Обстеження інфекції опікової травми

Головний редакторStacy Schiurring на основі курсу Diane Merwarth

Основний внесокStacy Schiurring та Jess Bell

Вступ(edit|edit source)

Опікові травми є критичним економічним тягарем для інфраструктури охорони здоров’я в усьому світі. Вони також пов’язані з високим рівнем смертності через важкі ускладнення. Інфекція є найпоширенішим ускладненням у разі опікової травми. Таким чином, швидка і точна діагностика має вирішальне значення для цієї категорії пацієнтів, щоб запобігти негативним наслідкам і оптимізувати результати лікування.(1)

Опікові травми мають підвищений ризик інфікування з кількох причин: (1) фізіологічна реакція організму на опікову травму має багато схожих ознак і симптомів розвитку інфекції, (2) опікова травма може порушити роботу багатьох систем організму, що обмежує вроджену здатність пацієнта боротися з інфекцією.(2)

Фізіологічна реакція на опікову травму( edit | edit source )

Опікові травми мають як місцеві, так і системні наслідки.(2) Це вимагає від фахівця з догляду за ранами тісної співпраці з міждисциплінарною командою для належного моніторингу та комплексного лікування пацієнта. Розуміння патофізіологічних змін, які відбуваються після опікової травми, значно поліпшить здатність фахівця з догляду за ранами щодо запобігання та/або менеджменту інфекції.

Локальна реакція на опікові рани( edit | edit source )

Локальна реакція охоплює ділянку опіку та тканини, що безпосередньо її оточують. Найкраще це можна описати за допомогою моделі опіку за Джексоном, яка поділяє рану на три зони.(3)

  1. Модель опіку за Джексоном

    Зона коагуляції (також відома як зона некрозу). Ця зона зазнає найбільших пошкоджень і незворотної втрати тканин.

  2. Зона стазу. Ця зона знаходиться навколо зони коагуляції. Вона демонструє знижену перфузію тканин і, отже, потенційно може бути врятована завдяки належному догляду. Ця зона також може зазнати повної втрати тканин у разі тривалої гіпотензії, інфекції або набряку.
  3. Зона гіперемії. Це найвіддаленіша зона ушкодження. У цій зоні підвищена перфузія тканин. Ця зона, швидше за все, відновиться, якщо немає тяжкого сепсису або тривалої гіпоперфузії.

Для отримання додаткової інформації, будь ласка, перегляньте цю сторінку.

Системна відповідь на опікові рани( edit | edit source )

Опікові рани призводять до пошкодження багатьох систем організму, що може підвищити ризик розвитку інфекції.(2)

  1. Серцево-судинна функція(4) та опіковий шок(3)
    • Підвищується проникність капілярів, що призводить до проникнення внутрішньосудинних білків і рідини в інтерстиціальний відділ, що сприяє набряку(2)(4)
    • Скоротливість міокарда знижується,(4) відбувається зниження серцевого викиду відразу після опіку
    • Ці зміни в поєднанні з втратою рідини з опікової рани призводять до системної гіпотензії та гіпоперфузії органів(3)
    • Локальний судинний компроміс виникає у разі глибоких, часткових та обширних опіків, коли артеріальне кровопостачання ушкоджується або руйнується внаслідок опікової рани(2)
  2. Респіраторні зміни
    • Медіатори запалення викликають бронхоконстрикцію(4)
    • Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) може виникнути під час тяжких опіків(4)
    • На функцію легень може впливати набряк, незалежно від того чи мала місце інгаляційна травма(3)
  3. Метаболічні зміни(2)
    • Основний обмін може збільшитися втричі порівняно з початковим рівнем після опіку(4)
    • Систематична імуноендокринна реакція виникає після великої опікової травми і може тривати до 3 років після травми. Ця реакція може спричинити: (1) імунну недостатність, (2) сепсис, (3) підвищений ризик переломів, (4) уповільнення темпів росту, (5) зниження функції органів, (6) уповільнення загоєння ран і (7) смерть(3)
  4. Зміни з боку шлунково-кишкового тракту
    • Всмоктування порушується через атрофію слизової оболонки шлунково-кишкового тракту та зменшення кишкового кровотоку(3)
    • Пацієнт після опіку перебуває в стані постійного гіперметаболізму внаслідок опікової травми. Спочатку це стимулює енергетичну реакцію, допомагає боротися з інфекцією та запускає процес загоєння. Однак, коли гіперметаболічний стан стає тривалою реакцією, це призводить до втрати енергії, і пацієнту стає важче підвищувати захисні сили і продовжувати процес загоєння.(2)
    • Раннє ентеральне харчування має першорядне значення для запобігання недоїдання(3)
  5. Імунологічні зміни
    • Імунна відповідь стає глобально пригніченою після опікової травми, ступінь тяжкості залежить від розміру опікової рани
    • Опікові рани викликають як вроджену, так і адаптивну імунну відповідь(2)
    • Пацієнт матиме надмірну і тривалу запальну реакцію(2)
    • Втрата захисного шару шкіри відкриває організм до ризику інфікування(3)(2)
    • Імунна недостатність ще більше пригнічує здатність організму боротися з інфекцією – сепсис є основною причиною післяопікової смертності(3)

Опіковий шок виникає внаслідок взаємодії прямого пошкодження тканин, гіповолемії та вивільнення численних медіаторів запалення, що впливають як на мікроциркуляцію, так і на функцію серця та легень”.(5)

Додаткові чинники ризику інфікування опікової рани( edit | edit source )

Додаткові чинники ризику інфікування опікової рани:(2)

  1. Збільшення тривалості перебування у відділенні інтенсивної терапії
  2. Збільшення часу очікування результатів аналізів (наприклад, посіву рани або біопсії) для виявлення джерела інфекції затримує застосування антибіотиків або антимікробних препаратів для найбільш ефективного лікування інфекції
  3. Можлива затримка через час транспортування до опікового центру для надання кваліфікованої агресивної допомоги
  4. Затримка з хірургічним втручанням через медичну нестабільність пацієнта або відсутність хірургічного обладнання
  5. Будь-який опік понад 20% загальної площі поверхні тіла з глибоким частковим та/або повним ураженням становить високий ризик інфікування, незалежно від основних станів пацієнта
  6. Ризик інфікування зростає, якщо вік пацієнта менше чотирьох років або більше 55 років
  7. Ризик інфікування підвищується у пацієнтів з ослабленим імунітетом або з наявними супутніми захворюваннями, які підвищують ризик розвитку інфекції
  8. Наявність ексудату в рані підвищує ризик інфікування

Ознаки та симптоми сепсису опікової рани( edit | edit source )

Виявлення інфекції опікової рани має багато рівнів складності. Нормальна реакція на опікову травму нагадує багато ознак і симптомів інфекції. Тому можливість виявити інфекцію маскується реакцією пацієнта на опікову травму.(2) Для ознайомлення з прихованими та явними ознаками та симптомами інфекції, будь ласка, перегляньте цю статтю.

Хоча інфекції є одним з найпоширеніших ускладнень після опікової травми, сепсис є основною причиною смерті як у дорослих, так і у дітей з опіками. Діагностика та лікування сепсису у пацієнтів з опіками також має багато рівнів складності. Діагностика сепсису у пацієнтів з тяжкими опіками (>20% загальної площі поверхні тіла) ускладнюється перекриттям клінічних ознак типової післяопікової гіперметаболічної реакції з ознаками сепсису.(6)

Для того, щоб опікова рана була кваліфікована як септична, пацієнт повинен мати принаймні три з перерахованих нижче ознак:

Таблиця модифікована з: Norbury W, et. al. Infection in burns. Surg Infect, 2016; 17(2): 250-255.
Не має вікової специфіки Доросле населення Діти
Температура >39°C або<36,5°C

(>102,2°F або <97,7°F)

Прогресуюча тахікардія >110 уд/хв >2 SD (стандартне відхилення) вище вікової норми (85% скоригованої за віком максимальної частоти серцевих скорочень)
Прогресуюче тахіпное
  • Без вентиляції: >25 вд/хв
  • Вентиляція за хвилину >12 л/хв при вентиляції
>2 SD вище вікової норми (85% максимальної частоти дихання, скоригованої на вік)
Тромбоцитопенія

