неминучим. Пошкоджений або зруйнований позаклітинний матрикс не здатний до регенерації, а отже, не може забезпечити компоненти, необхідні для відновлення епітелію. Надмірна і тривала запальна реакція, яка є нормальною для опікових травм, призводить до вироблення незрілого колагену”. — Diane Merwarth, фізична терапевтка, спеціалістка з лікування ран⁽²⁾

Характеристика гіпертрофічного рубця:⁽⁷⁾

• підвищена, тверда та еритематозна на вигляд
• свербіж (зуд) і болючість для пацієнта
• обмежується місцем первинної опікової травми
• збільшуються в розмірах за рахунок виштовхування країв рубця

Крім того, оскільки епідерміс не регенерується, нормальні функції шкіри не відновлюються:⁽²⁾

• втрата потових залоз, що погіршує терморегуляцію в ураженій ділянці
• сальні залози не забезпечують змащення шкіри та волосяних фолікулів
• еластичність/пружність шкіри та м’яких тканин значно знижена, що безпосередньо сприяє рубцевій контрактурі та обмеженню функціонального діапазону рухів
• можуть вважатися естетично непривабливими для тих, хто пережив опіки
• покриття шкірним трансплантатом може пом’якшити деякі ускладнення гіпертрофічних рубців

• 
• 

Всі фотографії надані та використані з люб’язного дозволу Diane Merwarth, фізична терапевтка

Неінвазивний менеджмент гіпертрофічних рубців( редагувати | відредагувати джерело )

Гіпертрофічні рубці є домінуючим типом патологічного рубцеутворення після опіків. На сьогоднішній день гіпертрофічні рубці описують як “найбільшу невирішену проблему після опікової травми”.⁽⁷⁾

У звіті за 2023 рік визначено, що не існує консенсусу щодо будь-якого окремого втручання в менеджменті гіпертрофічних рубців.⁽⁸⁾ Як і у всіх сферах реабілітаційної практики, досвід клінічного фахівця та клінічне мислення відіграють величезну роль у розробці та переоцінці плану терапії опікової травми. Наставництво та координація в міждисциплінарній команді повинні використовуватися для підтримки фахівця з догляду за ранами.

• Силіконовий гель:
  • силіконовий гель (шматочки тонкого, гнучкого медичного силікону, що випускається у вигляді листа або самозасихаючого гелю) можна накладати на гіпертрофічні рубці
    • ці продукти можуть зменшити післяопіковий свербіж, сухість,⁽⁹⁾ і біль⁽¹⁰⁾
  • можна використовувати окремо або під компресійною білизною, з ортезами чи гіпсом⁽⁹⁾
    • покращення якості рубців може бути більш значним, коли використання силікону поєднується з терапією компресійним одягом (див. нижче) при терапії травм кисті⁽¹¹⁾
  • механізм лікування базується на здатності силікону відновлювати бар’єрну функцію шкіри, зменшуючи трансепідермальну втрату води
    • відновлення цього бар’єру може зайняти щонайменше рік при опікових ранах великої товщини⁽¹²⁾
  • незважаючи на відсутність переконливих доказів, багато алгоритмів і протоколів лікування опіків включають силікон як першу або основну терапію для менеджменту рубців⁽²⁾
  • Американська асоціація фахівців з опіків/ American Burn Association заявляє, що “немає явних переваг використання гелів порівняно з гелевими листками або несиліконових продуктів порівняно з силіконовими з точки зору лікувального ефекту, але, як видається, менше побічних реакцій спостерігається при використанні силіконових гелів порівняно з гелевими листками”⁽¹³⁾
  • деякі пацієнти можуть мати алергію або чутливість до силікону, тому слід часто перевіряти стан шкіри⁽⁹⁾
• Масажна терапія:
  • нещодавні дослідження стверджують, що масажна терапія може забезпечити значне короткострокове покращення опікових рубців, але довгострокових переваг не було виявлено⁽²⁾
  • може мати певний позитивний вплив на свербіж, біль та васкуляризацію, про які повідомляють пацієнти,⁽¹⁴⁾ але жодні поточні докази не вказують на довготривалий вплив на висоту або товщину рубця⁽²⁾
• Терапія компресійним одягом (Pressure garment therapy):
  • Терапія компресійним одягом широко вивчається для менеджменту опікових рубців,⁽²⁾ і вважається основним неінвазивним методом лікування гіпертрофічних рубців⁽¹²⁾
  • Теоретично передбачається, що механічні сили, які застосовуються компресійним одягом, зменшують контрактуру рубця і реорганізують відкладення колагену під час фази ремоделювання⁽¹²⁾
  • Встановлено, що терапія компресійним одягом здатна покращити колір, товщину, біль та якість рубців⁽¹⁵⁾
  • графіки носіння компресійного одягу не стандартизовані, дослідження показують, що графік носіння може бути від 4-годинних періодів до безперервного носіння 23⁽¹⁵⁾ або 24 години на добу, при цьому одяг знімається для купання.⁽²⁾
  • ідеальний тиск для терапії компресійним одягом також варіюється в дослідженнях: деякі звіти показують, що ідеальний тиск, який чинить одяг, становить 15-25 мм рт.ст., тоді як інші дослідження рекомендують тиск, який дорівнює або перевищує тиск закриття капілярів (40 мм рт.ст.)⁽²⁾
  • зношення одягу (одяг потребує заміни) значно знижує ефективність терапії компресійним одягом⁽²⁾
  • Погана прихильність пацієнта до лікування безпосередньо впливає на результати; причини поганої прихильності, про які повідомлялося, включають в себе наступні:⁽²⁾
    • одяг незручний або жаркий для носіння за розкладом
    • одяг може бути важко одягати та знімати
    • вартість є значним стримуючим фактором для отримання та заміни зношеного одягу

