Обстеження опікової рани

Головний редакторCarin Hunter based on the course by Diane Merwarth
Основний внесокCarin Hunter, Stacy Schiurring і Jess Bell

Термінологія опікової рани( edit | edit source )

Опіковий струп (ешар, eschar): Опіковим струпом називають нежиттєздатні шари шкіри або тканини, що вказують на глибоке неповношарове або повношарове пошкодження. Він чорний, товстий і шкірястий на вигляд. Це слово не є синонімом слова “струп”.

Струп (scab): Сухий, скориноподібний залишок, що накопичується на поверхні рани, який є результатом згортання крові, гнійного дренажу, сироватки або поєднання всього цього.

Псевдоопіковий струп (pseudo-eschar): Товста желатиноподібна плівка жовтого або коричневого кольору, яка утворюється при з’єднанні сульфадіазинового крему срібла з рановим ексудатом. Її часто можна помилково прийняти за опіковий струп, але її можна видалити за допомогою механічного очищення.

Петехії (petechiae): Точкові, круглі плями, які з’являються на шкірі в результаті кровотечі. Плями можуть мати червоний, коричневий або фіолетовий колір.

Всі фото використані з люб’язного дозволу Diane Merwarth, ФТ

Класифікація за глибиною( edit | edit source )

Для огляду загоєння ран, а також анатомії та фізіології шкіри, будь ласка, прочитайте цю статтю.

Вид Залучені шари Ознаки та симптоми Час загоєння Прогнози та ускладнення
Поверхневий

(раніше – опік першого ступеня)

Епідерміс
  • Почервоніння
  • Суха
  • Біль
  • Без пухирів
Реепітелізація триває 2-5 днів
  • Добре загоюється
  • Повторювані сонячні опіки підвищують ризик розвитку раку шкіри в подальшому житті
Поверхневий неповношаровий опік

(раніше опік другого ступеня)

Епідерміс та поширення в поверхневі шари дерми
  • Почервоніння з чітким пухирем
  • Блідне під час натискання, але демонструє швидке наповнення капілярів після відпускання
  • Як правило, вологий
  • Дуже болючий
  • Волосяні придатки неушкоджені
  • Ложе рани від рожевого до червоного кольору
Реепітелізація займає 1-2 тижні
  • Низький ризик інфікування, якщо пацієнт не скомпрометований
  • Рубці, як правило, не утворюються
  • Зазвичай є набряк
Глибокий неповношаровий опік

(раніше глибокий опік другого ступеня)

Проникає в глибоку (сітчасту або ретикулярну) дерму
  • Виглядає жовтим або білим.
  • Менш блідий, ніж поверхневий. Уповільнене наповнення капілярів вказує на пошкодження судин
  • Волосяні придатки неушкоджені
  • Біль часто відсутній на цій глибині, але буває різним
  • Пухирі зустрічаються рідко
  • Часто волога та ослизла
  • Ложе рани – відтінки червоного, жовтого, білого
Реепітелізація займає 2-5 тижнів.

Деякі потребують хірургічного закриття

  • Рубці, контрактури (може знадобитися висічення і пересадка шкіри)
  • Набряк
  • Циркулярні (circumferential) опіки з ризиком розвитку компартмент-синдрому
  • Підвищений ризик інфікування через глибину та порушення кровотоку
Глибокий повношаровий опік

(раніше опік третього ступеня)

Проникає через всю дерму і в підшкірну клітковину
  • Відтінки коричневого, засмаглого, восково-білого, вишнево-червоного, іноді з петехіями
  • Зовнішній вигляд може змінюватися від восково-білого до шкірясто-сірого або обвугленого чорного кольору.
  • Шкіра суха, позбавлена еластичності
  • Не блідне
  • Не болюча (часто зустрічається ураження нервових закінчень)
  • Жорстка і біла/коричнева
  • Спочатку безболісні
  • Відсутність волосяного покриву
  • Відсутність реакції на пробу на збліднення вказує на руйнування капілярів
Тривале (місяці) і, як правило, потребує хірургічного втручання для остаточного закриття
  • Підвищений ризик інфікування внаслідок руйнування капілярів
  • Опіковий струп (ешар) або омертвіла, денатурована шкіра видаляється
  • Утворюються рубці та контрактури
Підшкірний

(раніше – опік четвертого ступеня)

Руйнування дерми та підшкірної клітковини, а також проникнення в підлеглі жирові, м’язові та кісткові тканини
  • Обвугленість з опіковим струпом (ешаром)
  • Суха
  • Еластичність відсутня
  • Спочатку безболісні
  • Відсутність волосяного покриву
  • Відсутність реакції на пробу на збліднення вказує на руйнування капілярів
Не заживає самостійно

Потребує хірургічного втручання та реконструкції

  • Ампутація
  • Значні функціональні порушення
  • Смерть

Всі фото використані з люб’язного дозволу Diane Merwarth, ФТ

Спеціальні міркування щодо циркулярної опікової травми( edit | edit source )

Циркулярна опікова рана (circumferential burn wound), як правило, знаходиться навколо кінцівки або тулуба і наражає пацієнта на значний ризик розвитку компартмент-синдрому. Цей тип опікової травми включає глибокі неповношарові опіки, глибокі повношарові опіки та/або підшкірні опіки.