(не застосовується до 3 днів після початкової реанімації)

<100,000/mcL <2 SD нижче вікової норми
Гіперглікемія

(за відсутності попереднього цукрового діабету)

  • Некоригована глюкоза плазми >200 mg/dL або еквівалент mM/L
  • Резистентність до інсуліну. Приклади включають:
    • >7 одиниць інсуліну на годину внутрішньовенної крапельниці (дорослі)
    • Резистентність до інсуліну (>25% збільшення потреби в інсуліні протягом 24 годин)
Неможливість продовжувати ентеральне харчування >24 годин Приклади можуть охоплювати:

  • Здуття живота
  • Непереносимість ентерального харчування (залишковий об’єм >150 мл/год у дітей або 2-кратна швидкість годування у дорослих)
  • Неконтрольована діарея (>2,500 мл/добу у дорослих або >400 мл/добу у дітей)
Маєте задокументовану інфекцію Задокументовано одне з наступного:

  • Культурально-позитивна інфекція АБО
  • Ідентифіковано джерело патологічної тканини АБО
  • Клінічна відповідь на антимікробні препарати

Джерела інфекції( edit | edit source )

Дослідження показують, що опікові рани є стерильними протягом перших 6-12 годин після отримання травми. Однак незабаром після цього відбувається потрапляння бактерій і їхнє розмноження швидко зростає.(2)

Джерела потрапляння інфекції в опікову рану:(2)

  1. Нормальна мікрофлора шкіри
  2. Ендогенні джерела, такі як легені, кишківник або будь-які слизові оболонки, де бактерії процвітають у нормальній системі
  3. Екзогенні джерела, такі як навколишнє середовище або перехресне забруднення

Бактеріальні інфекції( edit | edit source )

Для більш детальної інформації про бактеріальні інфекції, будь ласка, прочитайте цю статтю.

Орієнтовний графік концентрації бактерій в опіковій рані:(2)

  • Рання фаза інфікування: грампозитивні мікроорганізми зазвичай виявляються першими
    • Золотистий стафілокок зазвичай є першим збудником інфікування опікової рани, зокрема метицилін-резистентний золотистий стафілокок (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)
    • Золотистий стафілокок також зазвичай є першим збудником сепсису та артеріальної бактеріальної дисемінації з рани
  • На п’ятий день з моменту поранення: грамнегативні бактерії стають переважаючими, а
    • Синьогнійна паличка є основною бактерією, що ідентифікується. Це найпоширеніший патоген, який зустрічається в опікових ранах і дуже часто спричиняє розвиток біоплівки.
  • Пізніші стадії: розвиток грибкової або дріжджової інфекції незалежно або в поєднанні з уже наявною бактеріальною інфекцією

Грибкові інфекції( edit | edit source )

Для більш детальної інформації про грибкові інфекції, будь ласка, прочитайте цю статтю.

Грибкові інфекції також є основною проблемою для пацієнтів з опіковими травмами. Часто буває важко відрізнити грибкову інфекцію від бактеріальної в опіковій рані лише за зовнішнім виглядом.(2)

Чинники ризику розвитку грибкової інфекції в опіковій рані:(2)

  1. Залучення >30% від загальної площі тіла
  2. Тривале перебування в лікарні
  3. Множинні супутні захворювання

Клінічні спостереження щодо грибкової інфекції опікової рани:(2)

  1. Зміна зовнішнього вигляду рани
    • Неочікуване відділення ешару є ключовою ознакою грибкової інфекції
  2. Швидкий перехід від часткового опіку до глибокого часткового або повного опіку на всю товщину рани
  3. Почорніння тканин опікової рани
  4. Стійке підвищення температури, яке не піддається лікуванню антибіотиками

Candida albicans та Aspergillus є найпоширенішими грибковими патогенами. Аспергільоз може бути дуже серйозною грибковою інфекцією і потребує термінового обстеження та можливого хірургічного дебрідменту.