• Мікроголки з кортикоїдним покриттям, що розчиняються (Corticoid-embedded dissolving microneedles /CEDMN):
  • CEDMN забезпечують мінімальне або безболісне проникнення в шкіру і пряму шкірну доставку ліків за допомогою пов’язки з гіалуронової кислоти, на яку імплантовані мікроголки.⁽¹⁶⁾ Коли мікроголки розчиняються, вони вивільняють вбудований кортикостероїд, який виявився ефективним у зменшенні товщини гіпертрофічних рубців.⁽²⁾
  • це втручання має великі перспективи, оскільки є кращим за інтралезіальні ін’єкції стероїдів, які можуть бути надзвичайно болючими і мають обмежену зону ефективності⁽²⁾
• Періодичне гіпсування:
  • невелике дослідження 2023 року ⁽¹⁷⁾ показало, що за допомогою періодичного гіпсування відбулося відновлення повного діапазону рухів
  • після досягнення повного діапазону рухів для збереження обсягу рухів використовується нічна шина
  • протокол гіпсування включав терапевтичні втручання на суглобі при кожній зміні гіпсу:⁽¹⁷⁾
    • вологе тепло
    • активний діапазон руху з розтягуванням у кінцевому діапазоні
    • суглобові ковзання
    • прогресивні вправи з опором

Хірургічний менеджмент гіпертрофічних рубців( редагувати | редагувати джерело )

Якщо функціональні обмеження або естетичні проблеми зберігаються після переростання, можна розглянути можливість хірургічного втручання:

• усунення рубцевої контрактури
• усунення шрамів
• косметична хірургія

Існує велика кількість досліджень і звітів про випадки, що вивчають різні втручання, спрямовані на поліпшення результатів, пов’язаних з гіпертрофічними рубцями. На жаль, результати цих досліджень і звітів дуже різняться.⁽²⁾

Опікові рани – особлива проблема: Післяопіковий свербіж( редагувати | редагувати джерело )

Свербіж, або зуд, є поширеним і значним ускладненням опікових травм і може суттєво вплинути на якість життя та психосоціальне благополуччя людини, яка пережила опік.⁽¹⁸⁾

• початок може настати через кілька днів після опіку і може тривати роками після загоєння
• поширеність свербежу одразу після опіку становить 80-100%; через 12 років після опіку поширеність свербежу продовжує становити приблизно 40%.
• сенсорний дискомфорт, пов’язаний із свербежем, може включати: поколювання, печіння, оніміння та печіння, що виникають у післяопіковому стані
• свербіж може порушувати сон і впливати на здатність людини виконувати повсякденні справи⁽¹⁸⁾

Розглядаючи питання лікування свербежу, важливо визначити, чи не сприяють свербежу основні чинники. Якщо у потерпілого від опіку є будь-який з цих чинників, їх слід усунути в першу чергу, перш ніж розпочинати інші втручання щодо свербежу. Вони можуть включати (1) алергія або чутливість до поточної медикаментозної терапії, (2) основне дерматологічне захворювання або (3) розвиток невропатії.

Механізм свербежу недостатньо вивчений, якщо він безпосередньо пов’язаний з опіковою травмою. Тому не існує загальноприйнятого консенсусу щодо лікування. До методів лікування, які демонструють певний успіх, відносяться наступні:⁽²⁾

• місцеве лікування кремами, лосьйонами або пом’якшуючими засобами для відновлення бар’єрної функції
• системне лікування
  • антигістамінні препарати
  • габапентин
  • габапентин у комбінації з прегабаліном (ця комбінація була визнана кращою, ніж застосування кожного з них окремо)
• антидепресанти
  • дещо ефективний для пацієнтів зі свербежем, які також страждають від депресії або тривоги
• екстракорпоральна ударно-хвильова терапія
• фізичне лікування
  • компресія
  • масаж

Ресурси(edit|edit source)

Clincial Resources:( edit | edit source )

• Burn Physiotherapy and Occupations Therapy Guidelines (New South Wales Government)
• Practice Guidelines for the Application of Nonsilicone or Silicone Gels and Gel Sheets After Burn Injury (American Burn Association, 2015)

Patient/ Care Provider Education( edit | edit source )

• Burn Care at Home Handout Example (Trauma Burn Center, University of Michigan Health System)
• Eating Well for Wound Healing Handout Example (National Institutes of Health)
• Energy Conservation Handout Example (NHS Foundation Trust, Blackpool Teaching Hospitals)

Посилання(edit|edit source)