Міркування щодо сечового міхура при травмі спинного мозку

Вступ(edit|edit source)

Сечовий міхур стає нейрогенним, коли він більше не отримує команди від мозку на випорожнення або зберігання сечі. Таке переривання зв’язку може виникнути після спинномозкової травми (ТСМ), оскільки мозок не в змозі надсилати або отримувати сигнали до органів, розташованих нижче рівня пошкодження. Урологічні ускладнення після травми спинного мозку можуть бути важкими і небезпечними для життя, тому розробка оптимальної програми менеджменту сечового міхура для кожної людини є надзвичайно важливою. Ця стаття містить додаткову інформацію про менеджмент дисфункції сечового міхура після травми спинного мозку для курсу Plus: Рекомендації щодо сечового міхура і кишківника при травмі спинного мозку.

Дисфункція сечового міхура при спинномозковій травмі( редагувати | відредагувати джерело )

Місце ураження спинного мозку визначає дисфункцію сечового міхура.

Спастичний сечовий міхур( редагувати | редагувати джерело )

• Спостерігається у людей з травмою спинного мозку вище Т12 (ТСМ верхнього моторного нейрона)
• Обмежена/відсутня здатність відчувати наповнення сечового міхура
• Обмежений/відсутній контроль над м’язами сфінктера для утримання сечі
• Спастичний/гіперактивний сечовий міхур, що спричиняє мимовільне рефлекторне випорожнення та нетримання сечі – рефлекс випорожнення не порушений між спинним мозком та сечовим міхуром
• Також може спостерігатися дисинергія сфінктера детрузора (ДСД)
  • при ДСД сечовий міхур скорочується, щоб спорожнитися, але сфінктер залишається напруженим
  • це спричиняє підвищення тиску в сечовому міхурі, що може призвести до витіснення сечі назад сечоводами до нирки, що, в свою чергу, може призвести до пошкодження нирки
• Може спостерігатися неповне випорожнення сечового міхура

В’ялий сечовий міхур( редагувати | редагувати джерело )

• Спостерігається у людей з травмою спинного мозку нижче Т12 (ушкодження нижнього моторного нейрона)
• Обмежена/відсутня здатність відчувати наповнення сечового міхура
• М’яз сечового міхура не може скорочуватися, щоб спорожнити сечовий міхур, що призводить до переповнення сечового міхура (затримка сечі)
• Між сечовим міхуром і спинним мозком немає зв’язку між рефлексом сечовипускання і спинним мозком
• М’яз сфінктера також може бути розслабленим, що призводить до витікання сечі з сечового міхура при його переповненні або під час таких дій, як переміщення, чхання, кашель тощо.
• Неможливість добровільного випорожнення сечового міхура

У таблиці 1 описано дисфункцію накопичення та випорожнення залежно від рівня ураження спинного мозку.

Таблиця 1. Рівень пошкодження спинного мозку та дисфункції накопичення та випорожнення⁽¹⁾

Рівень ураження спинного мозку	Дисфункція сечового міхура
Супрасакральний (пошкодження верхнього моторного нейрона)	Надмірно активний детрузор Гіперрефлекторний зовнішній сфінктер уретри Високий тиск детрузора (>40 см H2O) Дисинергія сфінктера детрузора (ДСД) Нетримання сечі
Мікс (пошкодження верхніх і нижніх моторних нейронів)	Надмірно активний детрузор Гіперрефлекторний або в’ялий зовнішній сфінктер уретри Високий тиск детрузора (>40 см H2O) Дисинергія детрузорного сфінктера (ДСД) або арефлексія детрузорного сфінктера Нетримання сечі
Крижовий (пошкодження нижніх моторних нейронів)	Арефлекторний або в’ялий детрузор Арефлексія/в’ялість зовнішнього сфінктера уретри Нетримання сечі при переповненні

Менеджмент дисфункції сечового міхура( редагувати | редагувати джерело )

Менеджмент спастичного сечового міхура( редагувати | редагувати джерело )

ЦІлі:⁽²⁾

1. Зменшити надмірну активність м’язів стінки сечового міхура, яка спричиняє виникнення інцидентів, протікання та промокання
2. Щоб запобігти високому тиску на детрузор і пошкодженню верхніх сечовивідних шляхів

Спорожнення сечового міхура( редагувати | редагувати джерело )

Для спорожнення сечового міхура можна використовувати наступні методи.⁽³⁾⁽²⁾

• Постійні катетери:⁽³⁾
  • постійний уретральний катетер не рекомендується, якщо тільки пацієнт не має труднощів із самокатетеризацією. Приклад: пацієнт з квадриплегією або за наявності аномалій уретри
  • необхідне регулярне спостереження з візуалізацією та цистоскопією через підвищений ризик інфекції сечовивідних шляхів, ниркової недостатності, утворення каменів у сечовому міхурі, стриктури уретри, ерозії уретри та раку сечового міхура
  • надлобковий катетер легше контролювати, ніж трансуретральний катетер, і є варіантом для пацієнтів з квадриплегією
• Катетери за типом урологічних презервативів
  • використовується для виявлення протікання, але не для спорожнення сечового міхура
• Переривчаста катетеризація
  • Чиста переривчаста катетеризація (Clean Intermittent Catheterisation, CIC)
  • Стерильна переривчаста катетеризація (значно вища вартість)
  • Чиста переривчаста катетеризація є “кращою формою менеджменту сечового міхура, коли можна досягти адекватного низького внутрішньоміхурового тиску і прийнятного об’єму сечового міхура”.⁽⁴⁾ Однак, Wu та ін.⁽⁴⁾ зазначають, що понад 45% пацієнтів, які спочатку покладалися на чисту переривчасту катетеризацію, через 11 років спостереження переходять на уретральні або надлобкові катетери, виходячи з їхніх уподобань і рекомендацій лікаря.⁽⁴⁾

Переривчаста катетеризація (CIC)( редагувати | редагувати джерело )

Жінки: Пацієнткам може бути важко знайти правильний отвір (меатус), коли вони вчаться виконувати CIC. Статевий орган розташований трохи нижче клітора і вище піхви. Збільшене дзеркало може допомогти пацієнтам побачити ділянку. Якщо катетер помилково введено в піхву, його слід залишити там як орієнтир під час введення нового катетера. Чистий катетер слід вводити НАД піхвою в задній прохід.

Рекомендовані позиції для самостійної катетеризації для жінок показані на рисунку 1.

Будь ласка, перегляньте це відео, якщо ви хочете дізнатися більше про самостійну катетеризацію для жінок з травмами спинного мозку. На цьому відео показана самокатетеризація, виконана в ліжку.

⁽⁵⁾

Чоловіки: Введення катетера можна здійснювати в різних положеннях, в тому числі сидячи в ліжку, лежачи на боці в ліжку, сидячи в кріслі колісному або на унітазі.

Рекомендовані положення для самостійної катетеризації для чоловіків показані на рисунку 2.

Будь ласка, перегляньте наступне відео, якщо ви хочете дізнатися про переривчасту катетеризацію для чоловіків з ушкодженнями спинного мозку.

⁽⁶⁾

Медикаментозне лікування(edit|edit source)

• Антихолінергічні препарати (іноді їх називають антимускариновими) можуть допомогти розслабити м’язи сечового міхура⁽²⁾
• Вони можуть допомогти знизити тиск у сечовому міхурі, підвищити здатність сечового міхура утримувати сечу, зменшити нетримання сечі та покращити комплаєнс і якість життя.⁽³⁾⁽²⁾
• Побічні ефекти залежать від вибору ліків, але можуть включати погіршення пам’яті / когнітивних функцій, затуманення зору, сухість у роті, запор, тахікардію та аритмію.⁽³⁾

Ін’єкції ботуліну( редагувати | редагувати джерело )

• Ін’єкції невеликих доз деяких штамів ботулотоксину (ботоксу) можуть допомогти зменшити м’язові спазми
• Ін’єкції в м’язи стінки сечового міхура або м’язи зовнішнього сфінктера можуть допомогти розслабити ці м’язи – це може допомогти запобігти протіканню та нетриманню сечі, а також покращити спорожнення сечового міхура.
• Ефект від цих ін’єкцій може тривати від 6 до 12 місяців

Хірургічне лікування (редагувати | редагувати джерело)

• Операція зі збільшення сечового міхура може збільшити здатність сечового міхура утримувати сечу⁽³⁾
• Види операцій по збільшенню включають в себе
  • аутоаугментація (видалення або розсічення частини детрузора)
  • повна аугментація/необхідний сечовий міхур (цистопластика з детубуляризованим сегментом клубової кишки)
  • аугментаційна цистопластика товстокишковою латкою
• Неспроможні сфінктери можна лікувати за допомогою штучного сечового сфінктера (AUS), абдомінальних строп або трансобтураторної стрічки.⁽³⁾

Менеджмент в’ялого сечового міхура( редагувати | редагувати джерело )

ЦІлі:⁽²⁾

1. Щоб запобігти переповненню та підвищеному тиску в сечовому міхурі
2. Щоб запобігти протіканню та намоканню

Спорожнення сечового міхура( редагувати | редагувати джерело )

• Переривчаста катетеризація або постійні катетери
• Катетери або мішечки для презервативів можна використовувати для фіксації протікань, але не для спорожнення

Будь ласка, дивіться розділ Менеджмент спастичного сечового міхура для отримання додаткової інформації.

Медикаментозне лікування(edit|edit source)

• Альфа-адреноблокатори застосовуються для заохочення м’язів сфінктера сечового міхура до розслаблення, щоб дозволити сечі витікати з організму.
• Це може допомогти з випорожненням сечового міхура та запобігти затримці сечі

Ін’єкції ботуліну( редагувати | редагувати джерело )

Дивіться розділ Менеджмент спастичного сечового міхура для отримання додаткової інформації.

Хірургічне лікування (редагувати | редагувати джерело)

• Трансуретральна сфінктеротомія⁽⁷⁾
• Стенти:
  • стент з дротяної сітки⁽⁷⁾
  • стент з нікель-титанового сплаву, щільно згорнутий в спіраль⁽⁷⁾
  • Ускладнення можуть включати міграцію стента, блокування стента інкрустацією, інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) та стійку гематурію⁽⁷⁾

Іригація сечового міхура( редагувати | редагувати джерело )

Промивання сечового міхура – це процедура, під час якої сечовий міхур промивають стерильною рідиною. Для цієї процедури можна використовувати воду, фізіологічний розчин, оцтову кислоту або хлоргексидин. Якщо ви хочете дізнатися більше про іригацію сечового міхура, перегляньте це відео:

⁽⁸⁾

Ускладнення дисфункції сечового міхура( редагувати | редагувати джерело )

Найпоширенішими первинними ускладненнями є інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ), сечові камені та ниркова недостатність:

• інфекція сечовивідних шляхів – це інфекція частини сечовивідних шляхів (нирок, сечоводів, сечового міхура або уретри)
• камені в сечовому міхурі або нирках можуть спричинити повторні ІСШ⁽⁹⁾
• ниркові порушення можуть бути спричинені рефлюксом і високим тиском у сечовому міхурі

Інші первинні ускладнення включають:

• нетримання сечі
• рак сечового міхура⁽¹⁰⁾

Вторинні ускладнення включають:

• подразнення та лущення шкіри через вологість внаслідок ускладнень сечового міхура
• підвищена спастичність
• автономна дисрефлексія, яка характеризується раптовим підвищенням артеріального тиску у відповідь на подразнення нижче рівня травми. Зазвичай виникає у людей з травмою на рівні Т6 і вище

Ресурси(edit|edit source)

• Perez NE, Godbole NP, Amin K, Syan R, Gater DR Jr. Neurogenic Bladder Physiology, Pathogenesis, and Management after Spinal Cord Injury. J Pers Med. 2022 Jun 14;12(6):968.
• Chen YC, Ou YC, Hu JC, Yang MH, Lin WY, Huang SW, Lin WY, Lin CC, Lin VC, Chuang YC, Kuo HC; Taiwan Continence Society Spinal Cord Injury Study Group. Bladder Management Strategies for Urological Complications in Patients with Chronic Spinal Cord Injury. J Clin Med. 2022 Nov 20;11(22):6850.
• UHN Toronto Rehabilitation Institute. Spinal Cord Essentials. Handouts.
• University of Michigan Health. Decision Aid: Bladder Management After Spinal Cord Injury (SCI).
• Spinal Cord Injury Research Evidence (SCIRE). Bladder management following spinal cord injury.
• Vancouver Coastal Health. Bladder management after a spinal cord injury infographic.
• Consortium for Spinal Cord Medicine and Paralyzed Veterans of America. Bladder management following spinal cord injury: what you should know. A guide for people with spinal cord injury.
• SCIRE Community. Bladder changes after spinal cord injury.
• SCIRE Community. Urinary catheters.
• SCIRE Community. Urinary tract infections.

Посилання(edit|edit source)