Забір зразків( edit | edit source )

Біопсія(edit|edit source)

Біопсія ран є важливим діагностичним компонентом в лікуванні хронічних ран для моніторингу потенційної злоякісності або інфекції.(7) Біопсія тканин, особливо в опікових ранах, вже давно визнана золотим стандартом. Це найбільш кількісний метод збору тканин та визначення рівня бактеріального зараження або інфекції в рані.(2)

Біопсія рани вимагає взяття зразків з краю рани та з ложа рани. Процедура є інвазивною і вимагає від медпрацівника навичок для збору зразка. Біопсія потребує додаткового часу для отримання результатів, але дозволяє точно визначити, які антибіотики або протимікробні препарати будуть використані проти інфекції. Було виявлено, що бактерії неоднорідно присутні в раневому дні, але вони знаходяться в кишенях в різних місцях. Тому з однієї опікової рани слід брати кілька біопсій.(2)

Також рекомендується проводити біопсію ран, які не піддаються лікуванню протягом 2-6 тижнів.(7)

Напівкількісний посів мазка( edit | edit source )

Існують суперечки щодо ефективності посіву мазка і того, чи будуть його результати відображати інфекцію. Однак є дослідження, які показують кореляцію між бактеріями, виявленими в культурі мазка, і бактеріями, виявленими в зразку тканини, зокрема, в біопсії. Посів мазка не дасть таких кількісних результатів, як біопсія, але, якщо він виконаний належним чином, результати дозволять виявити мікроорганізми, на які необхідно спрямувати антимікробні втручання.(2)

Переваги посіву мазка:(2)

  • Менш інвазивний, ніж біопсія
  • Може бути легко виконаний лікарем біля ліжка
  • Забезпечує швидкі результати, що дозволяє більш своєчасне цілеспрямоване антимікробне втручання

Загальні рекомендації щодо терапії інфекцій опікової рани( edit | edit source )

На жаль, не існує стандартизованих протоколів лікування інфекції опікової рани.(2)

Місцеві протимікробні засоби(2)( edit | edit source )

  • Таке лікування має бути індивідуальним
  • Після виявлення локальної інфекції розпочніть місцеве лікування антимікробними препаратами
  • У разі поширення або системної інфекції розпочніть використовувати системні антимікробні препарати
  • В очікуванні результатів аналізів тканин можна призначити більше одного антибіотика широкого спектру дії
  • Грибкові інфекції потребують місцевих та протигрибкових засобів, з можливістю хірургічного дебрідменту уражених ділянок
  • Через природу біоплівок, що швидко утворюються, лікування може охоплювати менеджмент ран на основі біоплівки

Хірургічні втручання(2)( edit | edit source )

  • Будуть необхідні для видалення біоплівки. Рана зазвичай потребує частої хірургічної обробки. Встановлено, що біоплівка починає формуватися протягом 24 годин після її порушення і стає зрілою через три дні. Тому важливо дотримуватися належного менеджменту ран на основі біоплівки.
  • Грибкові інфекції можуть потребувати хірургічного дебрідменту
  • Якнайшвидше видалення ешару, який створює сприятливе середовище для розмноження бактерій
  • Шкірні трансплантати для негайного закриття рани та зменшення впливу нових джерел інфекції

Профілактика інфекцій(2)( edit | edit source )

  1. Пильність
    • Ретельне спостереження для виявлення явних і прихованих ознак і симптомів інфекції
    • Ретельний моніторинг життєво важливих показників та лабораторних показників для виявлення ознак інфекції
    • Точне та ретельне документування зовнішнього вигляду та особливостей рани
  2. Часто проводьте повторне оцінювання та оновлюйте план лікування на основі реакції пацієнта на поточні втручання
  3. Керувати супутніми захворюваннями пацієнта
  4. Забезпечення рекомендованого харчування та пиття води
    • Пероральний прийом – найцінніший і найефективніший метод
    • Назогастральний зонд – другий за ефективністю метод
    • Ентеральне харчування є найменш сприятливим, оскільки не задіює кишківник
  5. Контроль набряків
    • Зменшення набряку шляхом підняття кінцівок
    • Застосування компресійних пов’язок на кінцівки, якщо є переносимість
  6. Забезпечення психосоціальної підтримки та навчання
    • Позитивний психологічний настрій може сприяти загоєнню ран та профілактиці інфекцій
    • Залучайте пацієнта до розроблення планів догляду
  7. Контроль температури
    • Не допускайте, щоб пацієнту було занадто жарко або занадто холодно, тому відрегулюйте температуру в кімнаті пацієнта або в операційній. Часто в лікарнях встановлюють мінімальну кімнатну температуру 29-31°C (85-88 °F), щоб пацієнтам з опіковою раною не було занадто холодно.
    • Міркування щодо перев’язки: Рани можуть охолоджуватися, коли пов’язки просочуються дренажною рідиною або коли вони занадто довго залишаються на повітрі під час зміни пов’язки.
  8. Рекомендовані стратегії для мінімізації виникнення інфекції в медичних закладах
    • Універсальні запобіжні заходи, належне використання засобів індивідуального захисту (ЗІЗ) та гігієна рук
    • Пацієнтів з високим ризиком розвитку інфекції слід розміщувати в приміщенні з від’ємним тиском із суворими заходами ізоляції.
    • Догляд за ранами повинен здійснюватися з використанням асептичних (стерильних) методів, якщо це можливо, в іншому випадку слід використовувати чисті (нестерильні) методи.
    • Суворої асептики слід дотримуватися під час введення будь-яких інструментів (внутрішньовенна лінія, внутрішньоартеріальна лінія, катетер Фолея). Також рекомендується видаляти ці пристрої, як тільки вони більше не потрібні для підтримки відновлення пацієнта після опікової травми.
    • Контроль за навколишнім середовищем повинен охоплювати: (1) повне прибирання палати пацієнта двічі на день з витиранням усіх поверхонь, до яких можна доторкнутися, (2) фінальне прибирання палати в будь-який час, коли пацієнт відсутній, (3) після виписки пацієнта з палати рекомендується провести генеральне прибирання три поспіль дні перед тим, як нею скористається інша особа.
  9. Багато опікових центрів рекомендують використовувати посіви для спостереження
    • Це стосується культур з носа, рани, можливо, анального посіву у разі появи ванкоміцин-резистентного ентерококу (vancomycin-resistant enterococcus, VRE)
    • Рекомендується збирати посіви під час госпіталізації та щотижня під час перебування в лікарні

Ресурси(edit|edit source)

Додаткова рекомендована література за бажанням:

Додаткове відео:

Please view this optional video for an overview of burn wound anatomy and classification, as well as a detailed description of burn wound pathophysiology.

(8)

Посилання(edit|edit source)

  1. Farhan N, Jeffery S. Diagnosing burn wounds infections: the practice gap and advances with Moleculight bacterial imaging. Diagnostics, 2021; 11: 268-286
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 2.21 2.22 2.23 2.24 2.25 Merwarth, D. Management of Burn Wounds. Assessment of Infection in Burn Injuries. Plus. 2022.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Whitaker I, Shokrollahi K, Dickson W. Burns. OUP Oxford, 2019.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Hettiaratchy S, Dziewulski P. Pathophysiology and types of burns. Bmj. 2004 Jun 10;328(7453):1427-9.
  5. Wurzer P, Culnan D, Cancio LC, Kramer GC. Pathophysiology of burn shock and burn edema. InTotal burn care 2018 Jan 1 (pp. 66-76). Elsevier.
  6. Nunez Lopez O, et. al. Predicting and managing sepsis in burn patients: current perspectives. Therap. Clin. Risk Mngmt, 2017; 17: 1107-1117
  7. 7.0 7.1 Ponnarasu S, Schmieder GJ. Excisional Biopsy. InStatPearls (Internet) 2021 Sep 2. StatPearls Publishing.
  8. YouTube. Burns (DETAILED) Overview – Types, Pathophysiology, TBSA | Armando Hasudungan. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=j4v7PFw5wA0 (last accessed 01/12/2022)


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси