Міркування щодо менеджменту опікової травми для фахівців з реабілітації

Вступ(edit|edit source)

Опікові травми є основною причиною болю та обмежень життєдіяльності.⁽¹⁾ Оптимальна реабілітаційна допомога особам з опіковими травмами вимагає багатогранного, мультидисциплінарного підходу. На цій сторінці розглядаються деякі ключові моменти, які необхідно враховувати в плані реабілітації при роботі з особами, які отримали опіки, включаючи знеболення, менеджмент набряків, менеджмент рубців і хірургічні міркування.

Важливо пам’ятати, що кожне втручання, описане на цій сторінці, має бути узгоджене з медичною/хірургічною командою, щоб забезпечити індивідуальний протокол терапії для кожного пацієнта.

Менеджмент болю у людей з опіковими травмами( редагувати | редагувати джерело )

При лікуванні болю, пов’язаного з опіками, слід враховувати багато чинників.⁽²⁾ Оцінювання болю має проводитися на кожному етапі допомоги,⁽³⁾ і як фармакологічні, так і альтернативні стратегії менеджменту можуть бути використані для контролю болю у пацієнтів з опіковими травмами.

Загальні відомості про фармакологію для осіб з опіковими травмами ( edit | edit source )

“Больовий дистрес є поширеним під час гострої фази (опікової травми), незважаючи на використання опіоїдів та/або кетаміну.”⁽⁴⁾

Загальний консенсус полягає в тому, що “опіоїдна терапія є важливим інструментом для контролю болю при термічних травмах”,⁽⁴⁾ і пацієнтам з опіковими травмами часто дають опіоїди у вищих дозах і довше, ніж це передбачено типовими рекомендаціями щодо дозування. Однак багато пацієнтів з опіками продовжують відчувати біль і мають ризик розвитку толерантності до опіоїдів.^(3)(4)(5)

Romanowski та ін.⁽³⁾ включають наступні рекомендації у свої настанови щодо знеболення у дорослих пацієнтів з опіковими травмами:

• опіоїдна терапія повинна бути індивідуалізована для кожного пацієнта і постійно коригуватися під час лікування (враховуючи індивідуальні реакції, побічні ефекти та вузькі терапевтичні вікна)⁽³⁾
• хоча розумне використання опіоїдів підтримується для лікування сильного болю, слід намагатися використовувати “якомога менше опіатних еквівалентів, якщо це необхідно”⁽³⁾
• опіоїдні знеболювальні препарати слід застосовувати в поєднанні з іншими методами терапії, включаючи неопіоїдні препарати та нефармакологічні методи лікування⁽³⁾

Для отримання додаткової інформації, будь ласка, дивіться: Керівництво Американської опікової асоціації з лікування гострого болю у дорослих пацієнтів з опіками: Огляд літератури, компіляція експертних думок та наступні кроки/ American Burn Association Guidelines on the Management of Acute Pain in the Adult Burn Patient: A Review of the Literature, a Compilation of Expert Opinion, and Next Steps⁽³⁾

Знеболювання в осіб з опіковими травмами, які потрапляють до лікарні( редагувати | відредагувати джерело )

“Опік вважається однією з найболючіших травм, які може отримати людина. На додаток до болю, спричиненого самим опіком, належне лікування опікової травми вимагає болючих процедур, включаючи очищення рани, щоденний догляд за раною та хірургічне втручання, а також агресивну фізичну терапію та ерготерапію.”⁽³⁾

На початкових етапах біль, пов’язаний з опіковою травмою, як правило, описується як фоновий, проривний та процедурний біль. Пацієнти можуть продовжувати відчувати постійний або хронічний біль, а також специфічні види болю, такі як післяопіковий свербіж (зуд).⁽⁴⁾⁽¹⁾

Менеджмент кожного типу болю може відрізнятися.⁽⁵⁾ Менеджмент болю, особливо в умовах стаціонару, залежить від глибини опікової травми і того, які структури залишилися неушкодженими і функціонують. Дізнатися більше про класифікацію опікових ран за глибиною та розміром можна тут: Класифікація опікових ран.

Фоновий біль( редагувати | редагувати джерело )

Цей тип болю визначається як «біль у стані спокою, який майже завжди присутній і не викликаний конкретними медичними процедурами”.⁽⁵⁾ Таким чином, він стійкий, але зазвичай низького рівня.⁽¹⁾ Біль може бути присутнім як у місці травми, так і в інших місцях (тобто первинний і вторинний біль). Фоновий біль, як правило, лікується опіоїдами помірної дії (бажано перорально).⁽⁵⁾

Біль прориву( редагувати | редагувати джерело )

Проривний біль – це тимчасове посилення болю в осіб, які відчувають фоновий біль.⁽⁵⁾ Він може свідчити про погіршення фонового болю або бути з іншого джерела.⁽⁶⁾

Біль, пов’язаний з процедурами( редагувати | редагувати джерело )

Люди з опіковими травмами часто потребують низки процедур (наприклад, мобілізації, пересадки шкіри, очищення, зміни пов’язок тощо). Ці процедури можуть посилити больові відчуття пацієнта, часто спричиняючи біль високої інтенсивності, який є коротким або середнім за тривалістю.⁽¹⁾

Важливі рекомендації:⁽¹⁾

• кожна процедура викликає новий, больовий стимул, що посилює стресову реакцію
• знеболення слід вводити у відповідний час, щоб забезпечити максимальну користь⁽⁶⁾
• знеболення слід застосовувати превентивно, тим більше, що деякі процедури можна передбачити
• загальний наркоз може використовуватися для тривалих процедур

Біль, пов’язаний з хірургічним втручанням( редагувати | редагувати джерело )

Ранній післяопераційний біль, як правило, усувається за допомогою опіоїдів та інших неопіоїдних препаратів:⁽¹⁾

• можна використовувати контрольовану пацієнтом аналгезію (особливо при проривному болю після процедури)⁽⁵⁾), але пацієнт повинен бути притомним і уважним⁽⁶⁾ і розуміти, як користуватися пристроєм
• нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) використовуються для полегшення болю після операції:
  • однак вони нечасто застосовуються у важкохворих людей⁽⁶⁾
  • їх “слід застосовувати з особливою обережністю, особливо у пацієнтів з великими опіками та тих, хто перебуває на інтенсивній терапії”⁽⁷⁾
• гелі для місцевої анестезії можна наносити після операції на великі необроблені ділянки, такі як донорські ділянки, перед накладанням пов’язки

Біль, пов’язаний зі зміною пов’язки та очищенням рани( редагувати | редагувати джерело )

Важливе значення має знеболення під час зміни пов’язки та догляду за раною:⁽¹⁾

• при обробці великих і глибоких опіків може знадобитися загальна анестезія або глибока внутрішньовенна седація
• з невеликими перев’язками можна впоратися шляхом введення знеболення (наприклад, опіоїдів, місцевих анестетиків) перед початком процедури
• закис азоту (наприклад, Ентонокс) та опіоїди можна використовувати для коротких процедур, щоб зменшити проривний біль і уникнути тривалих періодів седації
• використання відповідних перев’язувальних матеріалів може допомогти зменшити потребу в процедурах – для отримання додаткової інформації про перев’язувальні матеріали для опікових ран див. розділи ” Вибір перев’язувальних матеріалів при опікових травмах” та ” Покращений вибір перев’язувальних матеріалів при опікових травмах “.

Біль, пов’язаний з реабілітацією( редагувати | редагувати джерело )

Фізичні терапевти та ерготерапевти зазвичай працюють з пацієнтами з опіковими травмами в закладах первинної медичної допомоги. Однак рух ураженої ділянки/ділянок може посилити біль і викликати стресову реакцію. Тому реабілітаційні втручання часто призначаються після знеболення:⁽¹⁾

• під час гострої фази фізичні терапевти та ерготерапевти можуть виконувати пасивні вправи на рухову активність або накладати шини, поки пацієнт перебуває в лікарні або йому змінюють пов’язки
• під час підгострої та хронічної фаз зазвичай використовують пероральні анальгетики, щоб забезпечити активну участь пацієнтів у лікуванні

Післяопіковий свербіж( редагувати | редагувати джерело )

Післяопіковий свербіж (свербіж на опіку, трансплантаті або донорській ділянці або навколо них) є поширеною проблемою після опікової травми, яка вражає до 93% пацієнтів до дня їх виписки.⁽⁸⁾ Він може мати значний вплив на одужання, спричиняючи дистрес і погіршуючи якість життя. Пацієнти також можуть травмувати свої рани, розчісуючи їх, що може затримати загоєння.⁽⁹⁾

Зверніть увагу, що використання обмежувачів для захисту пацієнта від свербежу вважається крайнім заходом. Залежно від вашого місцезнаходження, використання обмежувачів може вимагати спеціальних медичних приписів, які необхідно регулярно переглядати. Інші варіанти, які варто спробувати спочатку, включають

• додаткові шари пухнастих бинтів для захисту первинних пов’язок (але важливо забезпечити належний повітрообмін)
• рукавички (з пальцями) або рукавиці (без них)

Сучасні методи терапії післяопікового свербежу не мають клінічно значущих переваг, тому необхідні подальші дослідження щодо менеджменту післяопікового свербежу.⁽⁸⁾ Лікування включає:⁽¹⁰⁾

• місцеве лікування
• системне лікування, наприклад, антигістамінні препарати, агоністи або антагоністи опіоїдних рецепторів, габапентин або прегабалін, антидепресанти тощо
• екстракорпоральна ударно-хвильова терапія (ESWT)
• терапія тиском
• масажна терапія
• освітою
• холодні компреси в підгострій фазі⁽¹⁾
• зволожувачі⁽⁷⁾

Для отримання додаткової інформації про післяопіковий свербіж, будь ласка, дивіться: Опікова рана – особлива проблема: Післяопіковий свербіж

Постійний / хронічний біль( редагувати | редагувати джерело )

У деяких людей після опікової травми розвивається хронічний або постійний біль, що впливає на якість життя, сон, підвищує захворюваність і знижує швидкість функціонального відновлення. Хронічний невропатичний біль після опікової травми має поширеність від 7,3% до 18%.⁽¹¹⁾ Він розвивається внаслідок часткового або повного пошкодження периферичних нервів.⁽¹¹⁾ У людей з опіковими травмами може розвинутися гіпералгезія або алодинія. Існує сильна кореляція між вираженістю хронічних больових симптомів і загальною площею опікової поверхні та кількістю проведених шкірних трансплантацій.⁽¹²⁾

Менеджмент постійного болю після опікової травми може включати в себе наступні заходи:⁽¹⁾

• анальгетики
• антидепресанти
• протисудомні препарати
• регіональна нервова блокада
• когнітивно-поведінкова терапія

Альтернативні методи знеболення при опікових травмах( редагувати | редагувати джерело )

Romanowski та ін. рекомендують “запропонувати кожному пацієнту немедикаментозний метод контролю болю, принаймні, як додатковий захід до його схеми знеболення”.⁽³⁾

Існує чотири широкі категорії нефармакологічних методів:⁽³⁾

1. когнітивно-поведінкова терапія (КПТ)
   • “найефективніша, коли була спрямована на декатастрофізацію та переосмислення больових сигналів”⁽³⁾
2. гіпноз
   • може використовуватися для полегшення процедурного болю і тривоги
   • “найефективніший, коли афективний компонент болю був спрямований на постгіпнотичне навіювання і для пацієнтів з високим рівнем болю”
3. відволікання
   • тобто перенаправлення уваги пацієнта від больових відчуттів
   • віртуальна реальність має найпереконливіші докази
     • пацієнт занурюється у віртуальний світ
     • пацієнти, які “відчувають себе більш “присутніми” у віртуальному світі, мають нижчі показники болю під час догляду за ранами та фізичної терапії”⁽³⁾
     • пацієнти, які використовують віртуальну реальність, можуть мати нижчі показники болю під час зміни перев’язок^(13)(14)
4. релаксація (дихання, музика,⁽¹⁵⁾ зняття стресу, ароматерапія, масаж)

Реабілітаційні стратегії, які допомагають впоратися з болем, післяопіковим свербінням та зміненими відчуттями, включають в себе:⁽⁷⁾

• навчання, заспокоєння, відволікання
• ортезуванні/шинуванні
• вправи
• масаж
• сенсорне перенавчання / десенсибілізація

Нормалізація сну також відіграє важливу роль в керуванні болем:

• ніч неякісного сну призводить до посилення болю і більше використання анальгетиків на наступний день
• посилення болю вдень означає погану якість сну вночі⁽¹⁶⁾

Менеджмент набряків у людей з опіковими травмами( редагувати | відредагувати джерело )

Опікові травми викликають набряк.⁽¹⁷⁾ Два втручання для менеджменту набряку при опікових травмах включають підняття та компресію.