Ознаки та симптоми циркулярної опікової травми, що потенційно може бути ускладнена компартмент-синдромом:

  • Непропорційний біль під час будь-якого руху дистальніше циркулярної травми.
  • Зменшення або відсутність пульсу дистальніше зони циркулярного ушкодження.
  • Зменшення або відсутність капілярного наповнення пальців рук та ніг. Однак обстеження на наявність компартмент-синдрому може бути обмеженим, якщо травма перешкоджає оцінюванню капілярного наповнення через пошкодження або ампутацію кінцівки.
  • Тривожною ознакою (червоним прапорцем) розвитку компартмент-синдрому є зниження температури тканин дистальніше зони циркулярної травми, особливо на кінцівці.
  • Для пацієнтів з циркулярними опіковими ураженнями навколо тулуба: високе занепокоєння щодо розвитку компартмент-синдрому, якщо вони відчувають утруднене дихання або наростання утрудненого дихання.

Використано з люб’язного дозволу Diane Merwarth, ФТ

Використано з люб’язного дозволу Diane Merwarth, ФТ

Якщо пацієнт відчуває ознаки і симптоми компартмент-синдрому, слід негайно попередити медичну бригаду для подальшого обстеження і втручання. Для зняття тиску, що виникає в результаті компартмент-синдрому, знадобиться проведення приліжкової або хірургічної ешаротомії (escharotomy).

Проба на збліднення (Blanch Test)( edit | edit source )

Проба на збліднення подібна до тесту капілярного кровонаповнення. Це приліжковий тест для оцінювання притоку крові до капілярів шкіри. Проба може бути виконана на неушкодженій шкірі або в самому раневому ложі.

Виконання проби:

  1. Обережно, але міцно стисніть досліджувану тканину, доки вона не побіліє.
  2. Зафіксуйте час, за який ділянка повернеться до попереднього кольору.
  3. Час відновлення повинен займати 3 секунди або менше. Якщо час відновлення довший, слід запідозрити пошкодження капілярів. Якщо колір не змінюється під дією тиску, можна запідозрити руйнування капілярів.

Наступне додаткове відео містить демонстрацію проби на збліднення.

Модель опікової рани за Джексоном( edit | edit source )

Модель опікової рани за Джексоном (Jackson)(1) – це модель, яка використовується для розуміння патофізіології опікової рани. Згідно з цією моделлю, рана поділяється на три зони.

  • Зона коагуляції: (нижче виділено фіолетовим кольором) Це центральна ділянка травми, яка зазнала найбільшого пошкодження тканин. Часто характеризується повним руйнуванням капілярів, що призводить до загибелі клітин. Це незворотній процес, оскільки капіляри не відновлюються.
  • Зона стазу або зона ішемії: (нижче позначено зеленим кольором) Ця зона прилягає до зони коагуляції і, як випливає з назви, є зоною, в якій відбувається уповільнення циркуляції крові через пошкодження. Це зони глибоких неповношарових опіків або опіків невизначеної глибини. Цю зону зазвичай вдається зберегти завдяки правильному догляду за раною. Капіляри часто скомпрометовані набряком через гіповолемію та/або судинозвужувальні медіатори, що реагують на травму. Він є оборотним, якщо капілярний кровотік може бути відновлений.
  • Зона гіперемії: (нижче виділено синім кольором) Ця зона розташована по краю попередньої зони і характеризується поверхневими та поверхневими неповношаровими опіками та має сильне капілярне наповнення. Це зона посиленого кровообігу завдяки судинорозширювальним речовинам, зокрема, гістаміну, які вивільняються у відповідь на опікову травму. Ця тканина має хорошу швидкість відновлення, якщо немає ускладнень, таких як важкий сепсис або тривала гіпоперфузія. Ця ділянка повністю відновиться без втручання, якщо не виникнуть ускладнення.

Зона коагуляції виділена фіолетовим кольором; зона стазу – зеленим; зона гіперемії – синім

Зона коагуляції виділена фіолетовим кольором; зона стазу – зеленим; зона гіперемії – синім

Конверсія опікової рани( edit | edit source )

Конверсія опікової рани:(2) Справжня конверсія опікової рани – це погіршення стану рани внаслідок подій, не пов’язаних з початковою опіковою травмою. Це стосується погіршення пошкодження тканин в опіковій рані, спонтанне загоєння якої очікувалося раніше, але замість цього вона збільшується в глибину до більш глибокої рани, яка може вимагати хірургічного втручання.

Потенційні причини:

  • Висихання (Dessication)
  • Інфекція
  • Набряк

Всі фото використані з люб’язного дозволу Diane Merwarth, ФТ

Загальна площа поверхні тіла( edit | edit source )

Загальна площа поверхні тіла є важливим показником для застосування формули опіку за Паркландом (Parkland). Ця формула є найбільш розповсюдженою формулою для оцінювання рідинної ресусцитації (fluid resuscitation), яка необхідна пацієнту з опіковою раною після надходження в лікарню. Зазвичай її визначають протягом перших 24 годин після госпіталізації.

Під час застосування цієї формули першим кроком є розрахунок відсотка пошкодженої площі поверхні тіла (ППТ; body surface area, BSA). Найчастіше розрахунок проводиться за допомогою “Правила дев’яти Уоллеса” (Wallace Rule of Nines).(3) WПід час проведення педіатричного обстеження зазвичай використовується метод Лунда-Браудера (Lund-Browder Method), оскільки діти мають більшу відсоткову площу поверхні голови та шиї порівняно з дорослими. Формула рекомендує 4 мілілітри на кілограм маси тіла у дорослих (3 мілілітри на кілограм у дітей) на відсоток опіку загальної площі поверхні тіла (total body surface area), %ЗППТ (%TBSA) кристалоїдного розчину (crystalloid solution) протягом перших 24 годин надання допомоги.(4)

4 мл/кг/% ЗППТ (3 мл/кг/% ЗППТ у дітей) = загальна кількість кристалоїдної рідини протягом перших 24 годин

Останні дослідження вказують на те, що поки цей метод все ще використовується, рівень рідини слід постійно контролювати, оцінюючи при цьому діурез,(5) щоб запобігти надмірній або недостатній ресусцитації.(6)

Розрахунок відсотка опіку від загальної площі поверхні тіла( edit | edit source )

  1. Правило дев’яти
  2. Метод Lund-Browder
  3. Метод долонної поверхні
1. Правило дев’яти( edit | edit source )
Частина тіла Відсоток для правила дев’яти
Голова та шия 9%
Вся грудна клітка 9%
Весь живіт 9%
Вся спина 18%
Нижня кінцівка 18% кожна
Верхня кінцівка 9% кожна
Пах 1%
2. Метод Lund-Browder( edit | edit source )
Lund and Browder Chart.jpg
3. Метод долонної поверхні( edit | edit source )

Для оцінювання площі опіку можна використовувати “Правило долоні” або метод долонної поверхні. Це правило вказує на те, що долоня пацієнта (за винятком пальців і променево-зап’ясткового суглоба) становить приблизно 1% від площі поверхні тіла пацієнта. Коли необхідна швидке оцінювання, відсоток площі поверхні тіла – це кількість долонь пацієнта, яка б покрила його опік. Важливо використовувати долоню пацієнта, а не долоню медичного працівника.

Посилання(edit|edit source)

  1. Harish V, Li Z, Maitz PK. First aid is associated with improved outcomes in large body surface area burns. Burns. 2019 Dec 1;45(8):1743-8.
  2. Palackic A, Jay JW, Duggan RP, Branski LK, Wolf SE, Ansari N, El Ayadi A. Therapeutic Strategies to Reduce Burn Wound Conversion. Medicina. 2022 Jul;58(7):922.
  3. Bereda G. Burn Classifications with Its Treatment and Parkland Formula Fluid Resuscitation for Burn Management: Perspectives. Clinical Medicine And Health Research Journal. 2022 May 12;2(3):136-41.
  4. Mehta M, Tudor GJ. Parkland formula. 2019
  5. Ahmed FE, Sayed AG, Gad AM, Saleh DM, Elbadawy AM. A Model for Validation of Parkland Formula for Resuscitation of Major Burn in Pediatrics. The Egyptian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery. 2022 Apr 1;46(2):155-8.
  6. Ete G, Chaturvedi G, Barreto E, Paul M K. Effectiveness of Parkland formula in the estimation of resuscitation fluid volume in adult thermal burns. Chinese Journal of Traumatology. 2019 Apr 1;22(02):113-6.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси