Рекомендації щодо кишківника при травмі спинного мозку

Вступ(edit|edit source)

У людей з травмою спинного мозку картина дисфункції кишківника змінюється залежно від рівня ушкодження. Ускладнення, пов’язані з нейрогенною дисфункцією кишківника, включають закрепи, обструктивну дефекацію та нетримання калу.⁽¹⁾ Дисфункція кишківника може суттєво обмежувати соціальну активність людини та якість її життя, тому розробка оптимальної програми менеджменту кишківника для кожної людини є надзвичайно важливою.⁽²⁾ Ця стаття містить додаткову інформацію про менеджмент дисфункції кишківника після травми спинного мозку для Plus course: Рекомендації щодо сечового міхура та кишківника при травмі спинного мозку.

Дисфункція кишківника при травмі спинного мозку( редагувати | редагувати джерело )

Симптоми нейрогенної дисфункції кишківника варіюються залежно від рівня травми пацієнта. Vallès та ін. визначають три нейропатологічні патерни у пацієнтів з повним пошкодженням спинного мозку:⁽³⁾⁽¹⁾

• Патерн А: Пацієнти з травмою спинного мозку вище T7 ТА:
  • втрата довільного контролю над м’язами живота
  • збережені спинномозкові крижові рефлекси
• Патерн B: Пацієнти з травмою спинного мозку нижче T7 ТА:
  • довільне управління м’язами живота
  • збережені крижові рефлекси
• Паттерн С: Пацієнти з травмою спинного мозку нижче T7 ТА:
  • довільний контроль м’язів живота
  • відсутні крижові рефлекси.

Нейрогенний кишківник також можна розділити на:⁽⁴⁾

• Спастичний (рефлекторний) кишківник
• В’ялий (арефлекторний) кишківник

Спастичний кишківник( редагувати | редагувати джерело )

• Спостерігається у людей з травмою спинного мозку вище Т12 (ТСМ верхнього моторного нейрона)
• Може не відчувати потреби в дефекації
• Втрата або порушення довільного контролю над зовнішнім анальним сфінктером
• Рефлекс, який змушує випорожнення виводитися з організму, не порушений і може бути стимульований
• Наслідком спастичного кишківника є запор, зазвичай із затримкою калу, але може відбуватися неконтрольована евакуація прямої кишки.

В’ялий кишківник( редагувати | редагувати джерело )

• Спостерігається у людей з травмою спинного мозку нижче Т12 (ушкодження нижнього моторного нейрона)
• Не відчуває потреби в дефекації
• Втрата або порушення довільного контролю над зовнішнім анальним сфінктером
• Втрата кишкового рефлексу – пряма кишка не може легко спорожнятися, а м’язи сфінктера можуть розслаблятися і залишатися відкритими
• Наслідком в’ялого кишківника зазвичай є закрепи та нетримання сечі.

Бристольська шкала( редагувати | відредагувати джерело )

Брістольська шкала або Брістольська шкала форми калу – це інструмент оцінки, який використовується медичними працівниками для класифікації випорожнень пацієнта. Його можна використовувати для діагностики закрепів, діареї та синдрому подразненого кишківника.⁽⁵⁾ Будь ласка, дивіться Рисунок 1, щоб зрозуміти сім типів випорожнень.

Менеджмент дисфункції кишківника( редагувати | редагувати джерело )

“Загальною метою управління кишківником є досягнення вторинного безперервного випорожнення з регулярним і достатнім випорожненням кишківника в індивідуально прийнятні терміни і в потрібний час згідно з планом пацієнта”.⁽⁶⁾

У літературі немає жодної конкретної програми з менеджменту кишківника для пацієнтів з ушкодженням спинного мозку. Мультидисциплінарна команда повинна оцінити кожного пацієнта і вибрати стратегію, яка дозволить людині максимально самостійно керувати своєю програмою менеджменту кишківника.

Менеджмент спастичного кишківника( редагувати | редагувати джерело )

Для менеджменту спастичного кишківника рекомендуються наступні стратегії.

• Рутина для кишківника
  • люди зазвичай приймають проносне у визначений час, за 8-12 годин до процедури дефекації (зазвичай вечірньої або ранкової)
  • через 8-12 годин супозиторій можна вводити в положенні лежачи
  • потім людина чекає 10-15 хвилин (хоча цей час може змінюватися), переходить до ванної кімнати/туалету і виконує пальцеву стимуляцію (за потреби)
  • люди зі спастичним кишківником часто прагнуть спорожняти кишківник через день або тричі на тиждень
  • процедура очищення кишківника не повинна займати більше однієї години
• Супозиторії
  • бісакодил і гліцерин є найпоширенішими активними речовинами в супозиторіях
• Пальцева ректальна стимуляція
  • в аноректальний канал вводиться палець в рукавичці
  • метою є посилення скорочень низхідної ободової кишки та прямої кишки, що сприяє евакуації кишківника
  • слід застосовувати з обережністю, оскільки надмірна стимуляція може призвести до посилення нетримання сечі та підвищеного вироблення слизу
  • Більше інформації про пальцеву ректальну стимуляцію можна знайти тут: Пальцева стимуляція (ректальні дотики)
• Масаж живота
  • це може допомогти, коли ви сидите на ванній/туалеті
  • займає близько 15 хвилин
  • метою масажу живота є скорочення часу транзиту товстої кишки, зменшення здуття живота і збільшення частоти дефекації на тиждень
  • зверніть увагу, що існують “суперечливі докази ефективності абдомінального масажу в менеджменті нейрогенної дисфункції кишківника. Необхідні подальші дослідження”⁽⁷⁾
• Консистенція випорожнень
  • Мета за Брістольською шкалою, тип 4

Будь ласка, перегляньте відео нижче, якщо ви хочете побачити демонстрацію масажу живота для терапії закрепів.

⁽⁸⁾

Менеджмент в’ялого кишківника( редагувати | редагувати джерело )

Для менеджменту в’ялого кишківника рекомендуються наступні стратегії.

• Рутина для кишківника
  • можуть прийняти стимулюючий проносний засіб за 8-12 годин до процедури дефекації, але метою є повільне зменшення використання проносних засобів, поки вони не стануть непотрібними
  • перехід до ванної кімнати/туалету
  • кал видаляється з прямої кишки за допомогою видалення пальцем у рукавичці
  • для менеджменту в’ялого кишківника може знадобитися часте спорожнення кишківника (зазвичай щодня, але можна робити це через день або двічі на день)
• Пальцеве видалення
  • ввести змащений палець у рукавичці в пряму кишку, обережно підчепити і вивести кал
  • повторювати кожні 5 хвилин до випорожнення прямої кишки
• Супозиторії
  • гліцеринові свічки можуть допомогти змастити пряму кишку для полегшення відходження калу
• Консистенція випорожнень:
  • прагнення до твердої консистенції випорожнень(тип 2-3 за Брістольською шкалою)
  • досягається завдяки збалансованому харчуванню, але іноді потребує застосування ліків

Трансанальне стимулювання( редагувати | редагувати джерело )

Рандомізоване контрольоване дослідження трансанального стимулювання є прикладом системи трансанального стимулювання, що використовується пацієнтами з травмою спинного мозку та нейрогенною дисфункцією кишківника. Результати цього дослідження є наступними.⁽⁹⁾

• Системи трансанального стимулювання складаються з ректального балонного катетера з покриттям, ручного насоса та контейнера для води
• У пряму кишку вводять балонний катетер і повільно вводять теплу водопровідну воду в об’ємі від 750 мл до 1500 мл теплої водопровідної води
• Ця система дозволяє людям з травмою спинного мозку виконувати процедуру іригації без сторонньої допомоги
• Іммобілізовані пацієнти та пацієнти з поганою функцією рук можуть використовувати цю систему
• Результати: менше повідомлень про закрепи, менше нетримання калу, покращення якості життя, пов’язаного з симптомами, та скорочення часу, витраченого на процедури з менеджменту кишківника

Для отримання додаткової інформації про трансанальне стимулювання, будь ласка, зверніться до сторінок 23-30 розділу ” Дисфункція кишківника та його менеджмент після травми спинного мозку“.

Колостома(edit|edit source)

• Життєздатний варіант для деяких пацієнтів⁽¹⁰⁾
• Може покращити якість життя, скоротити час, витрачений на догляд за кишківником, і підвищити незалежність⁽¹¹⁾
• Вважається хорошим варіантом для людей, які витрачають багато часу на менеджмент кишківника і коли неінвазивні процедури виявилися недостатніми⁽¹⁰⁾
• Найпоширенішими ускладненнями є виділення з прямої кишки, випадіння стоми, подальша операція з видалення залишків товстої кишки, проблеми із загоєнням ран та подразнення шкіри.⁽¹¹⁾

Для отримання додаткової інформації про колостому див. стор. 35-39 розділу ” Дисфункція кишківника та менеджмент після травми спинного мозку“.

Можливі причини частих проблем з кишківником( редагувати | редагувати джерело )

• Ліки можуть впливати на роботу кишківника: певні препарати можуть викликати запор, а інші – діарею.
• Хвороба: може призвести до зміни дієти або зміни рухливості
• Рівень активності пацієнта: рухливість допомагає просуванню калу по товстій кишці
• Спекотна погода: підвищена температура може призвести до зневоднення, що призводить до закрепів

Ускладнення кишківника( редагувати | редагувати джерело )

• Консистенція: діарея
• Консистенція: запор
• Геморой/ректальна кровотеча
• Вегетативна дисрефлексія
• Порушення цілісності шкіри

Оцінка самостійного використання туалету у догляді за кишківником( редагувати | відредагувати джерело )

Функція руки( редагувати | редагувати джерело )

• Чи є у пацієнта достатня функція руки для виконання пальцевих втручань?⁽⁴⁾
• Особи з повним пошкодженням спинного мозку вище С8 не зможуть самостійно здійснювати догляд за кишківником через відсутність достатньої моторної сили та чутливості в пальцях⁽⁴⁾
• Деякі люди можуть досягти надійного випорожнення після введення ректального стимулятора без необхідності пальцевого контролю або подальшої пальцевої стимуляції, але багато з них потребують цих додаткових втручань ⁽⁴⁾
• Існують допоміжні засоби для введення рідких стимуляторів та допомоги в очищенні, але немає допоміжних засобів для пальцевої перевірки/стимуляції⁽⁴⁾

Доступ до туалету( редагувати | редагувати джерело )

• Людина може сидіти безпосередньо на унітазі або сидіти на душовому стільці над унітазом⁽⁴⁾
• Якщо це можливо, людину слід проінструктувати щодо самостійного переміщення до туалету, але пам’ятайте, що падіння з туалету є поширеним явищем і може призвести до значних травм.⁽¹²⁾
• Використання душового крісла може зменшити потребу в переміщеннях між кріслом колісним/душовим кріслом/туалетом, але є кілька ключових моментів, які слід врахувати:⁽⁴⁾
  • на душових кріслах може бути важко утримувати рівновагу для самообслуговування
  • хоча самообслуговування можна навчитися за допомогою душового крісла, воно може обмежити можливості майбутнього способу життя, якщо не навчитися користуватися туалетом
  • Наприклад, хоча портативні крісла для душу доступні, може бути важко брати їх з собою, тому, якщо людина з травмою спинного мозку не може користуватися туалетом, їй доведеться здійснювати догляд за кишківником у ліжку, якщо немає портативного крісла.⁽⁴⁾
• Адаптовані туалети повинні бути доступними для ікрісла колісного, мати поручні та м’яке/контурне сидіння для унітазу; може знадобитися візит ерготерапевта на дім.⁽⁴⁾