При виконанні втручань при опікових травмах пам’ятайте, що необхідно дотримуватися всіх післяопераційних рекомендацій, порад консультантів та мультидисциплінарної команди.⁽¹⁷⁾ Необхідно подбати про те, щоб зменшити ризик пошкодження шкіри та розвитку контрактур, а також врахувати всі показання та протипоказання.

Підняття(edit|edit source)

Щоб зменшити набряк, кінцівку в ідеалі слід підняти вище рівня серця.⁽¹⁸⁾ Іноді це може бути неможливо через біль і дискомфорт або недостатній об’єм рухів. У цих випадках важливо підняти кінцівку якомога вище за допомогою позиціонування та інших допоміжних засобів, таких як подушки, рушники, шини та стропи.^(17)(2)(19)

Пацієнти з тяжкими опіками, що охоплюють велику загальну площу поверхні тіла (TBSA), мають ризик системного запалення. У цих випадках слід врахувати наступні запобіжні заходи:⁽²⁰⁾

• підняти голову: при опіках передньої поверхні шиї не можна підкладати під голову подушку, оскільки це може призвести до розвитку контрактури
• підняти всі уражені кінцівки
• тримати стопи під кутом 90 градусів
• підтримувати стегна в нейтральному положенні
• моніторинг пролежнів

Компресія(edit|edit source)

Компресія зазвичай використовується для зменшення набряку при опікових травмах:⁽²¹⁾

• терапія компресійним одягом (обговорюється нижче), виявилася корисною при опікових травмах⁽²⁰⁾ – її можна використовувати як для менеджменту набряку, так і для лікування рубців, залежно від давності опіку та початкової глибини травми
• кобанове обгортання часто використовується при опікових травмах кисті і є корисним на гострій стадії опікової травми, оскільки воно не прилипає до підлеглих тканин⁽²²⁾

Більше інформації про обгортання Coban, будь ласка, дивіться тут: Опіки та пластична хірургія Ерготерапія.

Менеджмент рубців у людей з опіковими травмами( редагувати | редагувати джерело )

Гіпертрофічні рубці є поширеним ускладненням опікових травм, що вражає до 70% пацієнтів.⁽²³⁾ Гіпертрофічні рубці – це видимі, підняті рубці. На відміну від келоїдних рубців, вони не поширюються на навколишні тканини і часто регресують спонтанно.⁽²⁴⁾ Гіпертрофовані рубці можуть мати значний вплив на людину з опіковими травмами, потенційно викликаючи:^(25)(26)(27)

• біль
• свербіж
• зменшення діапазону рухів (особливо, якщо вони виникають на суглобі або поблизу нього)
• психосоціальні / психологічні наслідки
• косметичні ефекти
• змінений образ “Я”

Заходи по усуненню рубців( редагувати | редагувати джерело )

Ванкуверська шкала опікових рубців (VBSS/VSS):

• оцінює судинність, висоту, еластичність і пігментацію рубця
• не вимірює суб’єктивну оцінку пацієнтом шраму, таку як біль, свербіж, функціональний або психологічний вплив⁽²⁸⁾
• для отримання додаткової інформації, будь ласка, дивіться: Індекс опікових рубців/Burns Scar Index (Ванкуверська шкала рубців)

Шкала оцінки рубців пацієнтом та спостерігачем (Patient and Observer Scar Assessment Scale/POSAS):

• оцінює пігментацію, стан судин, товщину, рельєфність, еластичність і площу поверхні, а також біль, свербіж, колір, жорсткість, товщину і рельєфність
• для отримання додаткової інформації, будь ласка, дивіться: Про POSAS

Варіанти лікування гіпертрофічних рубців( редагувати | редагувати джерело )

У наступних розділах обговорюються підходи, які використовуються для менеджменту гіпертрофованих рубців, такі як силікон, компресійна терапія (PGT) і масаж. Інші методи лікування включають:

• інтралігаментарна ін’єкція^(25)(29)
• лазерна та світлова терапія^(25)(30)
• місцеві стероїди⁽³¹⁾
• зволожувачі⁽⁷⁾

Силікон(edit|edit source)

Силікон можна наносити у вигляді гелю або плівки. Хоча деякі рандомізовані контрольовані дослідження виявили, що місцевий силіконовий гель може бути ефективним у запобіганні післяопераційних рубців,⁽³²⁾ У Кокранівському огляді 2020 року зазначається, що “наразі існує обмежена кількість суворих доказів РКД (рандомізованих контрольованих досліджень) щодо клінічної ефективності SGS (силіконових гелевих покриттів) у лікуванні гіпертрофічних рубців”⁽³³⁾ і потрібні подальші дослідження.⁽³³⁾ Nischwitz та ін.⁽²⁵⁾ Зауважте, що силіконовий гель, здається, в основному корисний при післяопіковому свербінні та болю.⁽²⁵⁾ Деякі важливі клінічні моменти:

• силіконові гелі, як правило, легше наносити, ніж простирадла, і їх також можна використовувати на більшій кількості ділянок тіла⁽²⁾
• силіконові гелеві простирадла можна прати і використовувати повторно, що зменшує фінансове навантаження на пацієнта⁽³⁴⁾

Для отримання додаткової інформації про силіконові вироби, включаючи процедури з листовим силіконом, запобіжні заходи та міркування, див. стор. 18 Рекомендації з фізичної терапії та ерготерапії опіків /Burn Physiotherapy and Occupational Therapy Guidelines.

Терапія компресійним одягом ( редагувати | редагувати джерело )

Компресійна терапія спрямована на те, щоб “утримувати рубці, що розвиваються, у плоскому стані та запобігати утворенню рельєфних рубців (…). Тип компресії, що використовується, залежить від загоєння рани, ураженої ділянки тіла, часу, що минув з моменту загоєння, та індивідуальних потреб пацієнта”.⁽¹⁷⁾

Компресія може бути досягнута різними способами, наприклад, за допомогою компресійного одягу (готового або виготовленого на замовлення), еластичних бинтів, трубчастих еластичних панчіх та бинтування.⁽¹⁷⁾

Терапія компресійним одягом широко використовується при менеджменті гіпертрофічних рубців.⁽²⁰⁾ Було проведено ряд досліджень щодо терапії компресійним одягом, але вони часто мають різні результати і можуть суперечити один одному.⁽³⁵⁾ Деякі нещодавні дослідження свідчать:

• існує “достатньо доказів на підтримку профілактичного та лікувального використання терапії тиском при менеджменті рубців”⁽³⁶⁾
• Терапія компресійним одягом може допомогти покращити колір, товщину та якість рубця, а також зменшити біль⁽³⁶⁾
• De Decker та ін.⁽³⁶⁾ рекомендують починати терапію компресійним одягом раніше, ніж через два місяці після опіку, але в ідеалі – якомога раніше
• перед початком терапії компресійним одягом рана має бути закритою і достатньо стабільною, щоб переносити тиск (завжди консультуйтеся з хірургом)⁽²⁾
• Компресійний одяг слід носити, поки рубець залишається активним⁽¹⁷⁾
• De Decker та ін.⁽³⁶⁾ вважають, що терапія компресійним одягом повинна тривати щонайменше 12 місяців, бажано до 18-24 місяців⁽³⁶⁾
• рекомендовані тиски для терапії компресійним одягом різняться
  • De Decker та ін.⁽³⁶⁾ рекомендують мінімальний тиск близько 20-25 мм рт.ст.
  • Shirakami та ін.⁽³⁷⁾ рекомендують, щоб тиск був у межах 20-30 мм рт.ст. (вище капілярного)
  • зверніть увагу, що тиск, який перевищує 30-40 мм рт. ст., може мати несприятливі наслідки (знову ж таки, цифри, наведені в літературі, різняться)^(37)(2)
• зазвичай рекомендується носити компресійну білизну постійно, окрім часу прийняття душу або ванни, масажу та зволоження (тобто близько 23 годин щодня)⁽¹⁷⁾
• дотримання може бути проблемою для терапії компресійним одягом – носити його може бути незручно, особливо в теплу погоду, і це може спричинити перегрів, розрив рани та свербіж⁽³⁸⁾