Цілісність шкіри( редагувати | редагувати джерело )

• Усім людям зі зниженою або відсутньою чутливістю, які потребують тривалого відвідування туалету, слід користуватися сидінням для унітазу або душового крісла, що знімає тиск.⁽¹³⁾
  • зверніть увагу, що це лише зменшує ризик пошкодження під тиском, але не усуває його
• Особи, які мають в анамнезі пошкодження шкіри та рубці, можуть з небезпекою переносити навіть нетривале сидіння.⁽⁴⁾
• Мінімізація тривалості догляду за кишківником за допомогою ефективної та своєчасної програми менеджменту кишківника має важливе значення⁽⁴⁾

Оцінка для догляду за кишківником з допомогою/залежністю від опікуна( редагувати | редагувати джерело )

• Безпека доглядальника має першорядне значення при підтримці дефекації пацієнта над унітазом/ або на душовому кріслі – необхідно провести спеціальну оцінку ризику для визначення ризику для всіх сторін.
• Перевірте, чи можна використовувати крісло для душу, оскільки це мінімізує перенесення та оптимізує доступ доглядача до анальної зони.
• Оцініть, чи фізичне оточення, розмір і форма пацієнта забезпечують легкий і безпечний доступ для всіх необхідних втручань (наприклад, введення ректальних стимуляторів, пальцева ректальна стимуляція, перевірка і очищення).
• Чи є доглядач постійно доступним під час процедури, чи можна безпечно залишити людину наодинці на певний час під час очищення кишківника?

Загальні чинники для успішної програми по кишківнику( редагувати | редагувати джерело )

Загальні чинники, які слід враховувати при плануванні навчання осіб, які здійснюють догляд, включають наступне:

• Мотивація пацієнта та осіб, які здійснюють догляд
• Стан шкіри
• Загальний стан здоров’я/слабкість (наприклад, постуральна гіпотонія, похилий вік)
• Ступінь спастичності
• Баланс сидячи
• Домашні умови: приватність і гідність, доступність, наявність відповідного обладнання

Людині, яка фізично залежна від догляду за кишківником, слід підтримувати вербальну незалежність, а також допомагати їй взяти на себе контроль і відповідальність за догляд за своїм кишківником. Це означає, що пацієнт повинен мати можливість проінструктувати особу, яка здійснює догляд за ним, про те, як здійснювати догляд за кишківником, а також отримувати від неї зворотній зв’язок щодо результатів догляду та діяти відповідно до нього. У будь-якому випадку, людині потрібні знання і розуміння:⁽⁴⁾

• Вплив їхнього неврологічного стану на роботу кишківника
• Теоретичні знання про втручання з менеджмеенту кишківника та чинники впливу (наприклад, дієта та рідина, регулярний режим тощо)
• Практичні навички догляду за кишківником на ліжку та/або в туалеті, залежно від ситуації
• Як і коли коригувати режим роботи кишківника
• Як розпізнати ускладнення і що робити далі
• Як отримати запаси одноразових предметів, необхідних для догляду за кишківником у громаді
• Як отримати доступ до допомоги медичних працівників у разі потреби (наприклад, контактні дані медсестер-спеціалістів, які надають підтримку)

Ресурси(edit|edit source)

• Kurze I, Geng V, Böthig R. Guideline for the management of neurogenic bowel dysfunction in spinal cord injury/disease. Spinal Cord. 2022 May;60(5):435-443.
• Guidelines for management of neurogenic bowel dysfunction in individuals with central neurological conditions
• Spinal cord injury bowel management
• Unity Health Toronto. Digital stimulation (rectal touches)
• Spinal Cord Injury Research Evidence (SCIRE). Bowel dysfunction and management following spinal cord injury.
• SCIRE Community. Bowel changes after spinal cord injury.
• SCIRE Community. Dietary fibre.

Посилання(edit|edit source)