Як працює терапія компресійним одягом?⁽²⁰⁾

Вважається, що тиск на опікову травму зменшує рубцювання, “прискорюючи дозрівання рубця і заохочуючи переорієнтацію колагенових волокон в рівномірні, паралельні структури на противагу звивистим структурам, які спостерігаються в нелікованих рубцях”.⁽²⁰⁾ Це потенційно створює локальну гіпоксію рубця, таким чином зменшуючи приплив крові до гіперваскулярних рубців. Це зменшує приплив колагену і знижує утворення рубців.

Вважається, що терапія компресійним одягом допомагає:⁽²⁰⁾

• зменшити товщину рубця
• зменшити почервоніння
• зменшити набряки
• зменшити післяопіковий свербіж
• покращити захист загоєних шкірних трансплантатів
• підтримувати контури та запобігати контрактурам

⁽³⁹⁾

Догляд за компресійним одягом

Важливо навчити пацієнтів, як доглядати за компресійною білизною.

З гігієнічних міркувань рекомендується мати два комплекти одягу (один для прання, а інший для носіння).⁽¹⁷⁾

• Інструкція з прання:^(40)(41)
  • ручне прання:
    • замочіть компресійну білизну в прохолодній воді з м’яким милом
    • добре промити чистою прохолодною водою
    • загорнути виріб у рушник, щоб ввібрати зайву воду
  • прання в пральній машині:
    • використовуйте м’яке мило або миючий засіб
    • прати прохолодною водою на делікатному режимі
• Інструкція по сушінню:^(40)(41)
  • сушити тільки на повітрі: компресійний одяг не можна класти в сушарку з підігрівом, оскільки це знищить його еластичність і здатність до стиснення
  • не кладіть виріб на сонячне світло або перед обігрівачем

Компресійний одяг потрібно підтягувати або замінювати кожні три-шість місяців, залежно від рівня зносу, а також замінювати кожні три-шість місяців.⁽¹⁷⁾

Для отримання додаткової інформації про компресійний одяг, включаючи процедури, запобіжні заходи та протипоказання, див. стор. 14-17 Рекомендацій з фізичної терапії та ерготерапії опіків.

Масаж рубців( редагувати | редагувати джерело )

Масаж рубців регулярно використовується в багатьох відділеннях реабілітації після опіків по всьому світу. Повідомлялося про такі клінічні переваги:⁽⁴²⁾

• поліпшення еластичності та діапазону рухів рубця
• зменшення болю та чутливості шкіри
• зменшення післяопікового свербіння
• зниження тривожності
• зміни характеристик рубця та зменшення товщини рубця

Нещодавні дослідження показують:

• існують докази низької та помірної якості, що масаж може зменшити біль та інтенсивність свербежу післяопікових рубців⁽⁴³⁾
• існують докази низької або помірної якості, що масаж має “незначний або неясний вплив на покращення еластичності та васкуляризації рубців”⁽⁴³⁾
• ще один огляд Barnes та ін.⁽⁴⁴⁾ виявив, що масаж рубців може допомогти при симптомах, пов’язаних з гіпертрофованими опіковими рубцями, навіть коли використовуються різні техніки масажу
  • при спільному використанні тертя та коливання можуть покращити функцію рубця
  • більш тривалі сеанси ефлюражу та петрисажу можуть допомогти з виразністю рубців і болем
  • кожна техніка масажу допомагала при свербінні рубців
  • “Техніка масажу повинна бути адаптована до симптомів пацієнта”
• потрібні подальші дослідження^(45)(44)

Рекомендації щодо лікування масажем:

• недостатньо доказів для визначення протоколів щодо частоти або тривалості лікування
• чисті руки мають важливе значення
• використовуйте лубрикант або лосьйон, який не містить подразників
• клінічні фахівці повинні адаптувати лікування на основі стадії загоєння, чутливості та рівня болю пацієнта

Протипоказання до масажу:^(2)(46)

• відкрита рана
• гостра інфекція
• кровотеча
• відторгнення трансплантата
• нестерпний дискомфорт
• підвищена чутливість до пом’якшувальних засобів

⁽⁴⁷⁾

Для отримання додаткової інформації про масаж, включаючи процедури, запобіжні заходи та рекомендації, будь ласка, дивіться сторінку 20 Рекомендації з фізичної терапії та ерготерапії опіків.

Хірургічне лікування осіб з опіковою травмою( редагувати | редагувати джерело )

“При глибоких часткових і повних опіках втрачається весь епідерміс і значна частина дерми, що різко обмежує можливість спонтанного загоєння”.⁽⁴⁸⁾ Такі опіки потребують хірургічного втручання для видалення змертвілих тканин і сприяння регенерації шляхом забезпечення пошкодженої шкіри новим джерелом епідермісу.⁽⁴⁸⁾

Починаючи з 1970-х років, невідкладне лікування опікових травм включає раннє висічення і пересадку тканин, що є сучасним стандартом лікування опікових ран. Такий підхід призвів до покращення показників виживання та скорочення тривалості перебування в лікарні.⁽⁴⁹⁾

Раннє висічення( редагувати | відредагувати джерело )

Раннє висічення вважається золотим стандартом лікування:⁽⁴⁹⁾

• існують дискусії щодо оптимального часу для раннього висічення
• хірургічне втручання має на меті забезпечити відсутність некротичних тканин на всю товщину з висіченням до життєздатних тканин

Пересадка шкіри( редагувати | відредагувати джерело )

Шкірний трансплантат – це ділянка шкіри, яка переміщується з однієї ділянки тіла на іншу.

Рання аутотрансплантація (тобто пересадка шкіри зі здорової донорської ділянки на обпечену ділянку) швидко закриває висічені рани, що зменшує ризик інфікування та біль, а також сприяє ранній мобілізації. Алотрансплантація (тобто використання шкіри іншої людини) використовується для тимчасового покриття вилучених тканин, коли:⁽⁴⁹⁾

• є проблеми з життєздатністю або бактеріальним навантаженням ранового ложа
• пацієнт недостатньо стабільний з медичної точки зору

Аутологічні шкірні трансплантати з розщепленою товщиною є золотим стандартом лікування глибоких часткових і повних гострих опіків.^(48)(49) Аутологічні шкірні трансплантати можуть бути з розщепленою товщиною (STSGs) або на всю товщину (FTSGs).⁽⁵⁰⁾

Шкірні трансплантати розщепленої товщини (STSG):⁽⁵⁰⁾

• найчастіше використовується для покриття ран
• включають епідерміс і верхній шар дерми
• є корисними для пацієнтів з обширними опіками TBSA, оскільки ті самі донорські ділянки можуть бути повторно зібрані через один-два тижні (це, однак, може призвести до гіпопігментації)
• сітчасті трансплантати можуть збільшити загальну площу поверхні сітки, але можуть призвести до значного рубцювання⁽⁴⁹⁾
  • сітчасті трансплантати обробляють, щоб “пробити” отвори або прорізи в трансплантаті; це збільшує його розмір, дозволяє місцевим препаратам проходити через трансплантат, а серозній рідині або крові – виходити назовні
  • При опіках понад 30-40% TBSA шкірні трансплантати розщепленої товщини часто накладають у вигляді сітки та розширюють.
  • сітчасті трансплантати частіше використовуються для спини, тулуба, ніг і рук
• листові трансплантати (тобто “донорські ділянки, які висікаються і використовуються як є”) застосовуються для більш косметичних ділянок, таких як обличчя, руки і шия⁽⁴⁹⁾

Для отримання додаткової інформації про шкірні трансплантати розщепленої товщини, будь ласка, дивіться: Опікова травма.⁽⁴⁹⁾

Шкірні трансплантати на всю товщину (FTSG):⁽⁵⁰⁾

• епідерміс і дерму до підшкірного жирового шару видаляють за допомогою скальпеля
• асоціюється зі зменшенням утворення рубців і контрактур, тому вони корисні в косметичних зонах і в ділянках суглобів
• однак вони призводять до утворення ран на всю товщину донорської ділянки; вони повинні бути закриті першочергово або з реконструктивним закриттям клаптями
• мають вищий рівень відторгнення

Наступне коротке додаткове відео показує процедуру пересадки шкіри.

⁽⁵¹⁾

Відторгнення трансплантата( редагувати | відредагувати джерело )

Трансплантат повинен бути стабільним протягом п’яти днів. Його слід розміщувати поверх здорових тканин, що мають кровоточивість, для забезпечення адекватного судинного кровопостачання.⁽²⁾

Після операції на місце трансплантата буде накладена пов’язка з достатнім тиском, щоб обмежити утворення гематоми, але без пошкодження ніжних тканин. Важливо враховувати тиск пов’язки, необхідний для успішної стабільності та загоєння трансплантата. Занадто сильний тиск може призвести до пошкодження крихких тканин і відторгнення щойно встановленого шкірного трансплантата.

Ділянка повинна бути іммобілізована в положенні “проти деформації”, щоб запобігти зсувним зусиллям, які можуть порушити приживлення трансплантата. Дуже рухливі ділянки, такі як кисть, можуть потребувати шинування для забезпечення нерухомості.⁽²⁾

Шкірні трансплантати частіше відторгаються, якщо:⁽⁴⁹⁾

• висічення ділянки реципієнта є недостатнім
• є напруга зсуву
• є ранова інфекція

Інші причини відторгнення трансплантата включають:⁽²⁾

• недостатнє кровопостачання ранового ложа
• збір рідини під трансплантатом (наприклад, гематома)
• властивості донорської ділянки (наприклад, рівень стан судин)

Замінники шкіри( редагувати | редагувати джерело )

Якщо висічена ділянка потребує більше шкіри, ніж є в наявності, необхідне тимчасове шкірне покриття. Існує багато видів замінників шкіри (біоматеріали та інженерні трансплантати тканин).^(48)(49)

Якщо ви хочете отримати більше інформації про замінники шкіри, будь ласка, дивіться:

• Опікова травма⁽⁴⁹⁾
• Роль шкірних замінників при гострих опіках та реконструктивній опіковій хірургії: оновлений комплексний огляд⁽⁴⁸⁾

Існують відмінності в тому, як доглядати за новим трансплантатом і трансплантатом, що зажив. Вам потрібно буде проконсультуватися з хірургом і медичною командою щодо конкретних протоколів менеджменту.

Шкірні клапті( редагувати | редагувати джерело )

Шкірні клапті також використовуються у пацієнтів з опіковими травмами. На відміну від шкірних трансплантатів, які васкуляризуються з боку реципієнта, шкірний клапоть має власну судинну систему (тобто він приносить власне кровопостачання з донорської ділянки).⁽²⁾

Шкірні клапті можуть використовуватися на таких ділянках, як⁽²⁾

• кістка без окістя
• сухожилля без паратенона
• хрящ без перихондрія

Наступне додаткове відео пояснює більше про шкірні клапті та демонструє різні типи операцій з пересадки шкіри. Ви можете переглянути це відео лише на YouTube.

⁽⁵²⁾

Реконструктивна хірургія( редагувати | редагувати джерело )

“Загальне виживання шкірного трансплантата є важливим, але косметичні результати та імідж тіла не можна ігнорувати при лікуванні пацієнтів з опіками”.⁽⁵⁰⁾

Опікові рубці, які розвиваються після пересадки шкіри і можуть призвести до:⁽⁵⁰⁾

• тривога
• депресія
• біль
• свербіж
• змінена пігментація
• непереносимість температури
• зменшення амплітуди рухів (через контрактури)

Хірургічна ревізія рубців є “стандартом лікування” для осіб з опіковими травмами, у яких розвиваються контрактури або які мають незадовільні косметичні результати. Близько 5-20% людей з опіками потребують реконструктивної хірургії.⁽⁵³⁾ Хірургічна корекція рубців може включати замінники шкіри, лазерну терапію, клапті, біоматеріали тощо.⁽⁵⁰⁾

Посилання(edit|edit source)